Aufbau

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Struktureller Aufbau

Verwendeter Standard

In der vorliegenden Spezifikation des Patientenbezogenen Medikationsplans ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Verbindung von funktionaler Beschreibung und CDA Strukturen

Die im vorigen Abschnitt beschriebenen Angaben zur Struktur eines Medikationsplans (funktionale Beschreibung) sind in einem Datensatz zusammengefasst und in ART-DECOR dokumentiert.

Übersicht (Vogelperspektive) zur funktionalen Beschreibung des Patientenbezogenen Medikationsplan, siehe auch ART-DECOR für Details

Datensatzübersicht

Patient 1..1 M 100 Name 1..1 M 1010 Vorname (String) 1..1 M 1011 Nachname (String) 1..1 M 1012 Patienten-ID (Identifier) 1..* R 1020 Geburtsdatum (Datum) 1..1 R 1030 Geschlecht (Kode) 1..1 R 1040 weiblich männlich unbestimmt Klinische Parameter 1..1 R 200 Gewicht (Quantität) 0..1 R 2010 Kreatinin (Quantität) 0..1 R 2020 Allergie (String) 0..1 R 2030 Unverträglichkeit (String) 0..1 R 2040 Schwanger? (Boolean) 0..1 R 2050 Mutter stillend? (Boolean) 0..1 R 2060 Ersteller 1..1 M 300 Name (String) 1..1 M 3010 Adresse 1..1 R 3015 Straße (String) 1..1 R 3020 PLZ (String) 1..1 R 3030 Ort (String) 1..1 R 3040 Telefon (String) 1..1 R 3050 E-Mail (String) 0..1 R 3060 Medikationseintrag 0..* R 400 Wirkstoff-Eintrag 0..1 R 410 Wirkstoff 1..1 M 420 Wirkstoff-Name (String) 1..1 R 4010 Wirkstoff-Code (Kode) 1..1 R 4020 Wirkstärke (String) 1..1 R 4030 Darreichungsform (Kode) 1..1 R 4040 Arzneimittel-Eintrag 0..1 R 430 Arzneimittel 1..1 M 440 Arzneimittel-Name (String) 1..1 R 4310 Arzneimittel-Code (String) 1..1 R 4320 Wirkstärke (String) 1..1 R 4330 Darreichungsform (Kode) 1..1 R 4340 Rezeptur-Eintrag 0..1 R 450 Freitextzeile (String) 1..1 M 4510 Startdatum Einnahme (Datum) 0..1 R 460 Enddatum Einnahme (Datum) 0..1 R 461 Dosierschema (String) 1..1 R 465 Dosiereinheit (Kode) 1..1 R 466 Hinweis (String) 0..1 R 467 Behandlungsgrund (String) 0..1 R 468 Bezug zu Verordnung (Identifier) 0..* R 480 Bezug zu Abgabe (Identifier) 0..* R 481 Sonstiger Hinweis 0..1 R 600 Freitextzeile (String) 1..1 M 6010 Identifikation 1..1 R 500 Identifikationsname (String) 1..1 M 5010 Versionsnummer (String) 0..1 R 5020 Länderkennzeichen (String) 1..1 M 5030 Sprachkennzeichen (Kode) 1..1 M 5040 Zeichensatz (Kode) 1..1 M 5050 Ausdruckdatum (Datum) 1..1 M 5060 Softwarename und -version (String) 0..1 R 5080

Damit ist eine Verbindung zwischen der Sicht der Anforderungen des Gesundheitsdienstleiters (definiert z. B. durch die Koordinierungsgruppe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) in der Form der funktionalen Beschreibung einerseits und der technischen Strukturen wie CDA Header und Body und den zugehörigen Templates andererseits möglich. Der Bezug zwischen den hier spezifizierten Templates und der funktionalen Beschreibung wird im Folgenden angegeben durch Verweise auf die Konzepte in der Form 'Ziel der Konzept Id(s): ... ', wobei die Konzept Id(s) sich auf die in der ART-DECOR-Variante der Spezifikation hinterlegten funktionalen Konzepte bezieht.

Zusammenhang zwischen funktionaler Beschreibung und technischer Spezifikation

Übersicht CDA Header und Body

Auf der Basis der oben beschriebenen Angaben und der Spezifikation des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 hat der hier spezifizierte Patientenbezogene Medikationsplan folgende Grobstruktur nach CDA:

Abbildung: Übersicht CDA Header und Body

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

• zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments etc.
• dem Patienten
• dem Ersteller des Plans (Autor)
• der Organisation die das Dokument verwaltet sowie
• mögliche Angaben zur verwendeten Software (Autor)
• mögliche Angaben zum vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner (legalAuthenticator) bzw. Unterzeichner (authenticator)
• mögliche Angaben zum Hausarzt
• mögliche Angaben zu Notfallkontakten.

Abbildung: Übersicht CDA Header

Im Body sind fünf Sections anzutreffen:

• Klinische Parameter
• Allergien und Unverträglichkeiten
• Gesundheitsbelange
• Medikationsplan
• Wichtige Angaben

Klinische Parameter

Hier können Klinische Parameter wie Körpergewicht und Kreatinin angegeben werden. Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Abbildung: Übersicht CDA Body Section "Klinische Parameter"

Allergien und Unverträglichkeiten

Hier können Allergien und Unverträglichkeiten aufgeführt werden. Die Section ist ergänzt durch optionale Entries, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Abbildung: Übersicht CDA Body Section "Allergien und Unverträglichkeiten"

Gesundheitsbelange

Hier erfolgt eine Beschreibung über einen Gesundheitszustand oder -prozess, der möglicherweise Aufmerksamkeit, Intervention oder Management erfordern könnte. "Gesundheitsbelange" (engl. Health Concern) beschreiben einen Gesundheitszustand oder -prozess, der bedeutsam oder wichtig für den Patienten, die Familie des Patienten oder den behandelnden Arzt/Gesundheitsdienstleister ist oder Anlass zur Besorgnis liefert. In diesem Falle fokussiert sich die Angabe auf eine mögliche Schwangerschaft bzw. Stillzeit.

Die Section ist ergänzt durch optionale Entries (Schwangerschaft, Stillzeit), die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben.

Abbildung: Übersicht CDA Body Section "Gesundheitsbelange"

Medikationsplan

Die Angaben zum Medikationsplan selbst (typischerweise in Tabellenform wiedergegeben) sind in dieser Section unterzubringen. Sie umfasst regelmäßig die aktuelle Medikation, kann aber auch Hinweise zu abgesetzten oder sonst historischen Medikamenten enthalten. Entries zur Medikation und dem Medikament (Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur) und dem Dosierschema, die die entsprechenden Parameter kodiert wiedergeben, ergänzen die Section. Im Entry sind gleichermaßen Angaben zur Informationsquelle (Informant) bzw. zum Autor der Medikation möglich, zudem sind Referenzen zu Verordnungen bzw. Abgaben des Medikaments möglich (Bezug mittels Identifikatoren).

Abbildung: Übersicht CDA Body Section "Medikationsplan"

Wichtige Angaben

Hier können Abschließende wichtige Angaben / Hinweise (nur als Text) wiedergegeben werden. Diese Section umfasst keine Entries.

Abbildung: Übersicht CDA Body Section "Wichtige Angaben"

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

• Document Level Templates
• Header Level Templates
• Section Level Templates (Abschnitte)
• Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden.

Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.