Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister

Dokumentationsmodule zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
HL7 Deutschland

Entwurf

Version:	0.1
Datum:	25. Februar 2015
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2015: HL7 Deutschland

Kontributoren
	Dr. Dominik Brammen, AKTIN Projekt	Frankfurt a. M.
	Dr. Dominik Brammen, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg	Magdeburg
	Prof. Dr. Rainer Röhrig, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg	Oldenburg
	Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein	Krefeld
	TMF e.V.	Berlin
	Universität Witten/ Herdecke	Witten/ Herdecke
	HL7 Deutschland e. V.	Köln

Dokumenteninformationen

Danksagung

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Rationale

Verbundforschungsprojekt "AKTIN"

Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters

Über die Beteiligung von deutschen Krankenhäusern an der Notfallversorgung existieren keine bundesweiten Daten. Außer stichprobenhaften Datenerhebungen im Rahmen von einzelnen Umfragen oder Studien sind keine regelmäßigen und einrichtungsübergreifenden Datensammlungen in der klinischen Notfallmedizin vorhanden. Eine Verbesserung der medizinischen Versorgung der geschätzt über 21 Millionen Notfallpatienten pro Jahr durch Versorgungsforschung, Qualitätssicherungsmaßnahmen und Gesundheitssurveillance sind daher aktuell im Bereich der innerklinischen Notfallmedizin kaum möglich. Mit dem Verbundforschungsprojekt "Verbesserung der Versorgungsforschung in der Akutmedizin in Deutschland durch den Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters", kurz AKTIN, sollen die Grundlagen für ein nationales Notaufnahmeregister erarbeitet werden.

Vorarbeiten

Die Basis des Projektes ist das von der Sektion Notaufnahmeprotokoll der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) entwickelte Protokoll für eine standardisierte, strukturierte Dokumentation in der Notaufnahme. Um für verschiedene Fragestellungen relevanten Daten zusammenführen zu können ist der Aufbau einer dezentralen IT-Infrastruktur geplant. Bei dieser IT-Architektur bleiben die Daten in den einzelnen Kliniken und damit im Behandlungskontext. Erfolgt eine Anfrage für eine wissenschaftliche Fragestellung, so werden, unter Wahrung des Datenschutzes, nur die erforderlichen Daten zusammengeführt. In dem Projekt soll mit anonymisierten Daten gearbeitet werden.

Zielsetzung

Im Rahmen des Projekts sollen die Dokumentationsmodule zum Aufbau eines Nationalen Notaufnahmeregisters auf der Basis von CDA definiert werden. Den Anfang macht ein CDA-Dokument für das so genannte Basismodul, welches auf der Grundlage des zugehörigen Datensatzes erstellt und abgestimmt wird.

Struktureller Aufbau

Im Projekt AKTIN wurden verschiedene Module entwickelt. Neben den Modulen

• Basis,
• Konsil und
• Überwachung

wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich

• Trauma
• Anästhesie
• Neurologie.

Die Module werden allesamt als CDA-Dokumente abgebildet. Zunächst bezieht sich dies nur auf das Basismodul. Im weiteren Verlauf folgen auch die anderen Module.

Übersicht CDA Header und Body

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Modul	LOINC-Kode	Beschreibung
Basis	68552-9	Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
Konsil	11488-4	Consult note
Überwachung	53576-5	Personal health monitoring report Document
Trauma	74198-3	Trauma Summary registry report (panel)
Anästhesie	34750-0	Anesthesiology Note
Neurologie	34905-0	Neurology Note

Anmerkung: in allen Fällen wird das Practice Setting (hier also: Notfallambulanz etc.) im Kode der Healthcare-Facility des ServiceEvents angegeben.

