Cdapueb:Body

Body

Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus:

<component>
     <structuredBody>
          "Hauptteil"
     </structuredBody>
</component>

Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.

Vorhandene Dokumente

In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.

Section "Vorhandene Dokumente":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		1..1	M	beschreibt vorhandene Dokumente
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	Code für vorhandene Dokumente
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
2	act	title	ST	1..1	M	vorhandene Dokumente
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	4..7	R
5	act	@ID	ST	0..7	R	ID für die Referenz

Entry "Vorhandene Dokumente":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		4..7	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	M	COMP
2	act	supply		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SPLY"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	0..1	R	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"Code des Dokuments"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"Codesystem"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"Name des Codesystems"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Name des Dokuments
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Dokument
4	act	@code	ST	1..1	R	Code für das Dokument
4	act	@codeSystem	OID	1..1	R	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	R	Name des Codesystems
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status des supplys
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:

• Personalausweis
• Krankenversichertenkarte
• Zusatzversicherung
• Zuzahlungsbefreiung
• Generalvollmacht
• Patientenverfügung
• Allergiepass

Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden:

<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>

Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich. Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML:

<section>
        <code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
	<title>vorhandene Dokumente</title>
	<text>
		<list>
		<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
		<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
		<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
	                <value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
			        <originalText>
			                <reference value="#dok-1"/>
			        </originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
				<originalText>
					<reference value="#dok-2"/>
				</originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
        .
        .
        .
        .

Pflegestufe

Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Informationen zur Pflegestufe
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	38888-4
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Pflegestufe
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..6	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz
5	act	content	ST	0...1	R	beinhaltet das Datum
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Pflegestufe" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..6	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	M	COMP
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	Code
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Pflegestufe
3	act	value	INT/ST	1..1	M	Pflegestufe
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Entry-Relationship "Pflegestufe" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		0..5	R	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	0..1	R	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code für Datum
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Datum
3	act	value	TS	1..1	M	Datum
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:

• Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
• Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
• § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
• § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
• § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
• § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...

Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe. Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML:

<component>
	<section>
		<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegestufe</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
				<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="INT" value="1">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="TS" value="20090402">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-3"/>
					</originalText>
				</value>
			        <statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>					
	</section>
</component>

Pflegerelevante Vorerkrankungen

In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.

Section "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"11348-0"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Pflegerelevante Vorerkrankungen
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	list		1..2	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz

Entry "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	M	COMP
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	OBS
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	EVN
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code siehe Tabelle 20
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.6.1
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	LOINC
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Display-Name siehe Tabelle 20
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Erkrankung/Infektion
4	act	@code	ST	1..1	M	Code der Erkrankung/Infektion
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	1.2.276.0.76.5.417
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	icd10gm2014
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Die Angaben zu pflegerelevanten Vorerkrankungen werden in Level 1 in Form zweier Listen dargestellt. Dabei haben die Listen die folgende Form:

• Vorerkrankungen
  • Vorerkrankung 1
  • Vorerkrankung 2
  • usw.

• Infektionen
  • Infektion 1
  • Infektion 2
  • usw.

Für den entry-Code und den displayName sind folgende Codes zu wählen:

Vorerkrankung	code	displayName
Vorerkrankungen	11348-0	Vorerkrankungen
Infektionen	54536-8	Infektionen

Für die Kodierung der Vorerkrankungen und Infektionen in Level 3 sollte der entsprechende Code aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Wenn kein entsprechender Code bestimmt werden kann, kann ein anderes Codesystem verwendet werden.
XML-Beispiel:

<component>
	<section>
		<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegerelevante Vorerkrankungen</title>
		<text>
			Vorerkrankungen:
			<list>
				<item ID="vor-1">Asthma</item>							
			</list>
			Infektionen:
			<list>
				<item ID="inf-1">MRSA</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Vorerkrankungen"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#vor-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="54536-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Infektionen"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#inf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

letzter Krankenhausaufenthalt

In dieser section wird angegeben, wo der letzte Krankenhausaufenthalt des Patienten stattgefunden hat. Die Angabe zum letzten Krankenhausaufenthalt sind Teil des Feldes „Pflegerelevante Vorerkrankungen“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen.

Section "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt den Ort des letzten Krankenhausaufenthaltes
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	11336-5
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Letzter Krankenhausaufenthalt
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	content	ST	0...1	R	beinhaltet den Namen der Stadt
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..1	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	encounter		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ENC"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"52531-1"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Stadt
3	act	value	ST	1..1	M	Name der Stadt
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status des encounters
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Die Angaben zum letzten Krankenhausaufenthalt werden im Level 1 folgendermaßen dargestellt: Letzter Krankenhausaufenthalt: Ort Im entry wird der Ort in Level 3 mittels eines Strings kodiert.

Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Letzter Krankenhausaufenthalt</title>
		<text>
			Letzter Krankenhausaufenthalt: <content ID="city-1">Braunschweig</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
				<code code="52531-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Stadt"/>
				<value xsi:type="ST">Braunschweig
					<originalText>
						<reference value="#city-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</encounter>
		</entry>
	</section>
</component>

Allergien

In der section werden alle Allergien und Unverträglichkeiten des Patienten genannt. Die Angaben zu Allergien entstammen dem Feld „Allergien/Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Allergien":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt vorhandene Allergien
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"48765-2"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Allergien
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz

Entry "Allergien":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code siehe Tabelle unten
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Display-Name siehe Tabelle 25
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Allergie/Unverträglichkeit
4	act	@code	ST	1..1	M	Code der Allergie bzw. Medikamentenunverträglichkeit
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"1.2.276.0.76.5.417"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	"icd10gm2014"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Sämtliche vorhandene Allergien werden in Level 1 in einer Liste dargestellt. Der Abschnitt der Allergien wird zum einen in Angaben zu allgemeinen Allergien und zum anderen in Angaben zu eventuellen Medikamentenunverträglichkeiten aufgeteilt. Hierfür sind für den entry-Code und den displayName folgende Codes zu verwenden:

Bezeichnung	code	displayName
Allergien	48765-2	Allergien
Medikamentenunverträglichkeit	11382-9	Medikamentenunverträglichkeit

Der Code für die jeweilige Allergie oder Medikamentenunverträglichkeit sollte aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Sofern dort kein passender Code gefunden wird, kann ein anderes Codesystem genutzt werden.

Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Allergien</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="all-1">Heuschnupfen</item>
				<item ID="all-2">Penicillinallergie</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Allergien"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#all-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="11382-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medikamentenunverträglichkeit"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#all-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

Behandlungspflegehinweise

In der section werden Hinweise gegeben, die zur Pflege und Behandlung des Patienten relevant sind. Die Angaben der section entstammen aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Dabei können Elemente wie z.B. die Wundversorgung eingetragen werden.

Section "Behandlungspflegehinweise":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft über Behandlungspflegehinweise
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"56447-6"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Behandlungspflegehinweise
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet den kodierbaren Pflegehinweis
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Behandlungspflegehinweise":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	procedure		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PROC"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	ST	1..1	M	Hinweis
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der procedure
4	act	@code	ST	1..1	F	"active"

Sämtliche Behandlungspflegehinweise sind formlos in das text-Tag einzufügen. Sie können als Fließtext dargestellt werden. Sollten die Hinweise jedoch stichpunktartig erfolgen, können sie mit einer Liste realisiert werden. Im entry wird der Text in Level 3 mittels eines Strings kodiert. Sollten jedoch kodierbare Elemente vorhanden sein, können diese im value-Tag als Code mit dem Datentyp CE CWE kodiert werden. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="56447-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Behandlungspflegehinweise</title>
		<text>Bei Bedarf:<content ID="hinw-1">Verbandwechsel</content></text>
		<entry typeCode="COMP">
			<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="ST">Verbandwechsel
					<originalText>
						<reference value="#hinw-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</procedure>
		</entry>
	</section>
</component>

Aktuelle Medikation

Die section aktuelle Medikation umfasst zum einen die Medikation, die aktuell verabreicht wird, und zum anderen die Medikation, die bei Bedarf gegeben wird. Die aktuelle Medikation entspricht dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Aktuelle Medikation" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt die aktuelle Medikation
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"19009-0"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	aktuelle Medikation
2	act	text		1..1	M
3	act	table		1..2	M
4	act	thead		1..1	M
5	act	tr		1..1	M
6	act	th	ST	2..*	M
4	act	tbody		1..1	M
5	act	tr		1..*	M
6	act	td	ST	2..*	M
7	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz

Entry "Aktuelle Medikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	COMP
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	M	Code für Medikamentenart
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Medikamentenart
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Medikament
4	act	@code	ST	1..1	M	Code des Medikaments
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"1.2.276.0.76.5.427"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	"atcgm2015"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der substanceAdministration
4	act	@code	ST	1..1	F	"active"

Entry-Relationship "Aktuelle Medikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		1..*	M	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Relationship-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"D013995"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.177"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"MSH"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Uhrzeit
3	act	value	TS	1..1	M	Uhrzeit
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der substanceAdministration
4	act	@code	ST	1..1	F	"active"

Die Darstellung der Medikation erfolgt getrennt in zwei Tabellen:

Medikation/Injektion	Uhrzeit 1	...	Uhrzeit n
Medikament 1	Uhrzeit 1	...	Uhrzeit n
...
Medikament n	Uhrzeit 1	...	Uhrzeit n

Bedarfsmedikation/Indikation	Uhrzeit 1	...	Uhrzeit n
Medikament 1	Uhrzeit 1	...	Uhrzeit n
...
Medikament n	Uhrzeit 1	...	Uhrzeit n

