	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2 (08). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdapath an.

Pathologiebefund auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Draft

Version:	08
Datum:	2012
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
0.60	2012	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
	Vivantes Netzwerk für Gesundheit	Berlin
	Prof.Dr. Gunter Haroske	Dresden

HL7 Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation

Inhaltsverzeichnis

1 Dokumentenhistorie
2 Editor
3 Autoren
4 Mit Beiträgen von
5 Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise
- 5.1 Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche
- 5.2 Disclaimer
6 Einleitung
7 Dynamisches Modell
- 7.1 Übersicht
8 Statisches Modell
9 Vokabeldomänen
10 Anhang A: Diverses
11 Anhang B: Verzeichnisse
12 Anhang C: unverarbeitetes Material
- 12.1 Attribute-Werte-Paare

Dokumentenhistorie

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
06	13.04.12	FO et.al.	Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
05	23.02.10	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
04	16.11.09	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
03	15.09.09	FO	Überarbeitung	n.a.
02	08.07.09	FO	Überarbeitung	n.a.
01	23.06.09	IR	Dokument erstellt	n.a.

Editor

Dr. Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn

Autoren

Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (FO)
Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (IR)
Prof.Dr. Gunter Haroske, Dresden (GH)

Mit Beiträgen von

Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)

Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter http://www.hl7.de/ und http://www.hl7.org/.

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder HL7 Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Einleitung

Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.

Orientiert wird dabei auf eine möglichst vollständige Berücksichtigung des "Leitfadens Pathologie/Neuropathologie (ehem. TM-30)" des Sektorkomitees Pathologie für die Anwendung der DIN EN ISO/IEC 17020 in der Pathologie/Neuropathologie.

Weiterhin wird angestrebt, die durch den Bundesverband Deutscher Pathologen und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie veröffentlichten "Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen und Prostatakarzinomen" in HL7 CDA R2 kompatible Templates zur Integration als Checklisten in Pathologie-Management-Systeme umzusetzen.

Auf dieser Basis der soll der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in ORBIS umgesetzt werden.

Grundlage

Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.

VHitG Arztbrief, v1.5, [CDAr2Arztbrief]
Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09
Datentypleitfaden

Bei IHE Anatomic Pathology sind zwei Trial Implementation seit 31.3.11 im Netz: "Anatomic Pathology reporting to Public Health (ARPH)" und "Anatomic Pathology Structured Reports (APSR)"(http://www.ihe.net/), das letztere auch mit einem Appendix für das Value Set.

Hierbei handelt es sich jedoch um HL7 v2.5 ORU Nachrichten, so dass die Inhalte nicht direkt weiter genutzt werden können!

Ist das noch korrekt? G.H.

Disclaimer

Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.

Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.

Dynamisches Modell

Übersicht

Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:

Abbildung 1: dynamisches Modell

Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer.

Statisches Modell

Übersicht

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)

Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

Gesamtstruktur

Anm.: Die folgende Abbildung muss noch an die im weiteren ausgeführten Gliederungen angepasst werden.

Abbildung 4: Gesamtstruktur

Dokumenttypen

Diese Tabelle sollte noch einmal diskutiert werden, da die Struktur nicht logisch erscheint (siehe Diskussion), Sektionsbefunde werden im Allgemeinen stark abweichend von histologischen Befunden aufgebaut und sollten deshalb nicht prioritär behandelt werden.

Die Grundstruktur eines Befundes ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.

Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS.

Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollten als Entry vorgesehen werden.

Dokumenttyp Abschnitt	Erstbericht	Zweit-/ Nachbericht	Konsiliarbericht	Obduktion/ Sektion	LOINC	CDA-Level
Anrede	0..1	0..1	0..1	0..1		2
Vorbefunde	0..1	0..1	0..1	0..1
Klinische Informationen	0..1	0..1	0..1	0..1
Fragestellung	0..1	0..1	0..1	0..1		2
Grundleiden/Todesursache (klinisch)				1..1
Grundleiden/Todesursache (autoptisch)				1..1
Äußere Leichenschau				1..1
Innere Leichenschau				1..1
Material	1..1		1..1
Materialaufbereitung	0..1		0..1
Makroskopische Beschreibung	1..1	0..1	1..1		22634-0
Intraoperativer Schnellschnitt	0..1
Mikroskopische Beschreibung	1..1	1..1	1..1	1..1	22635-7
Immunhistologie	0..1	0..1	0..1	0..1
Molekularpathologie	0..1	0..1	0..1	0..1
Elektronenmikroskopie	0..1	0..1	0..1	0..1
Präparatradiographie	0..1	0..1	0..1
Unterbeauftragung	0..1	0..1	0..1	0..1
Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen	0..1	0..1	0..1	0..1
Diagnose	1..*	1..*	1..*		22637-3	3
ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar	0..1	0..1	0..1	0..1	33746-9	2
Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel	0..1	0..1	0..1	0..1
Weitergabemodus	0..1	0..1	0..1	0..1		2
Gruß	0..1	0..1	0..1	0..1		2
Anlagen	0..1	0..1	0..1	0..1		2
immunhistologische Tabelle	0..1	0..1	0..1	0..1		2
molekularpathologische Tabelle	0..1	0..1	0..1	0..1		2
Checklisten	0..1
weitere Attribut-Wert-Paare	0..1	0..1	0..1	0..1		3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

CDA-Header

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
	<	ClinicalDocument		1..1	M	Dokument

Dokumenten-ID

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	id	II	1..1		Dokumenten-ID

Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

Typisierung des Dokuments

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	code	CE CWE	1..1		Typ des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.