CDA Document Level Templates

Id	1.2.276.0.76.10.1015	Gültigkeit	2014‑09‑18 Andere Versionen mit dieser Id:
Status	Aktiv	Versions-Label	v1
Name	EmergencymedicineNoteCDAdocumentv1	Anzeigename	Emergency medicine Note CDA document
Beschreibung	Informationen im Rahmen des AKTIN Basismoduls als CDA Dokument
Kontext	Pfadname /
Label	basismdoc
Klassifikation	CDA Document Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 28 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDA realmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDA typeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDA id DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90005 Inklusion CDA title DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90007 Inklusion CDA confidentialityCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDA languageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDA setId and versionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2032 Inklusion CDA recordTarget (nnar) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2033 Inklusion CDA author DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2034 Inklusion CDA custodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion CDA informationRecipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2022 Inklusion CDA participant Kostentraeger DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2035 Inklusion Dienstleistung/Behandlung (Basis) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2036 Inklusion CDA encompassingEncounter Patientenkontakt 2015‑09‑18 1.2.276.0.76.10.3045 Containment Transportmittel DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3046 Containment Zuweisung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3053 Containment Notfallanamnese DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3048 Containment Beschwerden bei Vorstellung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3047 Containment Klinische Basisinformationen 2015‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3044 Containment Vitalparameter DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3050 Containment Diagnostik DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3051 Containment Allergien und Unverträglichkeiten DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3054 Containment Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3055 Containment Abschlussdiagnosen (Basis) 2015‑01‑10 1.2.276.0.76.10.3049 Containment Ersteinschätzung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3056 Containment Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3057 Containment Zusatzmodule (weitere Dokumentation) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07)
Beispiel	Beispiel <ClinicalDocument>   <!-- CDA Header -->   <realmCode code="DE"/>  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>  <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/>  <id extension="38457384973598" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.56754657.1"/>  <code code="68552-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note"/>  <effectiveTime value="20140908123456"/>  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>  <recordTarget>     <!-- .. -->   </recordTarget>  <author>     <!-- .. -->   </author>  <custodian>     <!-- .. -->   </custodian>  <participant>     <!-- .. -->   </participant>  <!-- CDA Body -->   <component>     <structuredBody>       <component>         <!-- .. -->       </component>    </structuredBody>  </component></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument basismdoc Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) hl7:realmCode CS 1 … 1 M CDAr...Code @code cs 1 … 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) hl7:typeId II 1 … 1 M CDAtypeId @extension 1 … 1 F POCD_HD000040 @root 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 … 1 M basismdoc @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1015   Beispiel <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 M basismdoc hl7:code CE 1 … 1 M basismdoc @code CONF 1 … 1 F 68552-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) Eingefügt 0 … 1 von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC)   Beispiel <title>Emergency medicine Note 2014-09-08 12:34:56</title> hl7:title ST 0 … 1 basismdoc Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M basismdoc   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 HL7 BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 … 1 M basismdoc hl7:versionNumber INT.POS 1 … 1 M basismdoc Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (DYNAMIC) hl7:recordTarget 1 … 1 M basismdoc   aktin-data​element2016(1)-15  Patient  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(2)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-10002  Patient  Basismodul-Datensatz v2014.1-b @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:patientRole 1 … 1 basismdoc @classCode 0 … 1 F PAT Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC) hl7:id II 1 … 1 R basismdoc   aktin-data​element2015(2)-3  Patienten ID im Basismodul  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-3  Patienten ID im Basismodul  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2016(1)-7835  Patienten ID im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2016(1)-766  Patienten ID im Traumaregister  