Wenn die aktuelle Medikation in der Anlage oder im Entlassungsschein notiert ist, entfallen die Tabellen. Stattdessen kann ein Hinweis darauf formlos im text-Tag vermerkt werden, der nicht notwendigerweise kodiert werden muss. Im entry, in dem das zu verwendende Medikament notiert ist, ist ein entsprechender Code für die Medikamentenart einzutragen. Im value-Tag kann entweder das vorgegebene oder ein anderes Codesystem verwendet werden. In der entry-Relationship wird die zu dem Medikament gehörige Verabreichungszeit eingetragen. Diese Vorgehensweise wird für die aktuelle und die Bedarfsmedikation durchgeführt. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>aktuelle Medikation</title>
		<text>
			<table>
				<thead>
					<tr>
						<th> Medikament/Injektion</th>
						<th> Uhrzeit 1</th>
				        </tr>
				</thead>
				<tbody>
					<tr>
						<td ID="med-1">Neomycin</td>
						<td ID="medzeit-1">08 Uhr</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
			<table>
				<thead>
					<tr>
						<th> Bedarfsmedikation/Indikation</th>
						<th> Uhrzeit 1</th>
					</tr>
				</thead>
				<tbody>
					<tr>
						<td ID="med-2">Medikament 3</td>
						<td ID="medzeit-2">15 Uhr</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.427" codeSystemName="atcgm2015">
					<originalText>
						<reference value="#med-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="TS" value="0000000008">
					<originalText>
						<reference value="#medzeit-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entryRelationship>					
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.427" codeSystemName="atcgm2015">
					<originalText>
						<reference value="#med-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="TS" value="0000000015">
					<originalText>
						<reference value="#medzeit-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entryRelationship>					
	</section>
</component>

Letzte Medikation

In der section werden Angaben zur letzten Medikation gemacht. Die Angaben sind Teil des Feldes „aktuelle Medikation“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Letzte Medikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft über die letzte Medikation
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"10160-0"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	letzte Medikation
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	content	ST	0..2	R	beinhaltet die Zeit der letzten Medikation
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Letzte Medikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..1	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"D013995"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.177"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"MSH"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Zeit
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Tageszeit
4	act	@code	ST	1..1	M	morgens: 73775008 mittags: 71997007 abends: 3157002
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.96"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"SNOMED CT"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der substanceAdministration
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Entry-Relationship "Letzte Medikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		1..1	M	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Relationship-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"D013995"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.177"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"MSH"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Uhrzeit
3	act	value	TS	1..1	M	Uhrzeit
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der substanceAdministration
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Für die Angaben zur letzten Medikation ist zum einen die Tageszeit und zum anderen die Uhrzeit relevant. Beides wird formlos im text-Tag vermerkt. Für die Tageszeit ist im entry einer der in der Tabelle aufgeführten Codes zu verwenden. Damit die Uhrzeit im Zusammenhang mit der Tageszeit steht, kommt hier die entry- Relationship zur Verwendung, in der die Uhrzeit eingetragen wird. In einer Untersection werden nach gleichem Schema zusätzlich Angaben zum letzten Betäubungsmittel-Pflaster gemacht. Im text-Tag wird formlos das Datum des letzten Betäubungsmittelpflasters eingefügt. In der section ist ein passender section-Code zu wählen ebenso wie ein entry-Code für „Datum“. Eventuell kann für das Datum auch der MeSH-Code für die Zeit verwendet werden. Das Datum an sich wird im value-Tag ohne die Angaben zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems kodiert. Die entry-Relationship verändert sich nicht, da auch hier Angaben zur Uhrzeit gegeben werden müssen. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Letzte Medikation</title>
		<text>
			<content ID="letztemed-1">morgens</content>
			Zeit:<content ID="letztemedzeit-1">08 Uhr</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="CD" code="73775008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#letztemed-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="TS" value="0000000008">
					<originalText>
						<reference value="#letztemedzeit-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</substanceAdministration>
		</entryRelationship>
	</section>				
</component>

Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel

In dieser section wird notiert, welche Hilfsmittel dem Patienten verordnet wurden oder bei ihm vorhanden sind. Die Angaben zu den vorhandenen/verordneten Hilfsmitteln basieren auf dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft über vorhandene/verordnete Hilfsmittel
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	Code für Hilfsmittel
3	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	vorhandene/verordnete Hilfsmittel
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz

Entry "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CWE	1..1	F	"COMP"
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Hilfsmittel
4	act	@code	ST	1..1	M	Code für das Hilfsmittel
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der substanceAdministration
4	act	@code	ST	1..1	F	"active"

Alle vorhandenen oder verordneten Hilfsmittel werden in Level 1 in Form einer Liste im text - Tag dargestellt. Um den passenden Code für die section wählen zu können, muss mit einer Fachperson geklärt werden, um welche Arten Hilfsmittel es sich handelt. Als Vorschlag ist hier das Codesystem LOINC notiert. Im entry müssen diese Hilfsmittel anschließend kodiert werden. Dazu ist ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems zu bestimmen. Sofern kein Code für das Hilfsmittel vorliegt, kann auch mittels eines Strings im value-Tag kodiert werden. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>vorhandene/verordnete Hilfsmittel</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="hilf-1">Gehhilfe</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
					<originalText>
						<reference value="#hilf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
	</section>
</component>

Hautzustand

In dieser section wird der Hautzustand beschrieben. Die Angaben zu Hautproblemen ist aus dem Feld „Hautzustand“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen zu entnehmen.
Section 1 "Hautzustand":