Code	Dokumenten-Typ	Deutsche Bezeichnung	Berufsgruppe	Umgebung
11529-5	Surgical pathology report	Pathologischer Bericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11529-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

Titel

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	title	ST	1..1		Title des Dokuments

<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>

Erstellungsdatum

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	effectiveTime	TS	1..1		Erstellungsdatum

Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

Teilnehmende Parteien

Innerhalb eines CDA Dokumentes müssen verschiedene teilnehmende Parteien aufgeführt werden.

Patient

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
	<	recordTarget		1..1		Patient

In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.

Patientenrolle Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.

Ein Beispiel muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>

Patient Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.

In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Autor

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
	<	author		1..1		Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	time	TS	1..1	M	Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	author		1..1	M	Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
	@	name	PN	1..1	M	In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
	<	custodian		1..1		erwaltende Organisation

Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XMLElementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

Abschnitte <section>
Paragrafen <paragraph>
Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
Überschriften <caption>
Tabellen <table>
Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

Zeilenumbrüche <br>
Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
Hoch- und Tiefstellung von Text
Fußnoten
Symbole
Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Abbildung 5: Level-3-Modell

Abschnitte ("Sections")

Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

Anrede

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Vorbefunde

werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

Klinische Information / Fragestellung

Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.

IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:

<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
 <code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
 <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
 <component>
   <section>
     <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/> 
     <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
     <text>Breast mass - left breast</text>
   </section>
 </component>
 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
     <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title> History of present illness </title>
     <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: 
           same.left UOQ breast mass.</text>
   </section>
 </component></section>

Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen. Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden

Grundleiden/Todesursache (klin.)

ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	Zeitdauer zwischen Krankheit und Tod	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	0..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Äußere Leichenschau

tbd

Innere leichenschau

tbd

Material

spielt zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes. Die verschiednen Funktionen und Ausprägungen finden sich in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1. Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group fo specimens)

Materialaufbereitung

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6), die die verwendeten (Routine- und) Spezialmethoden an der repräsentativen gewebsprobe oder ihren repräsentativen Teilen beschreiben. Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung übernommen werden.

Makroskopische Beschreibung

Intraoperativer Schnellschnitt

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.

Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?" Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??

Mikroskopische Beschreibung

Immunhistologie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.

Präparatradiographie

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.

Unterbeauftragung

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

-welches Material
-welche Untersuchung
-an wen gesandt

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

Diagnosen

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)

Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!

ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel

In der Regel für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig. Sog. Tumorformel nach Diagnoseleitfaden verschlüsseln.

Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen

Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.

Weitergabemodus

tbd

Gruß

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Anlagen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung	Datentyp	OID
Antikörper (Kurzbezeichnung)	Code oder String??	2.16.840.1.113883.6.1
Klon	String	1.2.276.0.76.5.????
Hersteller	Code oder String??	1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse	Code	????
Protokoll-ID	String	1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität	Code	1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster	Code	1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster	Code	1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen	Coded Ordinal oder INT	??
Gewebetyp	Code	1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis	Code	1.2.276.0.76.5.????
Fixierung	Code	1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm	String	1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ	Code	1.2.276.0.76.7.2 ????
Score-Ergebnis	Code	1.2.276.0.76.5.????

Tabelle 4: Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Beispiel

Antikörper	Klon	Hersteller	AK-Klasse.	Protokoll-ID	Reaktionsstärke	Färbe muster	Verteilungs muster	%pos. Zellen	Gewebetyp	Färbe ergebnis	Fixierung	Bildanalyse	Score-Typ	Score-Ergebnis
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	stark	nukleär	diffus	9	Tumor	positiv	FFPE	ImmunoRatio
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE
CK5/6	D5/16B4	DAKO	1	uvw	mittel	membranst. komplett	basal		Tumor	positiv	FFPE
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	87	Tumor	positiv	FFPE	ImmunoRatio	Remmele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	95	ext. Positiv on-slide-kontrolle	positiv	FFPE	ImmunoRatio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	mittel	nukleär	fokal	30	int. Positiv kontrolle	positiv	FFPE	ImmunoRatio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	mittel	nukleär	diffus	38	Tumor	positiv	FFPE	ImmunoRatio	Remmele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE

Abbildung in CDA

Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.

 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Färbung</th>
        <th>Reaktion</th>
        <th>Prozent</th>
        <th>Verteilung</th>
        <th>Fixierung</th>
        <th>Gewebe</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
        <td><content ID="d4"> </content></td>
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Fixierung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Gewebe" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived). Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme	Resektat
Kalk histologisch	Ja
Kalk (mm)	0,2

Oder in XML:

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Beispiele für Befunde

Beispiel 1

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift

Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift

PathoBerichtText

1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).