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t   Beispiel eGK Nummer als Patientenidentifikation <id extension="A123456789" root="1.2.276.0.76.4.8"/> hl7:addr AD 0 … 1 basismdoc   aktin-data​element2014(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10015  Adresse  Basismodul-Datensatz v2015.1-b hl7:telecom TEL 0 … * basismdoc hl7:patient 1 … 1 R basismdoc @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19620219"/></patient> hl7:name PN 1 … * R basismdoc   aktin-data​element2016(1)-851  Patientenname im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2014(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(1)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-53  Patientenname  Basismodul-Datensatz v2015.2-b hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R basismdoc   aktin-data​element2016(1)-856  Patientengeschlecht im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2015(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2014(1)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2014.1-b aktin-data​element2015(2)-65  Geschlecht  Basismodul-Datensatz v2015.2-b   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC) hl7:birthTime TS 1 … 1 R basismdoc   aktin-data​element2015(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2016(1)-861  Geburtsdatum im Traumamodul  Traumamodul-Datensatz v2015.1-t aktin-data​element2014(1)-59  Geburtsdatum  Basismodul-Datensatz v2014.1-b Eingefügt 1 … * M von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC) hl7:author 1 … * M basismdoc @typeCode 0 … 1 F AUT hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M basismdoc hl7:assignedAuthor 1 … 1 M basismdoc @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 R basismdoc hl7:assigned​Person 0 … 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M basismdoc hl7:represented​Organization 0 … 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * basismdoc hl7:name ON 1 … 1 M basismdoc hl7:telecom TEL 0 … * basismdoc hl7:addr AD 0 … 1 basismdoc Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 1 … 1 M basismdoc @typeCode 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M basismdoc @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 0 … 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * basismdoc hl7:name ON 1 … 1 M basismdoc hl7:telecom TEL 0 … * basismdoc hl7:addr AD 0 … 1 basismdoc Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) hl7:information​Recipient 0 … * basismdoc @typeCode cs 0 … 1   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie"). Der typeCode PRCP ist der default.   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 … 1 M basismdoc hl7:id II 1 … * R basismdoc Auswahl 1 … * Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt. Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 … 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M basismdoc hl7:received​Organization 0 … 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * basismdoc hl7:name ON 1 … 1 M basismdoc hl7:telecom TEL 0 … * basismdoc hl7:addr AD 0 … 1 basismdoc Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC) hl7:participant 0 … 1 R basismdoc wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']]   aktin-data​element2015(2)-10003  Versicherung  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10003  Versicherung  Basismodul-Datensatz v2015.1-b @typeCode cs 1 … 1 F HLD hl7:templateId II 1 … * M basismdoc @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 basismdoc   Beispiel <time>   <high value="20131231"/></time> hl7:associated​Entity 1 … 1 M basismdoc @classCode cs 1 … 1 F POLHOLD hl7:id II 0 … * Versichertennummern basismdoc   aktin-data​element2015(1)-808  Versicherungsnummer  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-808  Versicherungsnummer  Basismodul-Datensatz v2015.2-b hl7:code CE 0 … 1 Versichertenstatus basismdoc   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.68 InsuredAssocEntity (DYNAMIC)   Beispiel <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111" displayName="self">   <translation code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.1" displayName="Mitglied"/></code> hl7:translation CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV basismdoc wo [@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.1']   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.162 S_KBV_VERSICHERTENSTATUS (DYNAMIC) hl7:translation CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus basismdoc hl7:addr AD 0 … 1 basismdoc hl7:telecom TEL 0 … * basismdoc hl7:associated​Person 0 … 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M basismdoc   Schematron assert role  error     test not(hl7:code[@code='FAMDEP']) or hl7:associated​Person     Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein   hl7:scoping​Organization 1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben basismdoc   aktin-data​element2015(2)-60  Versicherungsname  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(2)-771  Versicherungsträger  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-771  Versicherungsträger  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(1)-60  Versicherungsname  Basismodul-Datensatz v2015.1-b Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * basismdoc hl7:name ON 1 … 1 M basismdoc hl7:telecom TEL 0 … * basismdoc hl7:addr AD 0 … 1 basismdoc Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2035 Dienstleistung/Behandlung (Basis) (DYNAMIC) hl7:documentationOf 1 … 1 M basismdoc @typeCode 1 … 1 F DOC hl7:functionCode CE 0 … 1 R basismdoc @code CONF 0 … 1 F ATTPHYS @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.88 (Participation Function) hl7:serviceEvent 1 … 1 R basismdoc @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R basismdoc cda:low TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 R Zeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute basismdoc   aktin-data​element2015(1)-38  Zeitpunkt Therapiebeginn  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-38  Zeitpunkt Therapiebeginn  Basismodul-Datensatz v2015.2-b cda:high TS.