Medikationsplan

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Implementierungsleitfaden
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Medikationsplan auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Medikationsplan
Implementierungsleitfaden
vorgelegt von:
.
Übertragung der Vorarbeiten aus Word-Version
Version: 0.9
Datum: 18. März 2011
Status: Entwicklung
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2010-2012: HL7 Deutschland


Attention icon.svg Das vorliegende Dokument wird im Rahmen des Forschungs- und Entwicklungsprojekt "Elektronische Patientenakte gemäß § 291a SGB V" erarbeitet. Die im HL7-Wiki bereitgestellte Version dient auch der Entwicklung einer einheitlichen Vorgehensweise zur Spezifikation von Inhalten einer elektronischen Patientenakte. Zum aktuellen Zeitpunkt haben die hier wiedergegebenen Inhalte keinerlei normativen Charakter. Sie stellen keine Vorgaben für Implementierungen außerhalb des FuE-Projektes dar. Weitere Details und Projektergebnisse werden auf der Projektwebseite bereitgestellt. Kommentare zum Inhalt oder zur Vorgehensweise sind willkommen.

Einleitung

Das Dokument beschreibt die Implementierungsregeln für den Medikationsplan im Rahmen der elektronischen Patientenakte (ePA). Um eine breite Akzeptanz herzustellen, dient der Implementierungsleitfaden des Arztbriefes für das deutsche Gesundheitswesen als Referenz [1].

Informationsmodell

Der Fokus des Implementierungsleitfadens liegt auf der Beschreibung der zum Austausch und Speicherung benötigten Medikationspläne in Form von CDA Dokumenten.

Clinical Document Architecture

Grundlage dieser Spezifikation ist die HL7 Clinical Document Architecture CDA® Release 2.

Es werden Elemente aus den folgenden Spezifikationen verwendet:

  • Smart Open Services for European Patients [2]
  • IHE PCC Medical Documents Specification (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1)
  • HL7 Implementation Guide for CDA Release 2: History and Physical (H&P) Notes (U.S. Realm) DSTU Release 1, 2008-07-16
  • ASTM/HL7 Continuity of Care Document (CCD)
  • HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2: IHE Health Story Consolidation, Release 1 (DSTU December 2011)

Regeln für das Dokument

Das folgende Fragment zeigt die Grobstruktur eines CDA-Medikationsplans. 

<ClinicalDocument 
  xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <!--CDA Header -->
  ...
  <!--CDA Body -->
  <component>
    <structuredBody>
      <component>
        <section>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.8"/>
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19"/>
          <templateId root="1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3"/>
          <code code="10160-0" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
            codeSystemName="LOINC" 
            displayName="HISTORY OF MEDICATION USE"/>
		...
        </section>
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

Regeln für den CDA Header

Grundlagen und allgemeine Regeln für den Header sind im Dokument CDA-Header angegeben.

Darüber hinaus gelten folgende Regeln und Einschränkungen: ...tbd...


Regeln für den CDA-Body, enthaltene Abschnitte (Sections)

Im Kontext des Medikationsplans enthält ein CDA Dokument lediglich eine Sektion mit dem LOINC Code für Medikation und dem Titel „Medikationsplan“.

epSOS medication summary section template (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3)

Parent Templates:

  • CCD 3.9 (2.16.840.1.113883.10.20.1.8)
  • IHE PCC, Volume 2, Revision 5 (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19)

Medication Summary Section 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3

required: Section.code = 10160-0 (LOINC) HISTORY OF MEDICATION USE

required: entry 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.4 (Medication Item)

Beispiel: 

<section>
  <!-- CCD 3.9  Medication section template -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.8"/>
					
  <!-- PCC  Medication section template -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19"/>
					
  <!-- epSOS medication summary section template -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3"/>
					
  <id root="bd8a953a-761d-4136-95fc-5146223ef060"/>
					
  <!—Section type according LOINC -->
  <code code="10160-0" 
    codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
    codeSystemName="LOINC" 
    displayName="HISTORY OF MEDICATION USE"/>
					
  <title>Medikationsplan</title>

  <text> ... </text>
  <entry>
    <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.4'/>
      ...
    </substanceAdministration>
  </entry>
</section>

Regeln für eingebettete strukturierte Datenelemente (Entries)

Medikament und Dosierung (Arztbrief bvitg)