Unterschrift

Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht

PathoBerichtText

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3

Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

 <StructuredBody>
  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
          Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
      </text>
    </section>
  </component>

  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title>Beurteilung</title>
      <text>
 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
 (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
 <br>
 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
 geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
 und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
 immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
 Tumorzellen. <br>
 Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
 Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
 das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
 (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
 nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
 sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
 mindestens die Abtragungsebene.<br>
 <br>
 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
 herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
 mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
 Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
 Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
 Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
 Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
 und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
 nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
 sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
 <br>
 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
 <br>
 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
 <br>
 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
 <br>
 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
      </text>
    </section>
  </component>

  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
 Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
 rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
 Schädigung zerstört.
      </text>
    </section>
  </component>
</StructuredBody>

Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Vokabeldomäne/ Codiersystem	OID	Kurzbezeichnung	Diagnosen	Lokalisationen
ICD10GM
ICD-10 GM Version 2012	1.2.276.0.76.5.???	icd10gm2012	x
ICD-10 GM Version 2011	1.2.276.0.76.5.???	icd10gm2011	x
ICD-10 GM Version 2010	1.2.276.0.76.5.384	icd10gm2010	x
ICD-10 GM Version 2009	1.2.276.0.76.5.356	icd10gm2009	x
ICD-10 GM Version 2008	1.2.276.0.76.5.330	icd10gm2008	x
ICD-10 GM Version 2007	1.2.276.0.76.5.318	icd10gm2007	x
ICD-10 GM Version 2006	1.2.276.0.76.5.311	icd10gm2006	x
ICD-O
ICD-O-3		icd-o-3
ICD-O-DA-1978
ICD-O-DA-2002
TNM
TNM: C-Faktor	1.2.276.0.76.5.341	c-faktor-tumor
TNM-Qualifier	1.2.276.0.76.5.340	tnm-qualifier
TNM: Metastasen	1.2.276.0.76.5.339	metastasen
TNM: Nodus	1.2.276.0.76.5.338	nodus-tnm
TNM: Ausdehnung	1.2.276.0.76.5.337	ausdehnung-tnm
TNM: Differenzierung	1.2.276.0.76.5.336	diff-grading-tumor
TNM: Dignität	1.2.276.0.76.5.335	dignitaet-tumor
TNM: Tumordiagnosen	1.2.276.0.76.5.334	tumordiagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2012	1.2.276.0.76.5.???	alphaid2012	x
Alpha-ID 2011	1.2.276.0.76.5.???	alphaid2011	x
Alpha-ID 2010	1.2.276.0.76.5.383	alphaid2010	x
Alpha-ID 2009	1.2.276.0.76.5.355	alphaid2009	x
Alpha-ID 2008	1.2.276.0.76.5.329	alphaid2008	x
Alpha-ID 2007	1.2.276.0.76.5.316	alphaid2007	x
Alpha-ID 2006	1.2.276.0.76.5.309	alphaid2006	x
MeSH
MeSH	2.16.840.1.113883.6.177.5	MSHGER	x	x
Kodiersysteme
Snomed CT	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	x	x
ID Macs	1.2.276.0.76.5.305	id_macs	x	x
LOINC	2.16.840.1.113883.6.1	loinc	x
..
	1.2.276.0.76.5.342	Typisierung-diagnose	x	x

Tabelle 5: Codierschemata

Codes für immunhistochemische Färbungen

Antikörper

Code	Antikörper	Bedeutung
40563-9	Aktin(glattmuskulär))	reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8	Amyloid A	reagiert mit Amyloid vom Typ AA
????	CD45	reagiert mit LCA
	u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)

Antikörperklone

	Klon	Bedeutung
	1A4	monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
	mc1	monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
	2B11	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
	PD7/26	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
	u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperhersteller

OID	Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987	DAKO
2.16.840.1.113995	Roche
????	Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868	Ventana
1.3.6.1.4.1.492	DCS
	u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperklasse

Code	Antikörperklasse	Bedeutung
1	Klasse I	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie, die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.
2	Klasse II	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.
3	CE	AK mit CE-Kennzeichnung. Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)

Protokoll der Färbung

	Protokoll-ID
	xyz
	abc
	u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbeintensität

Code	Färbeintensität	Bedeutung
0	keine	keine Reaktion
1	schwach	schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2	mittel	mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3	stark	starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbemuster

Code	Färbemuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Reaktion
1	nukleär	Kerne gefärbt
2	zytoplasmatisch	Zytoplasma gefärbt
3	membranständig_komplett	Zellmembran vollständig gefärbt
4	membranständig_partiell	Zellmembran teilweise gefärbt
5	Kombination aus 1-3 oder 4	mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code	Verteilungsmuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Objekte gefärbt
1	diffus	homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2	fokal	Objekte nur herdförmig gefärbt
3	basal	Basalzellschicht gefärbt
4	luminal	lumenseitige Zellschicht gefärbt
5	mosaik	Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Anteil gefärbter Objekte

	Anteil positiver Objekte	Bedeutung
		Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Gewebetyp

Code	Gewebetyp	Bedeutung
1	Normalgewebe	nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2	Tumorgewebe	Tumorgewebe (Läsion)
3	Zellinie	Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4	Positive Gewebskontrolle (extern)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5	Positive Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6	Negative Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7	Negative Färbekontrolle	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8	Externe Gewebskontrolle (separat)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9	Externe Gewebskontrolle (on-slide)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbeergebnis

Code	Färbeergebnis	Bedeutung
0	negativ	keine diagnostische Färbung
1	fraglich positiv	unsichere diagnostische Färbung
2	positiv	diagnostische Färbung
9	nicht auswertbar	diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Fixierung und Einbettung

Code	Fixierung	Bedeutung
0	unfixiert	frisches oder gefrorenes Gewebe
1	FFPE	formalifixiert, paraffineingebettet
2	andere	andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Bildanalyseprogramm

Programmname	Hersteller	Verwendungszweck
ImmunoRation	http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio	Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane	http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane	Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III	DAKO	Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS	Ventana/Roche	Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
	u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Score-Typ

Code	Name	Bedeutung
1	Remmele-Stegner	Hormonrezeptorexpression
2	Allred	Hormonrezeptorexpression
3	Her-2-neu-Brust	Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4	Her-2-neu-Magen	Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
	u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)