​DATE​TIME.​MIN 0 … 1 R Zeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.high basismdoc hl7:performer 1 … 1 M basismdoc @typeCode 1 … 1 F PRF hl7:time IVL_TS 1 … 1 R Erster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high) basismdoc hl7:low TS 1 … 1 R Begin des Arztkontaktes basismdoc   aktin-data​element2015(2)-37  Zeitpunkt erster Arztkontakt  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-37  Zeitpunkt erster Arztkontakt  Basismodul-Datensatz v2015.1-b hl7:high TS 0 … 1 R Ende des Arztkontaktes basismdoc hl7:assignedEntity 1 … 1 M basismdoc @classCode 1 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … 1 R basismdoc @nullFlavor 1 … 1 F NA Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2036 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (2015‑09‑18) hl7:componentOf 1 … 1 M basismdoc @typeCode 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 basismdoc   aktin-data​element2015(2)-10005  Aufnahme  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-10005  Aufnahme  Basismodul-Datensatz v2015.1-b @classCode 0 … 1 F ENC @moodCode 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … * R Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthalts-Indentifikation basismdoc hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R basismdoc hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute basismdoc   aktin-data​element2015(1)-58  Aufnahmezeitpunkt  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-58  Aufnahmezeitpunkt  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(2)-57  Aufnahmezeit  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-57  Aufnahmedatum  Basismodul-Datensatz v2015.1-b hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung basismdoc   aktin-data​element2015(2)-882  Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach  Basismodul-Datensatz v2015.2-b aktin-data​element2015(1)-882  Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach  Basismodul-Datensatz v2015.1-b hl7:discharge​Disposition​Code CV 0 … 1 R basismdoc   aktin-data​element2015(1)-20022  Typ Entlassung  Basismodul-Datensatz v2015.1-b aktin-data​element2015(2)-20022  Typ Entlassung  Basismodul-Datensatz v2015.2-b   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.56 Discharge Disposition Codes (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(hl7:discharge​Disposition​Code and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.10.4067'])     Meldung Patient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067)   hl7:component basismdoc @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:structuredBody basismdoc @classCode 0 … 1 F DOCBODY @moodCode 0 … 1 F EVN hl7:component 0 … 1 R Section: Transportmittel Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3045 Transportmittel (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11459-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Zuweisung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3046 Zuweisung (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11293-8' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Notfallanamnese Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3053 Notfallanamnese (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '10164-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = 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Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3051 Allergien und Unverträglichkeiten (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '48765-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Befunde/Therapie Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3054 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '67781-5' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Abschlussdiagnosen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3055 Abschlussdiagnosen (Basis) (2015‑01‑10) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11301-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Ersteinschätzung Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3049 Ersteinschätzung (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11283-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '67661-9' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true hl7:component 0 … 1 R Section: Zusatzmodule (weitere Dokumentation) Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3057 Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (DYNAMIC) basismdoc wo [hl7:section [hl7:code [(@code = '11516-2' and @codeSystem = '2.16.840.1.113883.6.1')]]] @typeCode 1 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 … 1 F true

