Arztbriefstruktur
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
Dokumentenstruktur Arztbrief
Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.
- die Attribute der CDA-Klasse
- Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
- Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.
Attribute der CDA-Klasse
Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.
| Name | DT | Beschreibung |
|---|---|---|
| realmCode | CS | Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE" |
| templateId | II | Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde |
| typeId | II | Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt |
| id | II | eindeutige Identifikation des Dokuments |
| code | CE | um welchen Dokumenttyp handelt es sich |
| title | ST | Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments |
| effectiveTime | TS | Erstellungszeitpunkt |
| confidentialityCode | CE | Vertraulichkeit |
| languageCode | CS | Sprache des Dokuments |
| setId | II | Set-Kennung |
| versionNumber | INT | Versionsnummer |
Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität
Beispiel
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
<!-- CDA Header -->
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
<code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
<title>Entlassbrief</title>
<effectiveTime value="20070905"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de" />
<setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<versionNumber value="2"/>
...
</ClinicalDocument>
Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen
Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definitionen der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.
| Abschnitt | Conf. | Kardinalität | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Header (über Rollen) | |||
| Patient (recordTarget) | M | 1..1 | |
| Autor (Person) (author) | M | 1..1 | das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte |
| Datentypist (dataEnterer) | O | 0..1 | |
| Informant (informant) | O | 0..* | |
| die das Dokument verwaltende Organisation ( custodian) | M | 1..1 | |
| Empfänger (informationRecipient) | O | 0..* | |
| vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) | O | 0..1 | Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben. |
| Unterzeichner (authenticator) | O | 0..* | Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen. |
| einweisender Arzt | O | 0..1 | |
| Hausarzt | O | 0..1 | |
| Notfallkontakt | O | 0..* | |
| Angehörige | O | 0..* | |
| Kostenträger , Versicherung | O | 0..* | |
| Fachlicher Ansprechpartner | O | 0..* | |
| Betreuungsorganisation | O | 0..* | |
| Weitere Beteiligte (generisch) | - | - | |
| Header (über Act-Relationships) | |||
| Patientenkontakt (EncompassingEncounter) | O | 0..1 | |
| Einwilligung | O | 0..* | wozu hat der Patient eingewilligt? |
| unstrukturierter Body (d.h. ohne Abschnitte) | |||
| NonXML-Body | O | 0..1 | |
| strukturierter Body (d.h. Abschnitte) | |||
| Anrede | O | 0..1 | ELGA: Brieftext |
| Fragestellung | O | 0..1 | ELGA: Aufnahmegrund |
| Anamnese | O | 0..1 | ELGA: Anamnese (ärztlich) |
| Schwangerschaften | O | 0..1 | |
| Familienanamnese | O | 0..1 | |
| frühere Erkrankungen | O | 0..1 | ELGA: frühere Erkrankungen |
| Medizinische Untersuchung | O | 0..1 | klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung |
| Befund | O | 0..* | ELGA: Erhobene Befunde |
| Laborwerte | O | 0..1 | |
| Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code | O | 0..* | |
| Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) | ELGA: Diagnose bei Entlassung | ||
| besondere Hinweise (CAVE)
(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten) |
O | 0..* | |
| besondere Hinweise | O | 0..* | ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken |
| Prozeduren und Maßnahmen | O | 0..* | ELGA: Weitere Maßnahmen |
| ELGA: Durchgeführte Maßnahmen | |||
| Medikation (abstrakte Spezifikation) | - | - | Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird. |
| jetzige Medikation | O | 0..1 | ELGA: Letzte Medikation |
| empfohlene Medikation | ELGA: Empfohlene Medikation | ||
| Medikation bei Aufnahme | O | 0..1 | ELGA: Medikation bei Einweisung |
| Medikation bei Entlassung | O | ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts| | |
| Impfung | O | 0..1 | |
| Notiz | O | 0..* | |
Epikrise
|
O | 0..1 | ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care |
| Schlusstext | O | 0..1 | ELGA: Abschließende Bemerkungen |
| Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte |
O | 0..* | ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen. |
| ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung) | |||
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Der Ersteller des Dokuments muss festlegen, ob er einen nicht XML-basierten Body (NonXMLBody) oder auf XML-basierende Abschnitte (section) benutzen möchte. |
Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.