Score-Ergebnis

Score-Code	Ergebnis	Bedeutung
1	0	endokrin nicht responsiv
1	1	endokrin fraglich responsiv
1	2-12	endokrin responsiv
3	0 und 1+	keine Überexpression
3	2+	fragliche Überexpression
3	3+	Überexpression
	u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?

spezielle Codes für Attribut-Wert-Paare

Codename	Datentyp	Einheiten
Abtragungsebene klinisch markiert	BL
Amputation	BL
Aneurysma	BL
Aneurysma dissecans	BL
Aneurysma spurium	BL
Angiodysplasie	BL
Aplasie	BL
Appendix Torsion	BL
Artherie Trombus	BL
Arteriosclerose	BL
Arteriovenöse Malformation	BL
Asbest	BL
Asbest Exposition klinisch	BL
Asbestose klinisch	BL
Atypische epitheliale Proliferation ductal	BL
Bezoar	BL
Kalk, histologisch	BL
Kalk	PQ	mm

Tabelle 12: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Entnahme

Code	Codename	Bedeutung
	Abort
	Abradat
	Abradat klinisch post Abortum
	Abradat klinisch post Partum
	Abstrich
	Amputation
	Amputation quartaer
	Amputation sekundaer
	Amputation tertiaer
	Aquadissektion
	...

Tabelle 13: Entnahme (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Beurteilbarkeit

Code	Codename	Bedeutung
	gut
	ausreichend
	eingeschraenkt
	unzureichend

Tabelle 14: Beurteilbarkeit (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Abort

Code	Codename	Bedeutung
	unklar
	Uterin
	Extrauterin

Tabelle 15: Abort (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Adenose

Code	Codename	Bedeutung
	sklerosierend
	sklerosierend nodular
	Blunt duct
	microglandular

Tabelle 16: Adenose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Anastomose

Code	Codename	Bedeutung
	regelhaft
	Ulcus
	turmorrezidiv
	Entzündung unklassifiziert
	Insuffizienz klinisch
	Insuffizient möglich

Tabelle 17: Anastomose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Atrophie

Code	Codename	Bedeutung
	gering
	mittelgradig
	schwergradig
	gering fokal
	mittelgradig fokal
	schwergradig fokal
	gering partiell
	mittelgradig partiell
	schwergradig partiell
	gering diffus
	mittelgradig diffus
	schwergradig diffus
	nein
	gering überwieged
	mittelgradig überwiegend
	schwergradig überwiegend

Tabelle 18: Atrophie (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Sollen die Tabellen so aufbereitet werden, wie vorhergehend dargestellt?
Oder sollen wir einen generischen Mechanismus verwenden, so wie in der folgenden Auflistung.

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Interpretation

Code	Codename	Bedeutung
	negativ
	positiv

Tabelle 19: Interpretation (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

boolesche Attribute

Die folgende Tabelle listet die Attribute, die als boolesche Werte ausgedrückt werden können. Die Markierungen geben an, welche Werte im jeweiligen Attribut benötigt werden:

Attribut	ja	nein	möglich	unklar	unbekannt	Verdacht	nicht untersucht	nicht beurteilbar	fraglich
Abtragungsebene Klinik markiert	x	x
Aneurysma dissecans	x
Aneurysma spurium	x		x
Angiodysplasie	x	x	x
Aplasie			x
Appendix Torsion			x
Arterie Thrombus	x
Asbest	x	x
Asbest Exposition klinisch	x				x
Asbestose klinisch	x	x			x
Atypische epitheliale Proliferation ductal	x	x
Atypische epitheliale Proliferation in Papillom	x	x
Atypische vaskulaere Laesion		x	x
Ausbreitung im Nierenbecken	x	x					x	x
Ausbreitung in Nebenniere	x	x					x
Ausbreitung perihilaer	x	x
Ausbreitung perirenal	x	x
Ausbreitung Rete	x	x			x
Ausbreitung Tunica albuginea	x	x			x
Bandscheibe Degeneration	x	x
Bandscheibe Ruptur	x		x
Barrett-Mucosa klinisch	x	x			x	x
Barrett-Mukosa	x	x	x				x
Basis Klinik markiert	x	x
Bezoar	x
Bezoar klinisch	x
Biopsat kontralateral falsch negativ	x
Bypass klinisch	x	x			x
Calcinose	x
Chorangiom	x
Chorangiose	x	x	x
Colitis ulcerosa DALM	x	x
Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten	x	x
DCIS extensiv (4:1)	x	x
Decidua	x	x
Divertikel			x
Divertikel klinisch	x
Döderleinflora	x	x
Druesenkoerperzysten	x
Ductus deferens vollstaendig circulaer	x
Duodenalwandzyste	x
Dysplasie	x		x
Dystopie	x	x			x
Eisenkoerper	x	x
Endangiopathia obliterans	x		x
Endozervikale Zellen	x	x
Eosinophilie	x	x
Epithelproliferation	x
Familiaeres Risiko	x	x			x
Fetofetale Transfusion			x
Fettgewebe Hyperplasie nodulaer	x
Fibroadenom	x		x
Fibroadenomatoide Mastopathie	x					x
Fissur			x	x
Fistel	x
Flache epitheliale Atypie	x
Fraktur Nekrose			x
Fremdkoerper	x	x		x
Fremdkoerper Silikon		x	x
Funiculocele
Funiculocele			x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie			x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie		x
GERD			x
Gewebe enthalten		x
Graviditaet klinisch	x				x
Gynaekomastie	x		x
Haematom retroplazentar	x	x		x
Haemorrhoide			x
Hamartom			x
Haut Tumorinfiltration	x	x
Haut ulceriert	x	x
Hautnarbe	x
Hautnarbe Keloid	x
Helicobacter	x	x					x
Hormone	x	x			x
Hydatide			x
Hydrocele	x		x
Hydrosalpinx	x	x		x
Hyperplasie C-Zelle	x	x		x
Hyperplasie ductal Atypie (ADH)	x
Hyperplasie ductal einfach	x	x
Hyperplasie endocrin	x
Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal	x
Indikation					x
Infarkt	x	x
Insuffizienz	x		x
Intraduktaler Anteil	x
Kalk Assoziation				x
Kalk benigne Laesion	x
Kalk benigne und maligne Laesion	x
Kalk histologisch	x	x
Kalk histologisch ADH	x	x
Kalk histologisch CIS	x
Kalk histologisch DCIS	x	x
Kalk histologisch FEA	x
Kalk histologisch LCIS	x
Kalk maligne Laesion	x			x
Kalk Oxalat	x
Kalk radiologisch	x	x		x	x				x
Kalk radiologisch Groesse					x
Kalk unklare Laesion	x
Keratose aktinisch			x
Klin Fazialisresektion		x
Klin Malignitätsverdacht	x	x
Klin Resektion extrakapsulaer	x
Klin Resektion vollstaendig	x	x
Klin Sialoadenektomie partiell	x
Klin Sialoadenektomie total	x
Klin Tumor Durchmesser					x
Klin Tumor intakt	x	x
Klinik Abtragungsebene markiert	x	x
Klinik Levator markiert	x	x
Klinik Lipom Hernie	x
Klinik Otosklerose	x
Klinik Polyp	x
Klinik R-Klassification	x	x
Klinik Zyklustermin angegeben	x	x
Klinisch Amnioninfektionssyndrom	x					x
Klinisch Anastomose	x
Klinisch Angiodysplasie	x		x		x
Klinisch Aplasie	x
Klinisch Blutung postpartal	x
Klinisch Bowenoide Papulose					x
Klinisch Calciphylaxie	x				x
Klinisch Clipping	x				x
Klinisch Conn-Syndrom	x
Klinisch CTG pathologisch	x				x
Klinisch Descensus	x
Klinisch Diabetes	x				x
Klinisch Diabetes mellitus	x				x
Klinisch Divertikel Meckel	x
Klinisch Ductus omphaloentericus	x
Klinisch Dysgenesie	x
Klinisch Dysplasie	x
Klinisch Ehlers-Danlos						x
Klinisch Ektopie Verdacht	x	x
Klinisch endokrin aktiv	x	x			x
Klinisch EPH-Gestose	x		x
Klinisch Eradikation	x	x			x
Klinisch Erosion	x				x
Klinisch fetofetale Transfusion					x
Klinisch Fraktur	x				x
Klinisch Fruchtwasser gruen	x	x			x
Klinisch Gastrostoma	x
Klinisch Gonadendysgenesie	x	x			x
Klinisch Gonadendysgenesie XY	x
Klinisch Haematom retroplazentar	x	x	x		x
Klinisch Haemorrhoide	x		x
Klinisch HELLP-Syndrom	x		x			x
Klinisch Hydatide	x
Klinisch Hyperaldosteronismus	x
Klinisch Hypertonus renal	x
Klinisch Ileus	x				x
Klinisch Inkarzeration	x					x
Klinisch Insuffizienz	x		x		x	x
Klinisch intracraniell	x	x
Klinisch Kalter Knoten	x				x
Klinisch Karpaltunnelsyndrom	x
Klinisch Loesung vorzeitig	x				x	x
Klinisch Meniscusruptur	x				x
Klinisch Nabelschnurknoten	x
Klinisch Nabelschnurumschlingung	x				x
Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung	x
Klinisch Operationswunde	x
Klinisch Paraphimose	x				x
Klinisch Perforation	x					x
Klinisch Phimose	x	x			x
Klinisch Phimose absolut	x				x
Klinisch Phimose relativ	x				x
Klinisch Plazenta accreta	x	x			x	x
Klinisch Plazenta increta	x
Klinisch Polgefaess	x
Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie	x				x	x
Klinisch Prolaps	x	x			x
Klinisch Prolaps Recidiv	x
Klinisch Pseudarthrose						x
Klinisch Radioderm	x
Klinisch Reflux	x
Klinisch Reinke Oedem	x					x
Klinisch Revaskularisation	x
Klinisch Ruptur	x
Klinisch Ruptur Trauma	x
Klinisch Sigma elongatum	x
Klinisch solitaere Nabelschnurarterie	x
Klinisch Sterilisation	x
Klinisch Transsexualitaet	x
Klinisch Trauma	x	x			x
Klinisch Trauma Ruptur	x
Klinisch Trauma Verbrennung	x
Klinisch Ulcus	x	x	x		x
Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen	x
Klinisch Varicocele	x				x
Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz	x					x
Klinisch vorzeitiger Blasensprung	x					x
Klinisch Zyste	x	x			x	x
Knorpel	x
Koilozyten	x	x
Kokkenflora	x	x
Kollagen mikronodulaer	x
Kollagene Sphaerulose	x
Komplexe sklerosierende Laesion	x		x
Konkremente	x	x
Korrelat zur Klinik	x	x		x
Korrelation mit Klinik	x			x
Korrelation mit Radiologie	x			x
Korrelation mit Stanzbiopsie	x	x		x
Kreislaufstoerung Infarkt			x
Kreislaustoerung Infarzierung			x
Lipidinsel	x
Lithiasis	x	x			x
Lithiasis klinisch	x				x
Loesung vorzeitig	x		x
Lokalisation					x
Lymphknoten	x
Lymphknoten intramammaer	x
Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht	x	x			x
Mekoniumphagozytose	x	x
Meniscus Degeneration	x		x
Meniscusruptur	x		x
Meniscusruptur Recidiv	x
Mesangiosclerose	x
Mesangiosclerose nodulaer	x
Mesonephrogen Rest	x
Mucocele	x	x	x
MucosaprolapsSyndrom moeglich	x
Muskulatur basal	x	x
Mutation k-ras	x	x
Nabelschnurknoten	x
Pigmentierung	x
Pilze	x	x
Plazenta accreta	x	x	x
Plazenta bilobata	x
Plazenta increta			x
Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend			x
Pneumatisationskammer	x
Pneumatosis coli			x
Polyp fibroepithelial	x
Portale Hypertensive Gastropathie		x	x
Pseudomyxoma peritonei	x	x
Pseudozyste	x
Radiaere Narbe	x	x
Radioderm			x
Radiographie liegt vor	x	x
Referenzbegutachtung	x
Referenzbegutachtung Konkordanz	x	x
Residua post abortum	x	x	x
Residua post partum	x		x
Rokitansky-Aschoff-Sinus	x	x
Schleimhaut passt zum Zyklustermin	x	x		x
Schrumpfniere vaskulaer			x
Sehne Degeneration	x		x
Sehne Ruptur	x		x
Sehne Ruptur klinisch	x
Sertoli cell only Syndrom	x
Sertolizellknoetchen	x
Siderose	x
Solitaere Nabelschnurarterie		x
Trauma			x
Trauma klinisch	x		x
Trauma Ruptur			x
Ulcus	x	x
Ulcus Erosion		x
Ulcus Erosion inkomplett	x	x
Ulcus Erosion komplett	x	x
Vollstaendig circulaer	x	x		x
Zyste			x

