Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
xxxx
xxx

Entwurf

Version:	0.00
Datum:	xxx
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2011-2012: HL7 Deutschland

Implementierungsleitfaden zur Übermittlung meldepflichtiger Krankheiten

Einleitung

Motivation und Ziel

Vor dem Hintergrund der jüngsten Epidemien wurden vielfach Forderungen erhoben das Meldewesen in Deutschland zu modernisieren und schneller zu machen. In Abstimmung mit den aktuellen Aktivitäten auf Bundesebene beabsichtigt das Land Nordrhein-Westfalen noch im Jahr 2011 ein Pilotprojekt zur Erprobung eines elektronischen Meldeweges durchzuführen. Zu diesem Zweck wurde das Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen (ZTG) mit der Erarbeitung der Grundlagen für die Einführung eines elektronischen Meldeverfahrens zur Übermittlung von meldepflichtigen Krankheiten und Erregern von Ärztinnen/Ärzten und Laboreinrichtungen an die zuständigen Gesundheitsämter sowie mit der Betreuung eines Pilotversuchs beauftragt. Zielsetzung ist die Übermittlung für die Meldepflichtigen so schnell und einfach wie möglich zu gestalten. Dafür wird angestrebt, in den Primärsystemen bereits vorhandene Informationen zum Erkennen eines meldepflichtigen Falls und zum weitgehenden Vorbefüllen eines Meldedatensatzes zu nutzen, so dass eine Meldung gemäß den Vorgaben des IfSG bzw. des Robert-Koch-Instituts (RKI) „auf Knopfdruck“ verschlüsselt an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt werden kann. Der prinzipielle Meldeweg und -umfang an sich bleiben von der Umstellung auf eine elektronische Meldung unberührt.

Der hier dargestellte Entwurf eines Implementierungsleitfadens ist derzeit noch in Entwicklung und orientiert sich an den umfangreichen Vorarbeiten des existierenden PDF-Leitfadens. Allerdings ist vorerst der inhaltliche Fokus enger gefasst und auf die elektronische Umsetzung der existierenden (aktuell gesetzlich vorgegebenen) Meldewege für namentliche Meldungen ausgerichtet.

Hintergrund der etablierten Formulare zur Übermittlung von meldepflichtigen Krankheiten und Erregern gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Inhalt der Meldungen nach IfSG ist die Übermittlung meldepflichtiger Infektionskrankheiten bzw. Erregernachweise durch Ärzte und Labore an die zuständigen Behörden. In den meisten Fällen sind dies die Gesundheitsämter entweder am Ort des Krankenhauses oder dem Wohnort des Patienten. Dies dient u.a. dazu, dass die zuständigen Behörden geeignete seuchenhygienische Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung einleiten können und ein umfassendes Lagebild bei Epidemien erhalten.

Die Meldekette in ihrer heutigen Form ist - abgesehen von der "ersten Meile" vom Meldepflichtigen zum zuständigen Gesundheitsamt - weitestgehend durch elektronische Übermittlung von maschinell verarbeitbaren Datensätzen realisiert. Für die Übermittlung der Daten zwischen den Gesundheitsämtern, Landesgesundheitsbehörden und dem auf Bundesebene zuständigen Robert-Koch-Institut (RKI) stehen durch das RKI definierte Datensatzstrukturen und Tools (SurvNet@RKI) zur Verfügung. Bei der initialen Übermittlung auf der "ersten Meile" erfolgt die Meldung auf Basis von Formularen, deren Systematik für eine papierorientierte Meldung primär darauf ausgerichtet ist, alle relevanten Daten möglichst auf einer DIN-A4-Seite abzubilden. In der Praxis werden diese Formularmuster häufig handschriftlich ausgefüllt und per Brief oder Fax übermittelt. Daneben werden mit zunehmender Tendenz auch frei gestaltete Meldungen per Fax oder Email an die Gesundheitsämter gesandt. Dies führt zu einem erheblichen Aufwand bei der Auswertung und Erfassung der Meldungen.