Die Angaben von Medikamenten, die ein Patient eingenommen hat, einnimmt oder einnehmen soll, werden in den in Deutschland verbreiteten Informationssystemen in der Regel als Freitext erfasst. Informationen zu Medikation umfassen • die Beschreibung des Medikaments und seiner Darreichungsform, • Angaben zur Dosierung, • Zeitangaben für die Einnahme und • Verabreichungsanweisungen. Strukturierte Erfassungen der Dosierungen oder codierte Angaben zur Beschreibung des Medikaments sind noch eher die Ausnahme. Praxisinformationssysteme verwenden zur Klassifikation eines Medikaments in der Regel die Pharmazentralnummer (PZN). Für Zeitangaben ist es meist üblich, Tagesschemata anzugeben, wie 1-0-1 für morgens 1x, abends 1x etc. Verabreichungsanweisungen werden, wenn überhaupt, im Klartext erfasst und kommuniziert.

Als eindeutige Nummer, die Arzneimittel hinsichtlich Wirkstoff, Wirkstärke, Darreichungsform, Anbieter und Packungsgröße identifiziert, ist die PZN im deutschen Markt konkurrenzlos.(Quelle: [3])

CDA-ManufacturedProduct.png

Beispiel aus dem Addendum "Medikation" zum bvitg-Artzbrief: 

<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
  <id extension="v44285637" root="1.2.276.0.76.1210.23.27.123"/>
  <text>Atemur mite 50, morgens 2x und abends 1x bei Bedarf inhalieren</text>
  <priorityCode code="PRN" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.7"/>
  <routeCode code="ORINHL" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112"
    codeSystemName="RouteOfAdministration"
    displayName="Inhalation, oral"/>
  <consumable>
    <manufacturedProduct>
      <manufacturedLabeledDrug>
        <code code="7126336" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6"
          codeSystemName="Pharmazentralnummer"
          displayName="ATEMUR mite 50 Dos.Aerosol 120 ED 1 St"/>
      </manufacturedLabeledDrug>
    </manufacturedProduct>
  </consumable>
</substanceAdministration>

Beispiel zur Codierung des Wirkstoffes mit ATC als translation der PZN-Nummer (zusätzlich ist zur Veranschaulichung eine weitere Kodierung als translation angegeben): 

<consumable>
  <manufacturedProduct>
    <manufacturedLabeledDrug>
      <code code="7621113" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6"
        codeSystemName="Pharmazentralnummer"
        displayName="Aspirin(R) 100">
        <translation
          code="B01AC06" codeSystem="1.2.276.0.76.5.320"
          codeSystemName="ATC GM 2007"/>
        <translation
          code="E00228C.F00016D.W00022F.J001155.Z100002.Z200001-ab7621113-54"
          codeSystem="1.2.276.0.76.5.305"
          codeSystemName="IDMACS"/>
      </code>
    </manufacturedLabeledDrug>
  </manufacturedProduct>
</consumable>

Im Addendum "Medikation" zum bvitg-Artzbrief finden sich zahlreiche Beispiele und Erläuterungen zum Umgang mit Dosierungs- und Zeitangaben und Verabreichungsanweisungen.

Im folgenden ein Beispiel (aus der epSOS-Spezifikation) mit verschiedenen entryRelationships. Auf diese Weise können innerhalb eines SubstanceAdministration Entries auch komplexere Sachverhalte dargestellt werden, wie etwa Verabreichungsanweisungen.

(Anmerkung: zur besseren Übersicht sind in diesem Beispiel viele Attributwerte weggelassen worden) 

<substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>
  <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/> 
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.4'/>
  <id root='' extension=''/>
  <code code='' codeSystem='' displayName='' codeSystemName=''/>
  <text>
    <reference value='#med-1'/>
  </text>
  <statusCode code='completed'/>
  <effectiveTime xsi:type='IVL_TS'>
    <low value=''/>
    <high value=''/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator='A' xsi:type='TS|PIVL_TS|EIVL_TS|PIVL_PPD_TS|SXPR_TS'>
    ...
  </effectiveTime>
  <routeCode code='' codeSystem='' displayName='' codeSystemName=''/>
  <doseQuantity value='' unit=''/>
  <approachSiteCode code='' codeSystem='' displayName='' codeSystemName=''/>
  <rateQuantity value='' unit=''/>
  <consumable>
    ...
  </consumable>
  <author>
    <time/>
    <assignedAuthor>
      <id/>
      <assignedPerson>
        <name></name>
      </assignedPerson>
    </assignedAuthor>
  </author>
  <!-- 0..* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode='COMP' >
    <sequenceNumber value=''/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode='RSON'>
    <act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>
      <id root='' extension=''/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- Optional instructions for Pharmacist -->
  <entryRelationship typeCode='SUBJ'>
    ...
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
      <text><reference value=''></text>
    </criterion>
  </precondition>
</substanceAdministation>