Anhang (nicht normativ)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Die Storyboards 1, 2 und 4 dienten als Vorgabe zur Erstellung von Beispiel-Dokumenten gemäß dieser Spezifikation. Die Dokumente finden sich in den XML-Materialien auf der Projekt-Homepage bei ART-DECOR

Storyboard 1: Einfache Distorsionsverletzung, unfallchirurgisch

Storyboard aktin-1

Timo Kicker, geboren am 31.05.1996 in Dankbor, wohnhaft München, stellt sich am 17. Januar 2015 um 16:03 Uhr in der Notaufnahme des Krankenhauses selbst vor. Er hat beim Training des Fußballvereins mit dem linken Fuß ein Distorsionstrauma erlitten und wird von seinem Vereinskollegen humpelnd in die Notaufnahme gebracht. In der Notaufnahme wird kein Ersteinschätzungssystem eingesetzt. Als Leitsymptom wird die Verletzung der unteren Extremität mit CEDIS-Code 557 erhoben.

Die vom Unfallchirurgen um 16:32 Uhr erhobene Anamnese ergibt keine weiteren Vorerkrankungen, keine Allergien und keine regelmäßigen Medikamenteneinnahmen. Es werden in Anbetracht der Verletzungsschwere keine Vitalparameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz oder Blutdruck erhoben. An Diagnostik wird eine Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks durchgeführt um 16:50 Uhr durchgeführt. Nach erfolgtem Ausschluss einer Fraktur wird um 17:14 als Therapie eine Sprunggelenkorthese angelegt und der Patient um 17:35 in die hausärztliche Versorgung entlassen. Als Entlassungsdiagnose wird die S93.6 „Distorsion unteres Sprunggelenk“ gestellt.

Storyboard 2: Urosepsis

Storyboard aktin-2

Am 16.01.2015 um 19:16 wird Frau Erna Meier, geboren am 12.09.1933, wohnhaft Gebaldwalde, durch einen RTW in die Notaufnahme gebracht. Bei einem Hausbesuch im Pflegeheim hat der KV-Notdienst eine AZ-Verschlechterung festgestellt und den Patienten zur Versorgung in die Klinik eingewiesen. Die Ersteinschätzung wird um 19:21 nach Manchester Triage System durchgeführt und ergibt eine orange Einschätzung unter der dem Präsentationsdiagramm „Generelle Indikatoren“. Die Ersteinschätzungskraft erhebt folgende Vitalwerte:

• Atemfrequenz 22/min
• SpO2 91%
• RRsys 93mmHg
• HF 111/min
• GCS von 3/4/5 = 12
• Pupillen beidseits mittelweit, prompte Lichtreaktion
• Körperkerntemperatur 39,2°C

Als Leitsymptom wird die AZ-Verschlechterung mit dem CEDIS-Code 007 festgestellt.

Um 19:30 wird die Patientin dem diensthabenden Internisten vorgestellt. Dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin ist Bewohnerin eines Pflegeheims wegen eines schweren Schlaganfalles. An weiteren Vorerkrankungen ist ein Diabetes mellitus Typ 2, ein arterieller Hypertonus, eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 2 bekannt. An Vormedikationen nimmt die Patienten Beloc zok mite, Ramipril, Furosemid, ASS und Metformin. Wegen Harnwegsinkontinenz erfolgt die Urinableitung über einen Blasendauerkatheter. Der Katheterurin ist trübe, dunkel eingefärbt und flockig. Die Patientin riecht nach Urin. Die Patientin ist somnolent und reagiert nur Verzögert auf Fragen, eine zielgerichtete Kommunikation ist nicht möglich.

Allergien sind keine bekannt, eine Isolation wird nicht durchgeführt, da kein Verdacht auf einen multiresistenten Keim besteht.

Der Internist veranlasst eine Laboruntersuchung des Blutes 19:40, eine kapilläre BGA 19:45, einen Urinschnelltest 19:50, eine Urinkultur 19:50 und ein 12-Kanal-EKG 19:42. Bei der Untersuchung werden folgende Befunde erhoben:

• Exsikkierter Patient, tachykard mit Fieber und Zeichen der Sepsis. Beginn der antibiotischen Therapie und Wechsel des Blasenkatheters.

An Therapie erfolgt nach Urinkultur die Anlage von zwei Venenverweilkanülen, die Infusion von Imipenem 1gr iv. Weiterhin werden 2l kristalloide Vollelektrolytlösung E153 infundiert.

An weiteren Modulen des Notaufnahmeprotokolls wird ein Überwachungsbogen geführt.

Unter der Diagnose einer nosokomialen Urosepsis A41.58 mit septischem Schock R57.8 wird die Patientin um 21:04 auf der Intensivstation des Krankenhauses aufgenommen.

Storyboard 3: Polytrauma

Storyboard aktin-3

Am 14.01.2015 um 15:31 wird ein unbekannter Patient, männlich, circa 50 J alt vom RTH mit Notarztbegleitung in den Schockraum gebracht, das Schockraumteam ist vollständig anwesend.