Vor dem Hintergrund der Vogelgrippe in 2009 und der EHEC-Epidemie im Sommer 2011 wird aktuell der Ansatz wieder aufgenommen, die Meldungen der meldepflichtigen Personenkreise an die zuständigen Behörden vom heute üblichen Post- oder Fax-Versand durch eine elektronische Übermittlung mittels eines standardisierten und strukturierten Datensatzes abzulösen. Zielsetzung ist dabei zum Einen den meldepflichtigen Personenkreisen (insbesondere Ärzten und Laboren) einen zeitgemäßen Übertragungsweg zu eröffnen, der eine optimierte Integration in die Abläufe der Praxen, Krankenhäuser und Labore ermöglicht und zum Anderen das Potential bietet, die Geschwindigkeit, Qualität und bei bestimmten Erkrankungen auch die Quantität der Meldungen erheblich zu verbessern.

Die grundlegenden Inhalte der Meldung sind im Infektionsschutzgesetz (§ 6 Meldepflichtige Krankheiten, § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern) bundesrechtlich geregelt. Details legt das RKI in einem jährlich aktualisierten Regelwerk fest. Entsprechend der unterschiedlichen Inhalte und Struktur der Meldungen bei Krankheiten und Erregern, adressiert die Meldepflicht hierfür unterschiedliche Personengruppen. Meldungen von Krankheiten erfolgen gemäß § 6 i.V.m. § 8 Abs. 1 IfSG größtenteils durch den feststellenden Arzt in Praxis, Krankenhäusern oder anderen stationären Einrichtungen. Daneben sind in diesen Fällen eine Reihe weiterer Personen meldepflichtig (z.B. Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs, Leiter von stationären Einrichtungen, Flugzeug- oder Schiffsführer), wenn eine Meldung durch den Arzt noch nicht erfolgt ist. Die Meldung von Krankheitserregern erfolgt gem. § 7 i.V.m. § 8 Abs. 2 und 3 IfSG durch labordiagnostische Einrichtungen. Vor diesem Hintergrund finden sich auch unterschiedliche Musterformulare des Robert-Koch-Instituts (RKI) für die Meldungsarten Arztmeldung und Labormeldung. Aufbauend auf den Musterformularen des RKI existieren eine Reihe von bundesland-spezifischen Ausprägungen der Arzt- und Labor-Meldebögen, die sich z.T. nicht nur im Layout unterscheiden sondern darüber hinaus in Einzelfällen Angaben enthalten, die aus landesspezifischen Vorgaben resultieren. (Beispielsweise wurden in NRW im Arztmeldebogen zusätzlich Informationen zum Impfstatus aufgenommen.)

Grundtypen von Meldungen

Es können folgende Grundtypen von Meldungen unterschieden werden:

Arztmeldung

§ 6 IfSG, Erkrankungen, namentliche Meldung an das örtlich zuständige Gesundheitsamt

Labormeldungen

• § 7 Abs. 1 IfSG, Krankheitserreger, namentliche Meldung an das örtlich zuständige Gesundheitsamt
• § 7 Abs. 3 IfSG, Krankheitserreger, nicht-namentliche Meldung an das RKI
  (bestimmte Erkrankungen: Syphilis, HIV, Echinokokkose, Malaria, Röteln/Toxoplasmose)

Nachfolgend werden die Inhalte der Standard-Meldebögen für die namentliche Meldung von Erkrankungen und Erregern vergleichend dargestellt:

Strukturelemente und Datenfelder der Meldebögen von Ärzten und Laboren gegenübergestellt