Medikament und Dosierung (SubstanceAdministration mit epSOS-Erweiterungen)

IHE PCC Medications Entry content module, 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

2.16.840.1.113883.10.20.1.24 (CCD) 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.4 (epSOS)

Dosierungs- und Zeitangaben und Verabreichungsanweisungen können bei Verwendung dieser Extension genauso abgebildet werden wie im Addendum "Medikation" zum vhitg-Arztbrief angegeben und erläutert.

epSOS definiert extensions für das Medicine Entry Content Module (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.1). Dabei wird verwendet das HL7 V3 R_Medication Universal Common Message Element (CMET), Release 2 aus der HL7 V3 2009 Normative Edition (COCT_RM230100UV).


Dieses CMET wird an Stelle des manufacturedProduct (Role) in der Participation consumable verwendet. Der Vorteil dieser Extension liegt in den umfassenderen Möglichkeiten, ein pharmazeutisches Produkt auf mehreren Ebenen (Packung, Wirkstoff) konsistent zu beschreiben. Darüber hinaus soll so die Konsistenz mit den auf europäischer Ebene entwickelten epSOS-Spezifikationen sichergestellt werden.

Issue.svg Eine Abbildung auf die "herkömmlichen" CDA-Strukturen unter Verzicht auf die hier beschriebene Extension erscheint im Hinblick auf Anwendungsszenarien des Medikationsplans aber auch möglich.

Für diese Elemente dieser extension wird der folgende Namespace verwendet: urn:epsos-org:ep:medication

Zur besseren Lesbarkeit sind hier die namespace-Prefixe weggelassen worden 

<medication classCode="ADMM">
    <administerableMedicine classCode="MMAT" determinerCode="INSTANCE">
        <code code="10312003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
            displayName="Prednisone preparation"/>
        <name>Prednisone</name>
        <formCode code="CAP" displayName="Capsule" codeSystem="2.2.43.34"
            codeSystemName="some system"/>
        <!-- Container information -->
        <asContent classCode="CONT">
            <containerPackagedMedicine classCode="CONT"
                determinerCode="INSTANCE">
                <code code="bottle"/>
                <name>Package name</name>
                <formCode code="capsules"/>
                <lotNumberText>L33423</lotNumberText>
                <capacityQuantity value="30" unit="1"/>
                <capTypeCode code="ChildProof"/>
            </containerPackagedMedicine>
        </asContent>
        <!-- This is the generic equivalent -->
        <asSpecializedKind classCode="GRIC">
            <generalizedMedicineClass classCode="MMAT">
                <code code="432" codeSystem="2.5.4.3" displayName="Generic
                    Equivalent"/>
                <name>Generic Equivalent</name>
            </generalizedMedicineClass>
        </asSpecializedKind>
        <!-- This is the list of active ingredients -->
        <ingredient classCode="ACTI">
            <ingredient classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
                <code code="45634" codeSystem="2.3.4.5" displayName="Active
                    Ingredient 1"/>
                <name>Active Ingredient 1</name>
            </ingredient>
        </ingredient>
        <ingredient classCode="ACTI">
            <ingredient classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
                <code code="45745" codeSystem="2.3.4.5" displayName="Active
                    Ingredient 2"/>
                <name>Active Ingredient 2</name>
            </ingredient>
        </ingredient>
    </administerableMedicine>
</medication>


Packungsinhalt (mit epSOS Extension)

Das folgende Fragment beschreibt die Paketierung der Arznei. Neben dem Packungsnamen selbst wird die Dosierungsform (formCode), in diesem Fall Spritzampullen, und die Chargennummer (lotNumberText) angegeben. Das letzte Element des Fragments beschreibt die Einheiten pro Packung (zwei Einheiten). 