Der Patient wurde um 14:44 als Fahrradfahrer auf der Landstraße von einem Auto angefahren und ist ohne Helm auf den Kopf gestürzt. Bei initialer und anhaltender Bewusstlosigkeit bei eingeschränkter Spontanatmung mit Kopfplatzwunde temporal und blutigem Ausfluss aus Nase und beiden Ohren wurde der Patient vom Rettungsdienst mit einer Halskrause und zwei 16G-Flexülen vor Ort versorgt. Nach Ankunft des RTH wurde der Patient vom Notarzt mit Thiopental/Rocuronium/Fentanyl/Dormicum narkotisiert und intubiert sowie maschinell beatmet. Vor Ort war eine Anisokorie mit weiter Pupille rechts festgestellt worden.

Bei Ankunft ist der Patient mit einer Atemfrequenz von 12/min beatmet, zeigt eine Sättigung von 100%, einen systolischen Blutdruck von 150 mmHg sowie einer Herzfrequenz von 80/min. Der GCS beträgt 1/1/1 = 3, die linke Pupille ist eng und träge lichtreagibel, die rechte Pupille ist weit und ohne Lichtreaktion. Die Köperkerntemperatur beträgt 35,3°C. Tetanusschutz und Allergien können nicht erhoben werden, eine Isolation wird nicht durchgeführt. Als Leitsymptom wird das schwere, stumpfe Trauma mit CEDIS-Code 802 seit 1h erhoben.

Im Schockraum können in der ersten und zweiten Untersuchung außer dem Schädelhirntrauma mit Kopfplatzwunde und getrocknetem Blut an Nase und Ohren noch eine Unterschenkelfraktur links festgestellt werden.

An Diagnostik wird eine e-FAST-Untersuchung um 15:36 ohne pathologischen Befund, Laboruntersuchungen um 15:40 und eine BGA um 15:40 durchgeführt. Ein cCT mit Traumaspirale wird um 15:50 durchgeführt.

Im cCT wird ein ausgedehntes epidurales Hämatom rechts und eine Schädelbasisfraktur festgestellt. Der Patient wird zur sofortigen Entlastung um 15:59 an den Operationssaal übergeben.

An Zusatzmodulen wird das Überwachungsmodul, Traumamodul und Konsilmodul geführt.

Storyboard 4: Gastroenteritis

Storyboard aktin-4

Am Sonntag, den 18.01.2015 um 07:01 stellt sich Frau Maike Hanisch *23. Juli 1976 mit Durchfall und Erbrechen (CEDIS-Code 254) seit 8h bestehend in der Notaufnahme vor. Eine Ersteinschätzung erfolgt nicht. Wegen Verdacht auf Norovirus-Infektion wird die Patientin isoliert, ein Verdacht auf einen multiresistenten Keim liegt nicht vor. Die Patientin ist laut eigener Aussage nicht schwanger.

An initialen Vitalparametern wird eine Atemfrequenz von 15/min, eine SpO2 von 98%, ein RRsys von 120 mmHg und eine Herzfrequenz von 100/min festgestellt. Der GCS beträgt 4/5/6 = 15, die Körperkerntemperatur beträgt 37,5°C.

Um 07:35 erfolgt der Kontakt mit dem verantwortlichen Arzt, dieser erhebt folgende Anamnese. Die Patientin hat seit 23:00 schwallartiges Erbrechen und stinkenden, wässrigen Durchfall aus vollkommenem Wohlbefinden heraus. Die vorherigen Nahrungsaufnahmen ergeben keinen Anhalt für eine Lebensmittelvergiftung. Es besteht ein allgemeines Krankheitsgefühl. Die Vorstellung erfolgt wegen anhaltendem Durchfall und Schwächegefühl.

Die körperliche Untersuchung ergibt keine pathologischen Auffälligkeiten.

Die Patientin wird mit der Diagnose „akute Gastroenteritis durch Norovirus“ A08.1 und der Empfehlung zum WHO-Durchfalldrink um 08:30 nach Hause entlassen.