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft über den Hautzustand
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	54572-3
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Hautzustand
2	act	text	ST	0..1	O	Anlage Wunddokumentation
3	act	renderMultiMedia		1..1	M
4	act	referencedObject	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry 1 "Hautzustand":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		0..1	O	entry-Element zum Verweis auf die Anlage
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observationMedia		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	@ID	ST	1..1	M	ID aus referencedObject
3	act	value	ED	1..1	M	referenzierte Anlage
4	act	@mediaType	ST	1..1	M	Dateityp der Anlage
4	act	reference	URI	1..1	M	Dateiname der Anlage

Section 2 "Hautzustand":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft Hautprobleme
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	Code siehe Tabelle unten
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem siehe Tabelle unten
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems siehe Tabelle unten
2	act	title	ST	1..1	M	Titel siehe Tabelle unten
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet Aussagen zu Hautproblemen
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry 2 "Hautzustand":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element zur Hautbeschaffenheit
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	COMP
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Hautbeschaffenheit
4	act	@code	ST	1..1	M	Code der Hautbeschaffenheit
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Entry 3 "Hautzustand":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element zum Dekubitus
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Dekubitus
4	act	@code	ST	1..1	M	"L89"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"1.2.276.0.76.5.417"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"icd10gm2014"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Entry-Relationship "Hautzustand":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		1..*	M	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Relationship-Code
4	act	@code	ST	1..1	M	Code für die Größe
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Größe
3	act	value		1..1	M	Größe
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Zunächst wird eine Referenz auf eine eventuell vorhandene Anlage erstellt, in der die Wunddokumentation notiert ist (Tabelle Section 1). Dafür wird der entry-Typ observationMedia genutzt, in dem auf die Anlage referenziert wird (Tabelle Entry 1). Es muss der Datentyp und der Dateiname der Anlage an die entsprechenden Stellen eingetragen werden. Sollte in der section das text-Tag vorhanden sein, so muss auch das zugehörige entry ausgefüllt werden. Die Aussagen zum Hautzustand werden in die Hautbeschaffenheit und in einen/eine eventuell vorhandenen Dekubitus, Ulkus und Pilzinfektion aufgeteilt. Die Hautbeschaffenheit, der Dekubitus, der Ulkus und die Pilzinfektion sind im Folgenden in weiteren Untersections nach obenstehendem Schema darzustellen (Tabelle Section 2). Zu beachten ist, dass nach jeder section zunächst das entsprechende entry ausgefüllt werden muss, bevor eine nächste Untersection begonnen werden kann. Für den Titel, den Code, das Codesystem und den Namen des Codesystems sind in der section (Tabelle Section 2) folgende Werte einzusetzen:

title	code	codeSystem	codeSystemName
Hautbeschaffenheit	39105-2	2.16.840.1.113883.6.1	LOINC
Dekubitus	D003668	2.16.840.1.113883.6.177	MSH
Ulkus	ULC	2.16.840.1.113883.5.129	SpecimenType
Pilzinfektion	3218000	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT

Die Hautbeschaffenheit wird formlos im text-Tag notiert. Falls ein Dekubitus vorhanden ist, wird dies im Text jedoch mit Hilfe einer Tabelle dargestellt. Dabei entspricht die Angabe der Lokalisation der Grafik im Pflegeüberleitungsbogen.

Grad und Lokalisation	Größe
Grad und Lokalisation Dekubitus 1	Größe 1
...	...
Grad und Lokalisation Dekubitus n	Größe n

Ein eventuell vorhandener Ulkus ist ähnlich wie ein Dekubitus darzustellen:

Lokalisation	Größe
Lokalisation Ulkus 1	Größe 1
...	...
Lokalisation Ulkus n	Größe n