		Arztmeldebogen	Gemeinsame Daten	Labormeldebogen
Adressat	Bezeichnung		Bezeichnung des Amts
	Anschrift		Straße (einschl. Hausnummer)
			PLZ
			Ort
	Kontaktdaten			Telefon
				Fax
Patient	Personendaten		Name
			Vorname
			Geschlecht
			Geburtsdatum
	Anschrift		Str. (einschl. Hausnummer)
			PLZ
			Ort
	Aufenthaltsort			Str. (einschl. Hausnummer)
				PLZ
				Ort
	Kontaktdaten	Telefon
Absender: Praxis / KH / Einrichtung / Labor / Untersuchungsstelle	Meldende Person / Stelle		Einrichtungsname	Einrichtungsname
		meldende Person
	Einsendender Arzt			[...]
	Anschrift		Str. (einschl. Hausnummer)
			PLZ
			Ort
	Kontaktdaten		Telefon
				Email
Meldung	Meldungsdatum		Datum
	Meldungsart	Auswahl der Meldungsart
	meldepflichtiger Fall	Diagnose / ICD Code		Erreger / Befund
		Symptomauswahl		Untersuchungsmaterial
		nähere Angaben		Labornummer
	zeitliche Angaben	Erkrankung		Materialeingang
		Diagnose
		Tod
Angaben zur epidemiologischen Situation	Tätigkeit	Medizinischer Bereich
		Lebensmittelbereich
		Gemeinschaftseinrichtung
	Einrichtungsaufenthalt	Gemeinschaftseinrichtung
		Krankenhaus / Stationäre Pflege
		seit
		Einrichtung: Name
		Einrichtung: Ort
	Auslandsaufenthalt	von
		bis
		Land
	Erkrankungshäufung	nähere Angaben
	beauftragte Untersuchungsstelle	Labor: Name
		Labor: Ort
		Datum: Probenentnahme
Angaben zur Nachweismethode	Serologisch			IgM
				IgG
				IgA
				Antikörpernachweise
				andere
				andere: nähere Bezeichnung
				Zusatztest
	Toxin			Toxinnachweis
				ToxinGennachweis
	Virulenzfaktor			eae
				ipaH
				andere
	direkt			Erreger/Virusisolierung
				Nukleinsäurenachweis
				Antigennachweis
				mikroskopischer Nachweis
				Elektronenmikroskopie
				Zusatztext
	histologische/ histopathologisch			chrakteristische Veränderung
				Befund
weitere Angaben	Impfstatus	Impfung
		Datum
		Anzahl
		Art
	Interpretation			Text

Aufgabenstellung eMeldewesen

Um die Übermittlung von Meldungen über meldepflichtige Krankheiten und Erreger an die heutigen Rahmenbedingungen - welche durch eine hohe Mobilität der Menschen über große Entfernungen und ein größeres Risikopotential für die schnelle Ausbreitung von Infektionskrankheiten und Erregern gekennzeichnet sind - anzupassen, bietet sich die Nutzung von standardisierten und strukturierten Übermittlungsformaten an, die nicht nur eine schnelle Übertragung, sondern auch eine schnelle Verarbeitung und Auswertung dieser Meldungen ermöglichen. Wichtig für den flächendeckenden Einsatz eines elektronischen Meldeverfahrens ist dabei die möglichst weitgehende Unterstützung und Entlastung der meldepflichtigen Akteure von administrativen Zusatzaufwänden. Hierfür sind drei Teilaufgaben in einer für den Zweck angemessenen Detailtiefe zu lösen:

Primärsystemintegration

Idealerweise sollte die Erkennung eines meldepflichtigen Falles, das Ausfüllen einer Meldung an die zuständige Gesundheitsbehörde (hier im Fokus: namentliche Meldung an das Gesundheitsamt) und den Export einer elektronischen Meldung zur Übermittlung mittels eines geeigneten gesicherten Transportverfahrens in das Primärsystem integriert sein. Als Trigger für das Erkennen eines potentiell meldepflichtigen Falls kann beispielsweise bei Erkrankungen (Arztmeldung nach § 6 IfSG) die vom DIMDI in Abstimmung mit dem RKI gepflegte Kennzeichnung von Diagnosen in den Metadaten des ICD-10 genutzt werden.

