Einleitung

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Einleitung

Rationale

Der Patientenbezogene Medikationsplan (PMP) ist eine umfassende Aufzeichnung der Medikamente des Patienten (Verordnungen, nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Kräuterprodukte, Nahrungsergänzungsmittel und andere). Der vorliegende Implementierungsleitfaden stellt die vereinheitlichte elektronische Wiedergabe derartiger Medikationspläne dar und bildet den offiziellen CDA-basierten Medikationsplan in ISO/HL7 27932:2009 Fassung für Deutschland.

In einem Sondergutachten fordert der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012 einen vollständigen Überblick über die Arzneimittelhistorie des Patienten als Information zur eigenen Medikation durch einen einheitlichen Patientenbezogenen Medikationsplan.

Sondergutachten des Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, 2012 (Kurzfassung, Kapitel 4, Abs. 99, S. 59)

99. Bei der Verbesserung der sektorenübergreifenden Kommunikation zur Sicherstellung von Versorgungskontinuität spielt die sektorenübergreifende Arzneimitteltherapie eine herausgehobene Rolle. (...) Zur Gewährleistung einer sektorenübergreifenden Versorgung im Bereich der Arzneimitteltherapie müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

a) Der behandelnde Arzt muss einen vollständigen Überblick über die Arzneimittelhistorie des Patienten haben. Dazu gehören vollständige Angaben über alle aktuell eingenommenen Arzneimittel inklusive frei verkäuflicher (Over the Counter) Medikamente und im Einzelfall auch solche, die früher eingenommen wurden.

Zielsetzung

Der Patient und der sichere Umgang mit seinen Medikamenten steht eindeutig im Vordergrund Patientenbezogener Medikationspläne. Zusätzlich können (sollen) hier auch Informationen für Gesundheitsdienstleister enthalten sein, die die Arzneimitteltherapiesicherheit erhöhen:

• Informationen für den Patienten: die patientengerechte Darstellung aller häufigen Einnahmesituationen steht im Vordergrund, damit Compliance und Einnahmesicherheit erhöht werden
• Informationen für Gesundheitsdienstleister: die Arzneimitteltherapiesicherheit soll erhöht werden, indem die oben genannten Angaben und ggf. Zusatzinformationen wie Körpergewicht im Prinzip jedem an der Therapie beteiligten Gesundheitsdienstleister wie z. B. Ärzten oder Apothekern zur Verfügung stehen.

Der Plan soll das Ergebnis der Zusammenarbeit von Patient, Arzt, Apotheker und anderen Gesundheitsdienstleistern sein.

Im Rahmen eines Workshops im BfArM am 5. Mai 2011 (vgl. auch ) wurden die Inhalte des einheitlichen Medikationsplans umrissen:

Konsens auf dem Workshop 05.05.2011 im BfArM

• Basisinformationen
  • Datum
  • Kontaktdaten des Ersteller
  • Patientenstammdaten
  • Informationen zum Arzneimittel
• Wirkstoff
• Arzneimittelname
• Darreichungsform (ggf. Anwendungsart)
• Wirkstärke
• Informationen für den Patienten
  • Relevante Anwendungs- und Einnahmehinweise – optional
  • Zusätzliche Hinweise (Lagerung und Aufbewahrung) – optional
• Informationen zur Therapie
  • Behandlungsgrund (für den Patienten verständlich) – optional
  • Therapiezeitraum: Beginn / Dauer / Ende – optional
  • Bedarfsmedikation (ja/nein)
  • Dosierschema

Im Allgemeinen enthalten solche Pläne daher folgende Komponenten (siehe auch ):

Informationsblock	Informationen für den Patienten	Zusätzliche Informationen mit Fokus auf die Gesundheitsdienstleister
Angaben zum Patienten	Name („mein Plan“) Geburtsdatum	Telefonnummern etc. Notfallkontakte (Angehörige etc.) Hausarzt (Haus-)Apotheker
Klinische Parameter	Allergien („welche?“, „Reaktionen?“) Unverträglichkeiten („welche?“, „Reaktion?“)	Informationen zu abgesetzten Medikamenten Gewicht etc. Laborparameter (z. B. Kreatinin im Serum) Fragen an den Patienten zur Medikation bei Neuverschreibungen
Datum und Identifikation	Aktualität („mein neuester Plan“)	Letzte Änderung, durch wen Letzte Gesamtbeurteilung durch Arzt oder Apotheker Eindeutige Identifikation in IT-Systemen Versionierung
Medikation	Medikament (Arzneimittel, Wirkstoff, Dosierungsschema, Darreichungsform) Einnahmehinweise, Instruktionen, Grund der Einnahme Datum Anfang und Ende der Einnahme Verordnender Arzt / empfohlen durch Aufbewahrungshinweise
Wichtige Hinweise
Unterschriften	Patient	Arzt

Die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 sind als ein führender Ausgangspunkt für den vorliegenden Implementierungsleitfaden gewählt. Grundsätzlich lassen sich mit der hier vorliegenden Spezifikation darüber hinaus auch andere Medikationspläne abbilden, wie sie hierzulande beispielweise an verschiedenen Standorten in Erprobung oder Routine befindlich sind .