Für die Codierung der Hautbeschaffenheit ist das entsprechende entry (Tabelle Entry 2) zu verwenden. Zur Beschreibung der Hautbeschaffenheit muss ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt werden. Kodiert wird der Dekubitus in entsprechendem obigem entry (Tabelle Entry 3) mit dem Codesystem ICD10-GM 2014. Hier kann unter dem Code „L89“ eine vierte und fünfte Stelle für die Lokalisation und den Grad gewählt werden. Weiterhin ist in der entry-Relationship ein entsprechender Code für „Größe“ und die Größenangaben festzulegen. Die Kodierung des Ulkus folgt dem gleichen Schema (Tabelle Entry 3). Es ist somit das entry für den Dekubitus zu verwenden. Für die Lokalisation im value-Tag kann entweder ein Codesystem verwendet werden, das einen Ulkus nach seiner Körperregion kodiert, oder aber es wird lediglich die Lokalisation kodiert. Dies kann getan werden, weil die Angabe dem Ulkus durch den section-Code direkt zuzuordnen ist. Für die Lokalisation kann das Codesystem „ActSite“ mit der OID „2.16.840.1.113883.5.1052“ oder das Value-Set „APPCAnatomie“ mit der OID „1.2.40.0.34.10.65“ verwendet werden. Die entry- Relationship verändert sich nicht. Für die Pilzinfektion gilt gleiches Schema (Tabelle Entry 3). Es wird entweder ein Code für die Körperregion gewählt (siehe Ulkus) oder ein Code aus SNOMED CT verwendet, der die Pilzinfektion und die Lokalisation beinhaltet. Die entry-Relationship fällt bei der Pilzinfektion weg, da keine Größenangabe gegeben werden muss. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="54572-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Hautzustand</title>
		<text>Anlage Wunddokumentation
			<renderMulitMedia referencedObject="Wunddokumentation-1"/>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="ED" mediaType="text/plain">
					<reference value="AnlageWunddokumentation.pdf"/>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observationMedia>
		</entry>
		<component>
			<section>
				<code code="39105-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
				<title>Hautbeschaffenheit</title>
				<text>Hautbeschaffenheit:<content ID="haut-1">rein</content></text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
							<originalText>
								<reference value="#haut-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
		<component>
			<section>
				<code code="D003668" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<title>Dekubitus</title>
				<text>
					<table>
						<thead>
							<tr>
								<th> Grad und Lokalisation</th>
								<th> Größe</th>
							</tr>
						</thead>
						<tbody>
							<tr>
								<td ID="dek-1">1 Kopf</td>
								<td ID="dek-2">5cm</td>
							</tr>
						</tbody>
					</table>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" code="L89.0-0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
							<originalText>
								<reference value="#dek-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="" codeSystem=""/>
						<value xsi:type="PQ" value="5" unit="cm">
							<originalText>
								<reference value="#dek-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</section>
	        </component>
		<component>
			<section>
				<code code="ULC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="SpecimenType"/>
				<title>Ulkus</title>
				<text>
					<table>
						<thead>
							<tr>
								<th> Lokalisation</th>
								<th> Größe</th> 
							</tr>
						</thead>
						<tbody>
							<tr>
								<td ID="ulc-1">Bein</td>
								<td ID="ulc-2">5cm</td>
							</tr>
						</tbody>
					</table>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
							<originalText>
								<reference value="#ulc-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
				        </observation>
				</entry>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="" codeSystem=""/>
						<value xsi:type="PQ" value="5" unit="cm">
							<originalText>
								<reference value="#ulc-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</section>
		</component>
		<component>
			<section>
				<code code="3218000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
				<title>Pilzinfektion</title>
				<text>Lokalisation: <content ID="pilz-1">Lunge</content></text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
							<originalText>
								<reference value="#pilz-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
	</section>
</component>

Besondere Pflegeprobleme

Diese section beschreibt, welche Probleme bei der Pflege des betroffenen Patienten entstehen können. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Besondere Pflegeprobleme":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft über besondere Pflegeprobleme
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	"33070002"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"2.16.840.1.113883.6.96"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	SNOMED CT
2	act	title	ST	1..1	M	besondere Pflegeprobleme
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..9	M
5	act	@ID	ST	0..9	R	ID für die Referenz

Entry "Besondere Pflegeprobleme":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..9	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Pflegeprobleme
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle nachfolgende Tabelle "Codes"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem siehe Tabelle nachfolgende Tabelle "Codes"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Codes "Besondere Pflegeprobleme":

Pflegeproblem	code	codeSystem	codeSystemName
hochgradige Spastik	R25.2	1.2.276.0.76.5.417	icd10gm2014
Hemiplegien und Paresen	G81.9 G82.29 G82.59
Fehlstellung der Extremität (z.B. Kontrakturen, Gelenkerkrankungen)	M21.99
eingeschränkte Belastbarkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen	I99 I51.9
Verhaltensauffälligkeit bei psychischer Erkrankung / Demenz	F03
eingeschränkte Sinneswahrnehmung	R44.8
therapieresistenter Schmerz	R52.1
erhöhter Pflegebedarf durch Körpergewicht	E66.99
Gewicht / BMI	301336003	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT

Für „Hemiplegien und Paresen“ ebenso wie für „eingeschränkte Belastbarkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen“ muss sich je nach Fall für einen Code entschieden werden. Zudem müsste überprüft werden, ob der Code für „hochgradige Spastik“ korrekt und für „Verhaltensauffälligkeit bei psychischer Erkrankung/Demenz“ ausreichend ist. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="33070002" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
		<title>Besondere Pflegeprobleme</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="probl-1">hochgradige Spastik</item>
				<item ID="probl-2">Hemiplegien und Paresen</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="R25.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#probl-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="G81.9" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#probl-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Mobilität

Die section Mobilität beschreibt, welche und wie große Probleme der Patient bei bestimmten elementaren Bewegungen hat. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Mobilität":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt die Mobilität
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"71108-5"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Mobilität
2	act	text	ST	1..1	M
5	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet die Bemerkungen
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Mobilität":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	COMP
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code für Bemerkung
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Bemerkungen
3	act	value	ST	1..1	M	Bemerkung
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Section 2 "Mobilität":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..6	R	beschreibt die Probleme
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	Code siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.254"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	ICF
2	act	title	ST	1..1	M	Titel siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..2	M
5	act	content	ST	0..2	R	beinhaltet den Hilfsbedarf bzw. das Hilfsmittel
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry 2 "Mobilität":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"52528-7"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Hilfsbedarf
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Hilfsbedarf
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.254"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"ICF"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Zunächst werden eventuelle Bemerkungen formlos im text-Tag (Tabelle Section "Mobilität") notiert und im entry (Tabelle Entry "Mobilität") als String kodiert. In den Untersections werden der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt und eventuell vorhandene Hilfsmittel aufgeführt. In Level 1 erfolgt die Darstellung mithilfe einer Liste:

• Hilfsbedarf: Hilfsbedarf 1
• Hilfsmittel: Hilfsmittel 1

Der Hilfsbedarf wird in oben stehendem entry (Tabelle Entry 2 "Mobilität") vermerkt. Für die Hilfsmittel in jeder section ist jeweils ein weiteres entry nach gleichem Schema (Tabelle Entry 2 "Mobilität") zu erstellen. Hierbei muss im entry-Code eine Kodierung für „Hilfsmittel“ sowie im value der Code für das entsprechende Hilfsmittel bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann auch im value-Tag mittels eines Strings kodiert werden. Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section 2 "Mobilität") und in jedem entry (Tabelle Entry 2 "Mobilität") für den Hilfsbedarf ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Für y können Werte zwischen 0 und 9 eingesetzt werden. Die Werte 0 bis 4 spezifizieren hierbei den Hilfsbedarf, der auch im Pflegeüberleitungsbogen angegeben ist, so dass hierbei kein oder kaum Informationsverlust entsteht.

Codes "Mobilität":

title (section)	code (section)	value (entry)
Gehen	d450	d450.y
Stehen	d4154	d4154.y
Sitzen	d4153	d4153.y
Bewegen im Bett	d4201	d4201.y
Hinsetzen	d4103	d4103.y
Hinlegen	d4100	d4100.y

Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="71108-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Mobilität</title>
		<text><content ID="mob-1">morgens: Spaziergang</content></text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value xsi:type="ST">morgens: Spaziergang
					<originalText>
						<reference value="#mob-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<component>
			<section>
				<code code="d450" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
				<title>Gehen</title>
				<text>
					<list>
						<item>Hilfsbedarf:<content ID="gehen-1">U</content></item>
						<item>Hilfsmittel:<content ID="gehen-2">Gehhilfe</content></item>
					</list>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="d450.2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
							<originalText>
								<reference value="#gehen-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="69491-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
							<originalText>
								<reference value="#gehen-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
		<component>
			<section>
				<code code="d4154" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
				<title>Stehen</title>
				<text>
					<list>
						<item>Hilfsbedarf:<content ID="stehen-1">A</content></item>
					</list>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="d4154.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
							<originalText>
								<reference value="#stehen-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
        </section>
</component>

Ruhen und Schlafen

Die section beschreibt mögliche Ruhe- und Schlafprobleme. Sie ist abgeleitet aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Ruhe und Schlafen":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt Probleme beim Ruhen und Schlafen
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	"D012890"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"2.16.840.1.113883.6.254"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	"MSH"
2	act	title	ST	1..1	M	Ruhen und Schlafen
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..3	M
5	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz
3	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet die Bemerkungen
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Ruhe und Schlafen":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Ruhe-und Schlafprobleme
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle 57
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem siehe nachfolgende Tabelle
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems siehe nachfolgende Tabelle
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

In der section ist aus drei möglichen Schlaf-und Ruheproblemen zu wählen (siehe nachfolgende Tabelle). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Ruhe- und Schlafprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry- Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:

Schlaf- und Ruheproblem	code	codeSystem	codeSystemName
Einschlafstörung	59050008	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
Durchschlafstörung	67233009	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
Schlafumkehr	G47.2	1.2.276.0.76.5.417	icd10gm2014

Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Sie werden in Level 1 formlos unter der Liste der Schlaf- und Ruheprobleme ergänzt. Hier können Bemerkungen, wie z.B. Bett an Wand, freistehend notiert werden. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert. Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="D012890" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
		<title>Ruhen und Schlafen</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="schlaf-1">Einschlafstörung</item>
			</list>
			Bemerkungen:<content ID="schlaf-4">Bett an Wand</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="59050008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#schlaf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Atmung

Diese section beinhaltet mögliche Atemprobleme und ist aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgeleitet.
Section "Atmung":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt die Atmung
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"D012119"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.177"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"MSH"
2	act	title	ST	1..1	M	Atmung
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..6	M
5	act	@ID	ST	0..5	M	ID für die Referenz
5	act	content	ST	0..1	R	beinhaltet das Datum des letzten Wechsels
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Atmung":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..6	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Atemprobleme/-geräte
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle Codes Atmung
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem siehe Tabelle Codes Atmung
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems Tabelle Codes Atmung
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

In der section Atmung ist aus fünf möglichen Atemproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Atmung). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Atemprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:

Atemproblem/-gerät	code	codeSystem	codeSystemName
Atemgeräusche	248573009	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
Auswurf	248595008
O2-Gerät	409532003
Inhalationsgerät	334980009
Tracheostoma	Z93.0	1.2.276.0.76.5.417	icd10gm2014

Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, sollte hier zusätzlich aufgeführt werden, wann die Kanüle zum letzten Mal gewechselt wurde. In der Liste in Level 1 wird dies in einem Unterpunkt notiert. In Level 3 wird eine entry-Relationship erstellt. Es muss ein Code für „letzter Wechsel der Kanüle“ gewählt werden. In das value ist das Datum einzutragen.Zusätzlich ist ein weiteres entry nach oben stehendem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Sie werden in Level 1 formlos unter der Liste der Atemprobleme ergänzt. Hier können Bemerkungen z.B. zum Rauchen gemacht werden. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML:

<component>
	<section>
		<code code="D012119" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
		<title>Atmung</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="atmung-1">Atemgeräusche</item>
				<item ID="atmung-2">Auswurf</item>
			</list>
			Bemerkungen: <content ID="atmung-7">starker Raucher</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="248573009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#atmung-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="248595008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
					        <reference value="#atmung-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Kommunikation

Diese section beinhaltet mögliche Kommunikationsprobleme. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Kommunikation" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Auskunft über Einschränkungen in der Kommunikation
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	d3
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.254"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"ICF"
2	act	title	ST	1..1	M	Kommunikation
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	list		1..2	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	@ID	ST	0..1	M	ID für die Referenz
5	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet Angaben zum Hörgerät
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz
4	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet Bemerkungen
5	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Kommunikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..10	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Kommunikationsprobleme
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle Codes Kommunikation
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem siehe Tabelle Codes Kommunikation
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems Tabelle Codes Kommunikation
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Entry-Relationship "Kommunikation":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		0..1	M	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Lokalisation
4	act	@code	ST	1..1	M	linkes Ohr: LE rechtes Ohr: RE
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.1052"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"ActSite"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

In der section Kommunikation ist aus neun möglichen Kommunikationsproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Kommunikation). Dabei sind die Probleme Sprechen, Lesen, Verstehen und Schreiben mit dem Vorwort „Einschränkungen beim“ zu kennzeichnen. Ansonsten sind die Probleme in Level 1 in einer Liste darzustellen. Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Kodiert werden die Kommunikationsprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry- Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen :
Tabelle Codes Kommunikation:

Kommunikationsproblem	code	codeSystem	codeSystemName
Sprechen	47004009	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
V erstehen	36344001
Lesen	309253009
Schreiben	102938007
Blindheit	H54.0	1.2.276.0.76.5.417	icd10gm2014
Brille	225582009	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
Schwerhörigkeit	300228004
Hörgerät	6012004
Verwirrtheit	4	2.16.840.1.113883.5.93	PersonDisabilityType

Sollte ein Hörgerät vorhanden sein, ist zusätzlich die Lokalisation anzugeben. Dies geschieht in einer entry-Relationship. Es ist entweder der Code für „linkes Ohr“ oder „rechtes Ohr“ auszuwählen. Zusätzlich ist ein weiteres entry nach oben stehendem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value- Tag als String kodiert.
Beispiel in XML :

<component>
	<section>
		<code code="d3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
		<title>Kommunikation</title>
		<text>
			Einschränkungen beim:
			<list>
				<item ID="komm-1">Sprechen</item>
				<item ID="komm-2">Verstehen</item>
			</list>
								
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="47004009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#komm-1"/>
					</originalText>
				</value>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="36344001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#komm-2"/>
					</originalText>
				</value>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Essen und Trinken

Diese section beinhaltet mögliche Ess- und Trinkprobleme. Die Informationen sind aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen abgeleitet.
Section "Essen und Trinken 1":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt Probleme beim Essen und Trinken
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	Essen: "d550" Trinken: "d560"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.254"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"ICF"
2	act	title	ST	1..1	M	Essen und Trinken
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet die Ess- und Trinkprobleme und Gewohnheiten
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz
5	act	@ID	ST	0..1	M	ID für die Referenz

Entry "Essen und Trinken 1":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Ess- und Trinkprobleme
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Entry-Relationship "Essen und Trinken 1":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		1..2	M	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Relationship-Code
4	act	@code	ST	1..1	M	Code für "Lokalisation"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	"Lokalisation"
3	act	value	CD CWE	1..1	M	"Lokalisation"
4	act	@code	ST	1..1	M	oben: "277415004" unten: "255518004"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.96"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"SNOMED CT"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

In der Obersection Essen und Trinken ist aus sechs möglichen Ess- und Trinkproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Als zweite und dritte Liste sind weitere Angaben zum Ess- und Trinkverhalten anzugeben. Dies soll nach folgendem Schema geschehen:

• Empfohlene Trinkmenge (ml/Tag):
• Sondentyp
  • Sonde gelegt am :
  • Sondennahrung:
    • Menge:
• Tee
  • Menge:
• Verabreichung per:
• Essen auf Rädern:
  • Informiert
• Bemerkungen

Kodiert werden die Ess- und Trinkprobleme aus der ersten Liste in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen: Tabelle Codes "Essen und Trinken 1":

Ess- und Trinkproblem	code	codeSystem	codeSystemName
Zahnprothese	278615005	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
Kauprobleme	162020001
Schluckprobleme	288939007
Schmerzen im Mund	102616008
Durstgefühl eingeschränkt	249478008
Appetit eingeschränkt	289163007