Tabelle 20: Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Die Informationen können dann gemäß der nachfolgenden Tabelle übermittelt werden:

Wert	Datentyp	Darstellung
ja	BL	value="true"
nein	BL	value="false"
unbekannt	BL	nullFlavor="NI"
möglich	CD	code=
unklar	CD	code=
Verdacht	CD	code=
nicht untersucht	CD	code=
nicht beurteilbar	CD	code=
fraglich	CD	code=

Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code	Codename	Bedeutung
2257	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision with wire-guided localization
2256	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision without wire-guided localization
662	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Total mastectomy (including nipple and skin)
666	Breast-Specimen-Target site	Lower inner quadrant
663	Breast-Specimen-Target site	Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code	Codename	Bedeutung
EX	expired	verfallen
QS	quantity not sufficient	Menge nicht ausreichend
RB	broken container	Einsendegefäß zerbrochen
RE	missing collection date	fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R	missing patient ID	fehlender Patientencode
RE	missing patient name	fehlender Patientenname
		etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code	LOINC Code Name
22637-3	Path report.final diagnosis
33746-9	Pathologic findings
22636-5	Path report.relevant Hx
22633-2	Path report.site of origin
22634-0	Path report.gross description
22635-7	Path report.microscopic observation
22638-1	Path report.comments
22639-9	Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Cancer Check Lists

OID	Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1	Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1	Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2	Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3	Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x	etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)

Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
DCIS_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419	Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
DCIS_GRAD	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444	Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446	Breast-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
DCIS_MARG_INVOLV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	BL
DCIS_NECROSIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429	Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
INV_ER	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32

Tabelle 28: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	743	low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	744	intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	745	high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2308	Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2309	Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2557	DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2558	DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2559	DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2560	DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2561	DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2562	DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2168	Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2169	Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2170	Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	1602	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2269	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2270	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	740	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2267	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2268	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	741	Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	742	Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	1925	Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x	yy	etc.

Tabelle 29: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Anhang A: Diverses

Offene Punkte

Codesysteme vervollständigen
fehlende Abschnitte:
- n.n.
Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
..

Beispieldokument

CDA-Header

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
     xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
     xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
     xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title>
  <effectiveTime value="20100224"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
      <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber>12</houseNumber>
        <postalCode>30156</postalCode>
        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <patient>
        <name>
          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
        <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
        <birthplace>
          <place>
            <addr>
              <city>Sassnitz</city>
            </addr>
          </place>
        </birthplace>      </patient>
      <providerOrganization>
        <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>

  <author>
    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>

  <custodian>
    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom nullFlavor="UNK"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>

  <informationRecipient typeCode="PRCP">
    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient classCode="PUB">
      <id extension="21233445" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <receivedOrganization>
        <name>Institut für Onkologie des Krankenhauses XYZ</name>
        <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
        <addr>
          <streetName>Postbox 11 52</streetName>
          <postalCode>24099</postalCode>
          <city>Kiel</city>
        </addr>
      </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
  </informationRecipient>

  <legalAuthenticator>
    <!--- legalAuthenticator -->
    <time value="20060721"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>

  <component>
    <structuredBody>
       ... (s.u.)
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

CDA-Body

  <component>
    <structuredBody>
        <component> <!-- Anrede -->
        <section>
          <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <text>
             <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
             <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                        des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
              </paragraph>
          </text>
        </section>
      </component>

      <component> <!-- Fragestellung -->
        <section>
          <code code="X-RFR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <title>Fragestellung</title>
          <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
        </section>
      </component>