Das alleine löst aber noch nicht das Problem der Abbildung des entsprechenden Regelwerkes. Beispielsweise sollen Masern nur in Kombination mit Fieber gemeldet werden.

Strukturierter Datensatz

Für die Übermittlung vom meldepflichtigen Akteur an zuständigen Gesundheitsbehörden (Gesundheitsämter) bietet es sich an, in Anlehnung an den VHitG-Arztbrief auf der Basis HL7/CDA aufzusetzen und in diesem Rahmen einen standardkonformen Datensatz zu definieren. Die Inhalte des Datensatzes basieren im Wesentlichen auf den existierenden Muster-Meldebögen und versuchen auch die Perspektive der weiterverarbeitenden Meldekette (Gesundheitsamt, zuständige Landesbehörde und RKI) berücksichtigen. Des Weiteren muss der Datensatz den Anforderungen des Datenschutzes (hier insbes. Erforderlichkeit, Datensparsamkeit und Zweckbindung) genügen. Dies bedeutet u.a., dass die Inhalte auf jene personenbezogenen Informationen zu beschränken sind, die von der Rechtsgrundlage der Meldepflicht (IfSG) vorgegeben sind.

Darüber hinaus soll die Spezifikation so flexibel sein, dass die inviduellen Anforderungen der einzelnen Länder abbildbar sind.

Sicherer Transportweg

Um sicherzustellen, dass auf dem Weg vom Melder zum Gesundheitsamt keine unberechtigten Personen Kenntnis von den Inhalten der elektronischen Meldung erhalten können, sind geeignete Transportmechanismen vorzusehen. Aus Datenschutzsicht stehen hier die Aspekte Vertraulichkeit, Integrität und Authentizität im Vordergrund. Als Beispiele für sichere Transportwege werden technische Transportlösungen wie KV-SafeNet/D2D (evtl. künftig auch KV-CONNECT) oder OSCI-Transport angesehen, die ihrerseits bereits durch Datenschutzbeauftragte des Bundes oder der Länder positiv bewertet wurden.

Dynamisches Modell

Die inhaltliche Spezifikation ist unabhängig vom Transportweg:

D2D

Gegenwärtig wird in einer Reihe von Szenarien D2D als akzeptiertes Transportmittel eingesetzt, das auch vom Datenschützer akzeptiert ist:

eMail mit PGP

????

Webservices

????

Statisches Modell

Dokumenttypen

Im Rahmen des Erprobungsprojektes in Nordrhein-Westfalen steht die Übermittlung der namentlichen Meldungen an das örtlich zuständige Gesundheitsamt im Fokus der Aktivitäten. Für die Übermittlung der Arztmeldung nach § 6 IfSG und der Labormeldung nach § 7 Abs. 1 IfSG ist vorgesehen einen gemeinsamen Datensatz zu verwenden. Beide Meldungsarten haben einen gemeinsamen Kopfteil (Header) und erhalten im Datensatz jeweils einen eigenen Bereich "component (Arztmeldung)" / "component (Labormeldung)", der im zutreffenden Fall zu füllen ist.

Während bei der Arztmeldung die Erkrankungen über den ICD-10-Code voraussichtlich auf CDA-Level 3 abgebildet werden können, ist für die Labormeldungen nach aktuellen Stand nicht sichergestellt, dass von allen Primärsystemen eine einheitliche Nomenklatur für die Erreger und Nachweismethoden verwendet wird. Daher wird bei den Labormeldungen derzeit CDA-Level 1 und 2 angestrebt.

Wurzelelement

… (Namespace u.a.)