Sollte eine Zahnprothese vorhanden sein, muss in der entry-Relationship die Lokalisation angegeben werden. Hierfür ist einer der beiden Codes für „oben“ oder „unten“ zu wählen. Der Übersicht halber werden die weiteren Tabellen nicht oben, sondern unten und im Zusammenhang erläutert. Die weiteren Angaben zum Ess- und Trinkverhalten sind folgendermaßen darzustellen:
Trinkmenge (entry "Essen und Trinken 2"):

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		0..1	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	M	Code für Trinkmenge
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	"Trinkmenge"
3	act	value	PQ	1..1	M	"Trinkmenge"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der substanceAdministration
4	act	@code	ST	1..1	F	"active"

Für die Trinkmenge ist ein entry-Code mit einem Code, Codesystem und Namen des Codesystems zu bestimmen. Die empfohlene Menge wird anschließend im value-Tag kodiert.
Sondentyp (entry "Essen und Trinken 3"):

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		0..1	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	M	"8933-4"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Sonde
3	act	value	ST	1..1	M	Sonde
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Der Sondentyp wird hier im value-Tag mittels eines Strings kodiert. Sollte ein Code für den Typ vorliegen, kann auch mit einem Code kodiert werden. Die Angabe, wann die Sonde gelegt wurde, erfolgt nach gleichem Schema. Für code muss eine Kodierung für „Sonde gelegt am“ bestimmt werden. Das Datum wird im value-Tag eingefügt. Gleiches gilt für die Einträge für die Sondennahrung und die Sorte des Tees. Im value-Tag wird dies spezifiziert und als String kodiert. Für das code-Tag sind folgende Einträge vorzunehmen: Codes Essen und Trinken 2:

Bezeichnung	code	codeSystem	codeSystemName	displayName
Sondennahrung	D004750	2.16.840.1.113883.6.177	MSH	Sondennahrung
Tee	D013662	2.16.840.1.113883.6.177	MSH	Tee

Die Einträge für „Sonde gelegt am“ und „Sondennahrung“ dürfen nur dann erfolgen, wenn das Feld „Sondentyp“ existiert. Sofern die Einträge für Sondennahrung und/oder Tee ausgefüllt wurden, ist im Folgenden eine entry-Relationship mit Angaben zur Menge zu erstellen:
Entry-Relationship "Essen und Trinken 2":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		1..2	M	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	substanceAdministration		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SBADM"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Relationship-Code
4	act	@code	ST	1..1	M	Code für "Menge"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Menge
3	act	value	ST	1..1	M	Menge
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"active"

Die Angabe, auf welche Art und Weise die Trinkmengen verabreicht werden, erfolgt ebenfalls nach dem oben stehenden entry-Schema (Tabelle entry Essen und Trinken 3). Jedoch ist hier der entry-Typ encounter und der dazugehörige classCode „ENC“ zu wählen. Im code-Tag wird ein Code für „Verabreichungsart“ und im value-Tag (mit dem Datentyp CD) folgende Mittel bestimmt:
Codes "Essen und Trinken 3":

Verabreichung per	code	codeSystem	codeSystemName
Spritze	337025008	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
Pumpe	44668000
Schwerkraft	91071007

Für das Essen auf Rädern ist in das code-Tag (Tabelle entry Essen und Trinken 3) einzutragen: Codes Essen und Trinken 4:

	code	codeSystem	codeSystemName
Essen auf Rädern	160778009	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT

In das value-Tag ist folgendes einzutragen :
Codes Essen und Trinken 5:

	code	codeSystem	codeSystemName
informiert	225795001	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
nicht informiert	225798004

Auch werden Bemerkungen nach diesem Schema (Tabelle entry Essen und Trinken 3) dargestellt. Es können Bemerkungen, wie z.B. Diät, Vorlieben und Abneigungen, Essen auf Rädern, vorgenommen werden. Hierfür ist ein Code für „Bemerkung“ zu finden. Die Bemerkung an sich wird im value-Tag als String kodiert. Für die Angabe, welche und wie große Probleme der Patient beim Essen und Trinken hat, wird jeweils folgende Untersection erstellt. Die Darstellung erfolgt formlos im text-Tag.
Section "Essen und Trinken 2" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..2	R	beschreibt Probleme
2	act	code	CD CWE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 6
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.254"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"ICF"
2	act	title	ST	1..1	M	Titel siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 6
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	content	ST	0..*	R	beinhaltet den Hilsbedarf beim Essen bzw- Trinken
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Im folgenden entry wird jeweils der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt.
Entry "Essen und Trinken 4" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..1	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"52528-7"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Hilfsbedarf
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Hilfsbedarf
4	act	@code	ST	1..1	M	Code siehe Tabelle "Codes Essen und Trinken 6"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.254"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"ICF"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle section Essen und Trinken 2) und jedem entry (Tabelle Entry Essen und Trinken 4) ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden.
Codes "Essen und Trinken 6":

title (section)	code (section)	value (entry)
Essen	d550	d550.y
Trinken	d560	d560.y

Beispiel in XML :