      <component>
        <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
        <section>
          <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                codeSystemName="LOINC"/>
          <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
          <text>
             <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
             </paragraph>
          </text>
          <entry>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
                    codeSystemName="LOINC" displayName="Entlassdiagnosen"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <effectiveTime>
                <low value="20050829"/>
              </effectiveTime>
              <value xsi:type="CD" code="O????" 
                                   codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????"
                                   codeSystemName="ICD10gm2010"
                                   displayName="?????">
                <originalText>
                  <reference value="\#diag-1"/>
                </originalText>
                <qualifier>
                  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
                                 displayName="Diagnosesicherheit"/>
                  <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
                                  displayName="Gesichert"/>
                </qualifier>
              </value>
            </observation>
          </entry>
        </section>
      </component>

      <component>
        <section>
          <!--
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.xxx"/>
          -->
          <code code="??????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4.xxxx
                codeSystemName="xxxx"/>
          <title>xxxx</title>
          <text>xxxxxx</text>
        </section>
      </component>

      <component>
        <!-- Empfehlung -->
        <section>
          <code code="????????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                codeSystemName="LOINC"/>
          <title>Weitergabe</title>
          <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
        </section>
      </component>

      <component> <!-- Schlusstext -->
        <section>
          <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
        </section>
      </component>


    </structuredBody>
  </component>

Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id:	Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl:	Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis:	Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004:	ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien:	Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen:	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief:	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen) http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf
Wiley:	TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

#	Datum	Art	Bedingung (bezogen auf #)	im Krankenhaus	im Labor	HL7 V3 (CDA später)
1	Auftragserfassung	Beginn		x		Order
2	Auftragserfassung	Ende	1 < 2	x
3	Auftragsfreigabe	TS	2 < 3	x
4	Auftragsübermittlung	TS	3 < 4	x
5	Probenentnahme	von/bis		x		Specimen Specimen Collection Process
6	Probenversand (Ausgang)	TS	5 < 6	x
7	Auftragseingang	TS	4 < 7		x	Acknowledgement
8	Auftragsbestätigung	TS	7 < 8		x	Promise
9	Probeneingang	TS	6 < 9		x	Specimen-> Specimen Process Step
10	Probenuntersuchung	Beginn	9 < 10 7 < 10		x	documentationOf ServiceEvent-> Specimen
11	Probenuntersuchung	Ende	10 < 11		x
12	Befundung	Beginn	10 < 12		x	Specimen-> ObservationEvent author.time
13	Befundung	Ende	12 < 13		x
14	Niederschrift Befund	Beginn	13 < 14		x	dataEnterer.time
15	Niederschrift Befund	Ende	14 < 15		x
16	Freigabe Befund	TS	15 < 16		x	legalAuthenticator .time
17	Übermittlung Befund	TS	16 < 17		x	Wrapper
18	Befundeingang	TS	17 < 18	x		Wrapper
19	Befund gelesen	TS	18 < 19	x		-

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

Anhang B: Verzeichnisse

Abbildungverzeichnis

tbd

Tabellenverzeichnis

tbd

Index

tbd

Anhang C: unverarbeitetes Material

In diesem Abschnitt werden erstmal nur informell die Informationen aufgelistet, die für weitere Detailarbeiten genutzt werden können.

Attribute-Werte-Paare

Die folgende Tabelle muss auf jeden Fall hinsichtlich der Werte noch aufgeräumt werden!

Die Werte werden als Datentyp PQ übermittelt. Wenn es sich um relative Angaben handelt (">"), dann sollte IVL verwendet werden.

Einige Werte sollten besser als Codes dargestellt werden. Diese sind in rot markiert.