Header

ClinicalDocument (direkte Informationen)

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		classCode	CS	required		Konstant "CLINDOC" (klinisches Dokument)

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		moodCode	CS	required		Konstant "EVN" (event)

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		typeId	II	1..1	M	@extension konstant "POCD_HD000040" @root konstant "2.16.840.1.113883.1.3"

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		id	II	1..1		Eindeutige Identifikation des Dokuments (bzw. der Meldung)

Zweckmäßig wäre an dieser Stelle die OID des Softwareherstellers sowie als extension die vom Hersteller bei der Installation vergebene Kennziffer der Instanz

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1		@code konstant "34781-5" @codesystem konstant "2.16.840.1.113883.6.1" @displayname konstant "infectious disease consulation note"

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		title	ST	0..1		konstant „Meldung gemäß IfSG auf Basis von CDA Rel. 2“

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		effectiveTime	TS	1..1		Erstellungszeitpunkt der Meldung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		confidentialityCode	CE CWE	1..1		konstant "V" (Bei diesen Informationen handelt es sich um sehr vertrauliche Daten, so dass die Vertauchlichkeit auf “very restricted” zu setzen ist)

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		languageCode	CS CNE	0..1		konstant "de-de" (In diesem Feld wird angegeben, in welcher Sprache die Texte erstellt wurden.)

Als weitere Elemente sind derzeit lediglich die Beteiligten vorgesehen…
Eine Versionierung wäre zwar denkbar, aber derzeit ohne praktische Relevanz

Patient

Die Informationen über den Patienten werden über die Partizipation record Target dokumentiert.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		recordTarget		1..1	M

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		PatientRole		1..1	M

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		id	SET II	1..*		Eindeutige Identifikation des Patienten

Hier ist sowohl eine Identifikation über die OID des Herstellers, Instanzkennziffer und Patientennummer oder aber über die OID für die eGK und die dazugehörige Nummer denkbar

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		addr	SET AD	1..*		Hauptwohnsitz und ggf. Aufenthaltsort des Patienten

Eine Anschrift ist Pflicht
RKI Survnet erfasst Str/Hnr getrennt -> streetadressline sollte nicht verwendet werden

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		telecom	SET TEL	0..*		Kontaktdaten des Patienten

Dies ist kein Pflichtfeld und es sollte keinesfalls automatisch befüllt werden! Nur wenn aus Infektionsschutzgründen zweckmäßig und in Rücksprache mit dem Patienten!
Die beim Gesundheitsamt meist verwendete Software Survnet des RKI erfasst 3xTel, 1xFax, 2xEmail; Mehrangaben würden daher verloren gehen

Patient - Personendaten

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		patient		1..1		Personendaten des Patienten

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		patient.name	SET PN	1..*		Angaben zum Namen des Patienten

Vor- und Nachname des Patienten müssen angegeben werden

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		patient.administrativeGenderCode	CE CWE	1..1		Geschlecht des Patienten

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		patient.birthTime	TS	1..1		Geburtsdatum

Patient - Betreuende Einrichtung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		providerOrganization		0..1		Betreuende Einrichtung

Bei Betreuung in KH, stationärer Pflegeeinrichtung, Kinder-/Jugendheim…; gehört nur zur Arztmeldung
Diese Information muss dennoch redundant im Body aufgenommen werden, da Einlieferungs/Entlassungsangaben anzugeben sind(bei KH-Aufenthalt Pflichtangabe)

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		providerOrganization.id	II	0..*		Eindeutige Kennzeichnung der betreuenden Einrichtung

Erfordert entsprechende OID, welche wohl nur für KH wohl verfügbar sind (nicht aber für Pflege-/Kinderheime)

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		providerOrganization.name	ON	0..*		Bezeichnung der betreuenden Einrichtung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		providerOrganization.telecom	TEL	0..*		Kontaktdaten der betreuenden Einrichtung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		providerOrganization.telecom	AD	0..*		Adressdaten der betreuenden Einrichtung

Meldende Stelle

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		author		1..1

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		author.time	TS	1..1		Meldungszeitpunkt

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		author.assignedAuthor		1..1