<epsos:containerPackagedMedicine xmlns:epsos="urn:epsos-org:ep:medication"
  classCode="CONT" 
  determinerCode="INSTANCE">
  <epsos:name>Lovenox 2000UI</epsos:name>
  <epsos:formCode code="30003000" 
    codeSystem="1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.3" 
    codeSystemName="epSOSPackage" 
    displayName="Spritzampullen"/>
  <epsos:lotNumberText>24681012</epsos:lotNumberText>
  <epsos:capacityQuantity value="2" unit="1"/>
</epsos:containerPackagedMedicine>

Inhaltsstoffe (mit epSOS Extension)

Die eigentliche Substanz wird durch das gekapselte Element ingredient (vom Typ Substance) beschrieben. Hierzu wird die amtliche Fassung des ATC-Codesystems für Deutschland (OID: 1.2.276.0.76.5.319) verwendet. 

<epsos:ingredient classCode="ACTI" xmlns:epsos="urn:epsos-org:ep:medication">
  <epsos:quantity>
    <epsos:numerator xsi:type="epsos:PQ" value="2000" unit="UI"/>
    <epsos:denominator xsi:type="epsos:PQ" value="1" unit="mL"/>
  </epsos:quantity>
  <epsos:ingredient classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
    <epsos:code 
      code="B01AB05" 
      codeSystem="1.2.276.0.76.5.319" 
      codeSystemName="ATC"
      displayName="Enoxaparin" />
  </epsos:ingredient>
</epsos:ingredient>

Verwendete Templates

Eine Grundvoraussetzung ist es, dass klinische Dokumente valide sein müssen bezüglich der entsprechenden XML-Schemata. Bei einer Spezialisierung klinischer Dokumente für verschiedene fachliche Kontexte wie beispielsweise der Spezialisierung zum Medikationsplan werden die möglichen Strukturen und Inhalte weiter eingeschränkt. Das technische Mittel zur Einschränkung sind sogenannte Templates, welche zusätzliche Validierungsregeln in Form von Schematron-Regeln definieren und innerhalb des CDA-Dokuments über das templateId-Element referenziert werden. In der aktuellen Version des Medikationsplans sollen folgende Templates verwendet werden:

IHE-PCC Medical Document Specification (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1)

CDAr2 Interoperability Level 3 (2.16.840.1.113883.10.20.30)

CCD 3.9 (2.16.840.1.113883.10.20.1.8)

IHE PCC Medications Section (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19)

epSOS Medication Summary Section (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3)

IHE PCC Medications Entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)

CCD Medication Item Entry (2.16.840.1.113883.10.20.1.24)

epSOS Medication Item Entry (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.4)

epSOS Normal Dosing (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1)

Vokabular

Concept Domains

Codesysteme

LOINC (2.16.840.1.113883.6.1)

Confidentiality (2.16.840.1.113883.5.25)

ISCO-08 (1.2.250.1.213.1.1.4.5)

TimingEvent (2.16.840.1.113883.5.139)

epSOS:RoutesofAdministration (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12)

PZN (1.2.276.0.76.4.6)

epSOS:DoseForm (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2)

epSOS:Package (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.3)

ATC (1.2.276.0.76.5.319)

AdministrativeGender (2.16.840.1.113883.5.1)

MaritalStatus (2.16.840.1.113883.5.2)

ParticipationSignature (2.16.840.1.113883.5.89)

Value Sets

Konformanz

Bezug zum Aktionsplan AMTS

Im Rahmen des Projekts wurde ein Stylesheet (XSL) entwickelt, das die Ausgabe konformer CDA-Dokumente "ePA-Medikationsplan" in einem Format ermöglicht, das eng an die vom Aktionsbündnis erarbeiteten Vorschläge angelehnt ist.

Literatur

  • Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007

Referenzen

  1. ↑ Arztbrief, HL7 Clinical Document Architecture Release 2, Implementierungsleitfaden, Version 1.50, Dokumenten-OID: 1.2.276.0.76.3.1.13.7.5, VHitG, 2006.
  2. ↑ epSOS Work Package 3.5 - Semantic Services, Appendix C, D3.5.2, Version: 0.0.7, 2010-5-31
  3. ↑ bvitg-Arztbrief Addendum "Medikation"
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Medikationsplan&oldid=4251“