Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzt sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

• die Attribute der CDA-Klasse
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp und Bedeutung. Details und weitere Erläuterungen find sich aber der Beschreibung des Dokumenten-Level-Template.

Name	DT	Beschreibung
realmCode	CS	Hoheitsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eingesetzt werden soll, hier in der Regel "DE"
templateId	II	Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
typeId	II	Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
id	II	eindeutige Identifikation des Dokuments
code	CE	um welchen Dokumenttyp handelt es sich
title	ST	Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
effectiveTime	TS	Erstellungszeitpunkt
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeit
languageCode	CS	Sprache des Dokuments
setId	II	Set-Kennung
versionNumber	INT	Versionsnummer

Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Aufgenommen in der Tabelle sind auch Referenzen zu den Definition der ELGA (Österreich), die mitunter kein direktes Äquivalent haben und dann unter einem Oberbegriff geführt werden.

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget)	M	1..1
Autor (Person) (author)	M	1..1	das Autor Element darf nur für natürliche Personen verwendet werden, nicht für Informationssysteme oder medizin-technische Geräte
Datentypist (dataEnterer)	O	0..1
Informant (informant)	O	0..*
die das Dokument verwaltende Organisation ( custodian)	M	1..1
Empfänger (informationRecipient)	O	0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	0..1	Hier darf es nur eine juristisch verantwortliche Person geben.
Unterzeichner (authenticator)	O	0..*	Einen Brief dürfen aber mehrere Personen unterzeichnen.
einweisender Arzt	O	0..1
Hausarzt	O	0..1
Notfallkontakt	O	0..*
Angehörige	O	0..*
Kostenträger , Versicherung	O	0..*
Fachlicher Ansprechpartner	O	0..*
Betreuungsorganisation	O	0..*
Weitere Beteiligte (generisch)	-	-
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter)	O	0..1
Einwilligung	O	0..*	wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. ohne Abschnitte)
NonXML-Body	O	0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	0..1	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	0..1	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	O	0..1	ELGA: Anamnese (ärztlich)
Schwangerschaften	O	0..1
Familienanamnese	O	0..1
frühere Erkrankungen	O	0..1	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung	O	0..1	klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund	O	0..*	ELGA: Erhobene Befunde
Laborwerte	O	0..1
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung) mit ICD Code	O	0..*
Diagnosen (Aufnahme/Entlassung)			ELGA: Diagnose bei Entlassung
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	0..*
besondere Hinweise	O	0..*	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Prozeduren und Maßnahmen	O	0..*					ELGA: Weitere Maßnahmen
			ELGA: Durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	-	-	Dies ist die vollständige Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation	O	0..1	ELGA: Letzte Medikation
empfohlene Medikation			ELGA: Empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	0..1					ELGA: "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung	O	0..1
Notiz	O	0..*
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	0..1	ELGA: Zusammenfassung des Aufenthalts; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	O	0..1	ELGA: Abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte	O	0..*	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen. Beilagen gemäß ELGA-Spezifikation müssen in das Dokument eingebettet sein und dürfen nicht referenziert werden.
			ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder in einem Binärformat als PDF o.ä. Dokument oder XML-formatiert übermittelt werden, und sich entweder ohne Strukturvorgabe oder aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.