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		assignedAuthor.id	SET II	0..*		Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Person

Für Ärzte könnte entweder Lebenslangearztnummer + LANR-KV OID oder Arzt-ID + LIGA-NRW OID verwendert werden

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		assignedAuthor.assignedPerson		1..1		Meldende Person

Pflicht, da laut Gesetz eine Person (Arzt/Leiter bei Labor) die Meldung auslöst

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		assignedPerson.name	SET PN	0..1		Meldende Person

Vor-, Nachname ausreichend, evtl. wäre aber das Aufnehmen einer Telefonnummer zweckmäßig

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		assignedAuthor.representedOrganization		1..1		Meldende Einrichtung

Für das Gesundheitsamt ist einzig die Einrichtung als Melder relevant, eine Person nur sekundär (und Angaben zur IT irrelevant)

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		representedOrganization.id	II	0..*		Eindeutige Kennzeichnung der meldenden Einrichtung

Denkbar wäre Betriebstättennummer + BSNR-KV OID, für Ärzte

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		representedOrganization.name	ON	0..*		Bezeichnung der meldenden Einrichtung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		representedOrganization.telecom	TEL	0..*		Kontaktdaten der meldenden Einrichtung

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		representedOrganization.addr	AD	0..*		Adressdaten der meldenden Einrichtung

custodian

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		custodian		1..1

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		custodian.assignedCustodian		1..1

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		assignedCustodian.representedCustodianOrganization		1..1

Die Inhalte dieses Elements sind identisch mit den des Elements author.assignedauthor.representedOrganization

InformationRecipient (empfangendes Gesundheitsamt)

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		InformationRecipient		1..1

Empfänger ist das zuständige Gesundheitsamt

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		InformationRecipient.typecode		1..1		Gibt die Art des Empfängers an Hier ist bis auf Weiteres konstant PRCP (Primary Recipient) zu verwenden

Bei Abweichung zwischen Hauptwohnsitz und Aufenthaltsort sind ggf. mehrere Empfänger sinnvoll - dies sollte langfristig vorgesehen werden

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		InformationRecipient.intendedRecipient		1..1

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		intendedRecipient.recievedOrganization		1..1

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		recievedOrganization.id	II	0..*		Eindeutige Kennzeichnung des adressierten Gesundheitsamts

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		recievedOrganization.name	ON	0..*		Bezeichnung des adressierten Gesundheitsamts

Auch hier ist die Adressierung einer Abteilung zu prüfen

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		recievedOrganization.telecom	TEL	0..*		Kontaktdaten des adressierten Gesundheitsamts

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		recievedOrganization.addr	AD	0..*		Adressdaten des adressierten Gesundheitsamts

Body

component (Arztmeldung)

Kommentar: Meldung nach §6 Abs. 1 Nr 1, 2, 4 und 5 IfSG
Offene Punkte:

Struktur

Element	Opt.	Kard.	Template OID
Diagnose	RE	[0..*]	??
Tod	RE	[0..1]	??
Zusatz	RE	[0..1]	??
Einrichtung	RE	[0..1]	??

section (Diagnose)

Kommentar: Diagnose auf Level 3
Offene Punkte: "Häufung anderer Erkrankungen" /"Bedrohliche andere Krankheit" sind ohne exakte ICD Entsprechung
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: "29308-4"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Diagnosis"
Offene Punkte: "Nom" - nicht "NAR" (narrative); angemessen bei level 3?
title: ST [0..1]
Kommentar: "ICD 10 gm2011 Diagnose"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: ICD Volltext der Diagnose sowie Diagnose- und ggf. Erkrankungsdatum
Offene Punkte:
entry
Kommentar:
Offene Punkte: es sollten mehrere Diagnoseangaben möglich sein; wie abbilden?
-Observation
Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN"
Offene Punkte:
--code
Kommentar: (DIMDI) codesystem: "1.2.276.0.76.5.388" codesystemname: "icd10gm2011"; code/displayname = ICD Code mit Zusatz
Offene Punkte: Zusatzbuchstabe für Differenzierung ob Verdacht notwendig, aber alle anderen Zusätze wären hier überflüssig
--statuscode
Kommentar:
Offene Punkte: ?
--effectivetime
Kommentar: Angabe des Diagnosedatums
Offene Punkte:

section (Tod)