Im Rahmen des Projekts „Medikationsplan 2.0 Plus“ in Nordrhein-Westfalen, gefördert durch die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf, stehen dazu im Fokus

• Verbesserung der Patienteninformation und -compliance
• Patientengerechte Darstellung aller häufigen Einnahmesituationen
• Möglichkeit der Angabe von zeitlich limitierte Einnahmevorschriften (Startdatum und Dauer z. B. in Tagen, bzw. Stopdatum)
• Möglichkeit der Angabe aller vom Patienten eingenommenen Präparate, also auch OTC (over-the-counter) Präparate wie z.B. Multivitamin-Präparate oder die Selbstmedikation des Patienten (nach Auskunft des Patienten oder eines Angehörigen etc.)
• Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit
• Transparenz der Medikation
• Verbesserung der intersektoralen und interprofessionalen Kommunikation
• Interoperabilität und Erweiterbarkeit (eArztbrief)
• Kommunikation mit dem europäischen Nachbarn (Österreich, Niederlande)
• Bereitstellung von XSL-Stylesheets und einer zugehörigen bijektiven Abbildung von CDA-Instanzen in ein Kurzformat, z. B. für die Unterbringung in Barcodes oder auf anderen kapazitätslimitierten Träger (siehe auch Abschnitt "Abgrenzung").

Vorarbeiten

Der vorliegende Implementierungsleitfaden berücksichtigt eine Reihe von Vorarbeiten aus dem nationalen und internationalen Umfeld.

• Die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 sind ein führender Ausgangspunkt gewählt; nichtsdestoweniger gibt es hier kritische Anmerkungen vor allem zur technischen Umsetzung, siehe hierzu Appendix "Kritische Anmerkungen zur Spezifikation des Medikationsplans der AkdÄ".
• CDA Implementierungsleitfaden für einen patientenbezogenen Medikationsplan. Dr. Jörg Caumanns, Dr. Andreas Billig // Fraunhofer FOKUS Auftraggeber: Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., 2014
• Vorarbeiten von HL7 Deutschland zum Thema "Medikationsplan" (z. B. von Frank Oemig und Christof Gessner, siehe auch )
• Die einschlägigen inhaltlichen IHE-Profile (PRE, DIS, PADV, PML), insbesondere das Template "Medications" 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 im Rahmen des Technical Framework "Patient Care Coordination (PCC)" von IHE
• Vorarbeiten aus dem österreichischen ELGA-Umfeld: ELGA Implementierungsleitfaden: HL7 Implementation Guide for CDA® R2: e-Medikation. Zur Anwendung im österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.8.1], 2014 (Leitfäden siehe elga.gv.at; Spezifikation in ART-DECOR)
• Teilprojekt "Prescription" aus dem epSOS-Projekt, Spezifikation in ART-DECOR
• Arztbrief des VHitG (jetzt bvitg) 2006) und das Addendum "Medikation", 2007;
• eArztbrief 2014, definiert und abgestimmt durch das Interoperabilitätsforum im Dezember 2014
• CDA-CH-SMTL shared medication treatement list, Genf

Bei IHE ist das am ehesten ähnliche Profil die "Medication List" (PML). Dies ist als Sammlung von Verordnungen und Abgaben von Medikamenten konzipiert. Die hier vorliegende Spezifikation des Medikationsplans klassifiziert das Dokument im Gegensatz dazu als Personenbezogene Medikationsliste (Personal Medication List), Referenzen auf Verordnungen oder Abgaben sind nur optional.

Diese Ergänzung zu den bisherigen Profilen wurde auch in den Synchronisationsprozess mit den IHE Profilen "Pharmacy Medication List" und "Medication Treatment List" der gemeinsamen HL7 und IHE Pharmacy Gruppe eingebracht und wird dort entsprechenden Niederschlag finden.

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab. Dazu gehören:

• Prozessbeschreibung
• Use Cases
• digitale Signatur (siehe auch Abschnitt "Digitale Signatur")
• Security
• Transport von CDA-Dokumenten
• Verwendung von XSL-Stylesheets
• Ultrakurzformat XML zum Einsatz für kapazitätslimitierte Datenträger

XSL-Stylesheets und Ultrakurzformat XML

Im Rahmen der Projekts zum Medikationsplan in Nordrhein-Westfalen wird ein XSL-Stylesheet und ein Ultrakurzformat XML zum Einsatz für kapazitätslimitierte Datenträger entwickelt und erprobt. Das Stylesheet wird benutzt, um die beschriebenen Inhalte des Medikationsplans in der empfohlenen Form durch automatisierte Transformation visuell darzustellen. Im Rahmen dieses Projekts wurde auch ein XML-Ultrakurzformat für den Medikationsplan entwickelt, welches für kapazitätslimitierte Datenträger (wie zum Beispiel Barcodes) eingesetzt werden kann. Das Format ist als bijektive Abbildung zu sehen, das heißt aus einer CDA-Version nach der hier beschriebenen Spezifikation (Langfassung) kann die Ultrakurzfassung mittels einer Transformation generiert werden und umgekehrt.

Als Ergebnis aus dem NRW-Projekt und im Anschluss an die Abstimmung, Überarbeitung und endgültige Verabschiedung der vorliegenden Spezifikation werden XSL-Stylesheet und Ultrakurzformat bereitgestellt.

Digitale Signatur

Im Rahmen des NRW-Projekts wird die digitale Signatur wie in Vorlage:Ref beschrieben verwendet. Zum Zwecke der Signatur sind in diesen Leitfaden die in CDA üblichen Mechanismen aufgenommen, die digitale Signaturen ermöglichen bzw. hierfür als notwendig erachtet werden. Dies betrifft die Verwendung von Elementen zur Wiedergabe von Unterzeichnern (legalAuthenticator, authenticator) im Header.