Code	Codename	Bedeutung	Einheiten
	Abstand aboral		mm
	Abstand anterior extraperitoneal		mm
	Abstand anterior serosawaerts		mm
	Abstand caudal		mm
	Abstand Circumferenz		mm
	Abstand cranial		mm
	Abstand dorsal		mm
	Abstand Knoten Basis		mm
	Abstand Knoten Basis (weniger als)		mm
	Abstand lateral ()		mm
	Abstand milzwaerts		mm
	Abstand oral		mm
	Abstand papillenwaerts		mm
	Abstand posterior		mm
	Abstand posterior extraperitoneal		mm
	Abstand serosawaerts		mm
	Abstand unbezeichnet		mm
	Abstand ventral		mm
	Anteil intraductal		%
	Anteil muzinoes		%
	Anzahl
	Anzahl mehr als
	Anzahl Praeparate
	Apex links
	Atrophie Antrum
	Atrophie Corpus
	Atrophie Magen
	Basis rechts
	Beurteilbare Markraeume
	Chorionkarzinom		%
	cISH Signale je Zellkern <
	cISH Signale je Zellkern >
	Clark Level
	Dicke		mm
	Dottersacktumor		%
	Durchmesser		mm
	Durchmesser >		mm
	Durchmesser groesser		mm
	Durchmesser kleiner		mm
	Durchmesser 1		mm
	Durchmesser 2		mm
	Durchmesser klinisch		mm
	Durchmesser laengs		mm
	Durchmesser Metastase		mm
	Durchmesser quer		mm
	Embryonales Karzinom		%
	Entzuendung Aktivitaet
	Entzuendung geringgradig
	Entzuendung minimal
	Entzuendung mittelgradig
	Entzündungsgrad
	Eosinophile starke Vergroesserung mehr als
	Fibrose Dicke		mm
	Fibrose geringgradig
	Fibrose mittelgradig
	Fibrose nein
	Fibrose schwergradig
	Fibrose Zirrhose
	Gewicht		g
	Gewicht Praeparat		g
	Gewicht Praeparat weniger als		g
	Gleason 2		%
	Gleason 3		%
	Gleason 4		%
	Gleason 5		%
	Gleason tertiaer
	Herd klinisch
	High grade
	High risk
	Intermediate grade
	Intraduktaler Anteil		%
	Intraepitheliale Neoplasie High Grade
	Intraepitheliale Neoplasie Low Grade
	Kalk		mm
	Kalkfeld histologisch		mm
	Kalkfeld radiologisch		mm
	Lobulaere Intraepitheliale Neoplasie
	Low grade
	Low malignant potential
	Low risk
	Lymphknoten positiv Gruppe 01
	Lymphknoten positiv Gruppe 02
	Lymphknoten positiv Gruppe 03
	Lymphknoten positiv Gruppe 04
	Lymphknoten positiv Gruppe 05
	Lymphknoten positiv Gruppe 08
	Lymphknoten positiv Gruppe links 01
	Lymphknoten positiv Gruppe links 02
	Lymphknoten positiv Gruppe links 03
	Lymphknoten positiv Gruppe links 04
	Lymphknoten positiv Gruppe links 05
	Lymphknoten positiv Gruppe links 06
	Lymphknoten positiv Gruppe links mehrere
	Lymphknoten positiv Gruppe mehrere
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 01
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 02
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 03
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 04
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 05
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts 06
	Lymphknoten positiv Gruppe rechts mehrere
	Malignitaetsgrad nucleaer
	Mastzellen		qmm
	Mikrofibrin Grad
	Nebenschilddruese
	Nebenschilddruese links
	Nebenschilddruese rechts
	NULL
	Objekttraeger
	Portalfelder
	Position (Zifferblatt)
	Position klinisch		cm
	Position Mammotomschema A
	Position Mammotomschema A Kalk
	Position Mammotomschema B
	Position Mammotomschema B Kalk
	Position Mammotomschema C
	Position Mammotomschema C Kalk
	Position Mammotomschema D
	Position Mammotomschema D Kalk
	Position Mammotomschema E Kalk
	Probe
	Proliferationsgrad Schmitt
	PSA		ng/ml
	QM Score gering
	QM Score optimal
	QM Score suboptimal
	Regressionsgrad
	Regressionsgrad (Sinn)
	Resektat multipel Nummer
	RRmin anterior (hautwaerts)		mm
	RRmin anterior (hautwaerts) groesser als		mm
	RRmin anterior (hautwaerts) kleiner als		mm
	RRmin Apex links		mm
	RRmin Apex rechts		mm
	RRmin Basis		mm
	RRmin Basis links		mm
	RRmin Basis rechts		mm
	RRmin groesser als		mm
	RRmin kaudal		mm
	RRmin kaudal groesser als		mm
	RRmin kaudal kleiner als		mm
	RRmin kleiner als		mm
	RRmin kranial		mm
	RRmin kranial groesser als		mm
	RRmin kranial kleiner als		mm
	RRmin lateral		mm
	RRmin lateral groesser als		mm
	RRmin lateral kleiner als		mm
	RRmin Lateral links		mm
	RRmin Lateral rechts		mm
	RRmin mamillaer		mm
	RRmin mamillaer groesser als		mm
	RRmin mamillaer kleiner als		mm
	RRmin medial		mm
	RRmin medial groesser als		mm
	RRmin medial kleiner als		mm
	RRmin peripher		mm
	RRmin peripher groesser als		mm
	RRmin peripher kleiner als		mm
	RRmin posterior (pectoraliswaerts)		mm
	RRmin posterior groesser als		mm
	RRmin posterior kleiner als		mm
	RRmin posterior links		mm
	RRmin posterior rechts		mm
	RRmin Samenblase rechts		mm
	RRmin unbezeichnet		mm
	RRmin unbezeichnet groesser als		mm
	RRmin Ventral		mm
	Ruptur klinisch vor		d
	Schnitte
	Schwangerschaftswoche
	Score Elston Ellis
	Seminom		%
	Seminom spermatozytisch		%
	Spaene positiv		%
	Spermatogonien 50 Tubuli
	Stanzzylinder
	Stanzzylinder positiv
	Stanzzylinder positiv links
	Stanzzylinder positiv Mitte
	Stanzzylinder positiv rechts
	STUMP
	Teratom		%
	Torsion klinisch seit		h
	Tubuli Spermatogenese Spermatiden erhalten		%
	Tubuli Spermatogenese Spermatogonien erhalten		%
	Tubuli Spermatogenese Spermatozoen erhalten		%
	Tubuli Spermatogenese Spermatozyten erhalten		%
	Tubulus Durchmesser		mm
	Tumor
	Tumor Anteil		%
	Tumor Anteil kleiner als		%
	Tumor Invasionstiefe		mm
	Tumor multifokal Herde
	Tumor multifokal Herde mehr als
	Tumordicke		mm
	Tumorgewicht		g
	Tumorvolumen		ml
	Unreifer Anteil		%
	Unreifer Anteil kleiner		%
	Van Nuys Index
	Verfettung		%
	Vitaler Anteil		%
	Vitaler Anteil groesser		%
	Vitaler Anteil kleiner		%
	Volumen klinisch		ml
	Wanddicke		mm
	Wotherspoon
	Zahl
	Zirrhose
	Zuschnitt Lamellen Hauptresektat
	Zuschnitt Lamellen Nachresektat
	Zyklustermin		d

Tabelle 23: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)