Kommentar: Im Todesfall zu verwenden, sollte Datum und ggf. Ursachen enthalten
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: "47046-8"; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: "Summary of Death"
Offene Punkte: auch "Cause of Death" und "Date of Death" vorhanden -> auf Level 3 gehen?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum Tod des Patienten"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Todesdatum und sofern bekannt Ursache oder Verdacht zur Ursache
Offene Punkte:

section (Zusatz)

Kommentar: Symptome und weitere Angaben
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Einrichtung)

Kommentar: Betreuung/Aufnahme/Entlassung - Krankenhaus/Pflege/Kinderheim…
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Betreuung in Krankenhäusern oder Einrichtungen für Kinder, Jugendliche oder stationäre Pflege"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos, ggf. Aufnahme- und Entlassungsdatum
Offene Punkte:

section (Taetigkeit)

Kommentar: Tätigkeiten: medizinischer Bereich / Lebensmittelbereich / Gemeinschaftseinrichtung
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein Code gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Taetigkeit"
Offene Punkte: Einrichtung einschl. Adresse und Kontaktinfos; auch Art der Einrichtung sinnvoll
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Impfstatus)

IHE PCC Immunization Vol.2 Kap. 6.3.3.3.5 ?

<component> 
  <section>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.6'/> 
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23'/> 
    <id root=' ' extension=' '/> 
    <code code='11369-6' 
          displayName='HISTORY OF IMMUNIZATIONS'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' 
          codeSystemName='LOINC'/> 
    <text> 
             Text as described above 
    </text> 
    <entry> 
         : 
      <!-- Required Immunization element --> 
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12'/> 
         : 
    </entry>
  </section> 
</component>

Kommentar: "Impfung erfolgt?" / Anzahl / "Datum letzter Impfung" / Impfstoff
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zu Impfungen"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Exposition)

Kommentar: Auslandsaufenthalte, mögliche Exposition zu Erregern; bei Tuberkulose Geburtsland und Staatsangehörigkeit
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein Code gefunden -> Level 1
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zu wahrscheinlichen Infektionsquellen/-orten"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Spende)

Kommentar: Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden in den letzten 6 Monaten
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte: kein exakter Code für das Gesamtelement gefunden -> Level 1?
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zu Blut-/Gewebe-/Zell-/Organspenden"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Labor)

Kommentar: Angaben zur beauftragten Untersuchungsstelle
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?

component (Labormeldung)

Kommentar: Meldung nach §7 Abs. 1 IfSG
Offene Punkte: LOINC sollte Ideal für Abbildung von Laborinfos sein, aber noch fehlt Grundlagenwissen. Möglicherweise können/müssen über LOINC Angaben über Befund, Material und Methode direkt verknüpft werden.

Struktur

Element	Opt.	Kard.	Template OID
Befund	RE	[0..*]	??
Material	RE	[0..*]	??
Übersender	R	[1..1]	??
Methode	RE	[0..*]	??

section (Befund)

Kommentar: Erreger/Befund
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum Erreger/Befund"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar: Name des Erregers
Offene Punkte:
entry
Kommentar:
Offene Punkte:
-Observation
Kommentar: Konstant: classCode="OBS" moodCode="EVN"
Offene Punkte:
--code
Kommentar: (LOINC) code: ""; codesystem: "2.16.840.1.113883.6.1"; displayname: ""
Offene Punkte:
--statuscode
Kommentar:
Offene Punkte: ?
--effectivetime
Kommentar: Datum des Befunds
Offene Punkte:

section (Material)

