Aufbau
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Ärztliches Überleitungsmanagement.
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Inhaltsverzeichnis
Struktureller Aufbau
Beide bisher erarbeiteten Ärztlichen Kurzberichte zum Überleitungsmanagement wurden als CDA-Dokumente abgebildet.
Die Definitionen zum Ärztlichen Kurzberichten sind in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar. Die Templates und Value Sets sind dort in ihrer aktuellen Fassung zu sehen. Der Datensatz zu den Ärztlichen Kurzberichten ist dort ebenfalls in seiner aktuellen Fassung einsehbar.
Verwendete Standards und Spezifikationen
In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.
Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
- HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
- HL7 Deutschland: eArztbrief
- ELGA (Österreich): CDA-Dokumenten-Definitionen
- IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)
Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.
Besondere Hinweise zur Modellierung
Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen
hingewiesen.
Übersicht CDA Header und Body
Zur Umsetzung nach CDA wurden die verschiedenen Abschnitte der Papierformulare auf die entsprechenden CDA-Repräsentationen gemappt. Patient, Versicherungsangaben, Datum und Angaben zum Aufenthalt werden beispielsweise mit CDA-Headerstrukturen abgebildet. Alle medizinisch-inhaltlichen Teile werden als Sections wiedergegeben.
Im Folgenden findet sich eine schematische Übersicht über die Dokumentendefinition zum Kurzbericht mit Header- und Section-Komponenten.
Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.
Header
Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben
- zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes etc.
- dem Patienten/Versicherten
- dem Ersteller (Autor)
- der Organisation die das Dokument verwaltet
- Kostenträger/Versicherung
- Unterzeichner
Abhängig vom Typ des Kurzberichtes finden sich beim Bericht aus dem Krankenhaus zusätzlich Angaben zum fachlichen Ansprechpartner und zum Patientenkontakt/Aufenthalt.
Body
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. Die Sections sind zunächst nicht um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.
Sections
- 1.2.276.0.76.10.3058 Grund für die Einweisung (Diagnosen)
- 1.2.276.0.76.10.3059 Durchgeführte Maßnahmen
- 1.2.276.0.76.10.3060 Befunde bei Entlassung
- 1.2.276.0.76.10.3061 Antikoagulation
- 1.2.276.0.76.10.3066 Einweisungsmedikation
- 1.2.276.0.76.10.3062 Entlassmedikation
- 1.2.276.0.76.10.3063 Mitgegebene Befunde
- 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel
- 1.2.276.0.76.10.3065 Aktuelle Versorgung
Entries
In diesem Leitfaden sind zunächst keine Entries vorgesehen.
Verwendung von Templates
Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.
Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.
In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:
- Document Level Templates
- Header Level Templates
- Section Level Templates (Abschnitte)
- Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)
Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.