Kommentar: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
Offene Punkte: Verwendetes Untersuchungsmaterial einschl. Einsendedatum
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zum untersuchten Material"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Methode)

Kommentar: Angewendete Nachweismethode
Offene Punkte:
code: CE CWE [1..1]
Kommentar:
Offene Punkte:
title: ST [0..1]
Kommentar: "Angaben zur Nachweismethode"
Offene Punkte:
text: ED [0..1]
Kommentar:
Offene Punkte:

section (Übersender)

Kommentar: Angaben zum übersendenden Arzt
Offene Punkte: Wie können Organisationsinformationen wie im Header eingebunden werden?

Benötigte OIDs

Niedegelassene Ärzte UND Praxen UND PVS Instanzen
Laborbetreiber UND Labore UND LIS Instanzen
Krankenhausärzte UND Krankenhäuser UND KIS Instanzen
Betreuende Einrichtungen (Pflege-, Kinderheime z.B.)
Gesundheitsämter

Allgemeine offene Punkte

Welche OIDs sind zwingend anzugeben? Für das Gesundheitsamt sind diese im Zweifel ohne Bedeutung!
Müssen wir (ZTG), wenn wir Templates / eine Schemadefinition erzeugen, diese verwalten/pflegen? Mit eigener OID…
Sind Templates / eine Schemadefinition sinnvoll, oder reicht ein Leitfaden mit klaren Anweisungen?

Beispieldokument

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<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
  xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
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  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
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          extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Meldeformular für RKI auf CDA Rel.2 Basis</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" 
                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
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    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
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      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber/>
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        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <patient>
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          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
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                  codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
      </patient>
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          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
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    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
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      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix>Dr.med. Hans</prefix>
          <given/>
          <family>Topp-Glücklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
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        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
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    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
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        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
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    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient>
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             Landeshauptstadt Kiel<delimiter/>
             Amt f&#x00fc;r Gesundheit<delimiter/>
             Infektionsschutz/Umwelthygiene
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    <time value="20060721"/>
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        </name>
      </assignedPerson>
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        <name>Dr.med. Hans Topp-Glücklich </name>
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          <city>Darmstadt</city>
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    <structuredBody>
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        <!-- meldepflichtige Krankheiten auf CDA Level 2 -->
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          <title>Botulismus</title>
          <text><content ID="ND_200801"/></text>
        </section>
        <section>
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.1"/>
          <code code="48" 
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            codeSystemName="RKI meldepflichtige Krankheiten"/>
          <title>Cholera</title>
          <text ><content ID="ND_200802"/></text>
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          <code code="34" 
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          <title>Masern</title>
          <text>
            <list>
              <item>Respiratorsiche Symptomatik
                    <content ID="ND_200803"/>
              </item>
            </list>
          </text>
          <!-- Laborwert auf Level 3 -->
          <entry>
            <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
              <code code="B05.9" codeSystem="2.16.840.1.?????" 
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              <statusCode code="completed"/>
              <entryRelationship typeCode="COMP">
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="B05.9" 
                        codeSystem="2.16.840.1.????" 
                        codeSystemName="ICD"
                    displayName="Masern ohne komplikationen">
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          </entry>
        </section>
        <section>
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          <code code="M" 
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                codeSystemName="working place"/>
          <title>Epidemiologische Situation</title>
          <text>Patient ist im medizinischen Bereich tätig.
               <content ID="ND_200804"/>
           </text>
        </section>
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

Weitere Leitfäden

Die hier erarbeiteten Grundlagen können auch für weitere Leitfäden – dann natürlich mit entsprechenden spezifischen Erweiterungen – genutzt werden:

• Bericht über unerwünschte Arzneimittel
• Todesursachenbescheinigung
• Impfreaktionen/Impfkomplikationen
• Disease Management Programme
  • Asthma Bronchiale
  • Diabetes Mellitus (Typ 1 + 2)
  • COPD