Cdapueb:Body
Inhaltsverzeichnis
- 1 Body
- 1.1 Vorhandene Dokumente
- 1.2 Pflegestufe
- 1.3 Pflegerelevante Vorerkrankungen
- 1.4 letzter Krankenhausaufenthalt
- 1.5 Allergien
- 1.6 Behandlungspflegehinweise
- 1.7 Aktuelle Medikation
- 1.8 Letzte Medikation
- 1.9 Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel
- 1.10 Hautzustand
- 1.11 Besondere Pflegeprobleme
- 1.12 Mobilität
- 1.13 Ruhen und Schlafen
- 1.14 Atmung
- 1.15 Kommunikation
- 1.16 Essen und Trinken
- 1.17 Körperpflege
- 1.18 Für Sicherheit sorgen/psychische Situation
- 1.19 Sich beschäftigen
- 1.20 Sich als Mann/Frau fühlen
- 1.21 Ausscheiden
- 1.22 Anlagen
Body
Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus:
<component>
<structuredBody>
"Hauptteil"
</structuredBody>
</component>
Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.
Vorhandene Dokumente
In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Vorhandene Dokumente":
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | section | 1..1 | M | beschreibt vorhandene Dokumente | |
| 2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code für vorhandene Dokumente |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
| 2 | act | title | ST | 1..1 | M | vorhandene Dokumente |
| 2 | act | text | 1..1 | M | ||
| 3 | act | list | 1..1 | M | ||
| 4 | act | item | ST | 4..7 | R | |
| 5 | act | @ID | ST | 0..7 | R | ID für die Referenz |
Entry "Vorhandene Dokumente":
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | rel | entry | 4..7 | M | entry-Element | |
| 2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | M | COMP |
| 2 | act | supply | 1..1 | M | ||
| 3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SPLY" |
| 3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
| 3 | act | code | CD CWE | 0..1 | R | entry-Code |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "Code des Dokuments" |
| 4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "Codesystem" |
| 4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "Name des Codesystems" |
| 4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Name des Dokuments |
| 3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Dokument |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | R | Code für das Dokument |
| 4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | R | Codesystem |
| 4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | R | Name des Codesystems |
| 4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
| 5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
| 3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des supplys |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:
- Personalausweis
- Krankenversichertenkarte
- Zusatzversicherung
- Zuzahlungsbefreiung
- Generalvollmacht
- Patientenverfügung
- Allergiepass
Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden:
<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>
Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich.
Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML:
<section>
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<title>vorhandene Dokumente</title>
<text>
<list>
<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#dok-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#dok-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
.
.
.
.
Pflegestufe
Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | section | 0..1 | R | gibt Informationen zur Pflegestufe | |
| 2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | M | 38888-4 |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
| 2 | act | title | ST | 1..1 | M | Pflegestufe |
| 2 | act | text | 1..1 | M | ||
| 3 | act | list | 1..1 | M | ||
| 4 | act | item | ST | 1..6 | M | |
| 5 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
| 5 | act | content | ST | 0...1 | R | beinhaltet das Datum |
| 6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Pflegestufe" :
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | rel | entry | 1..6 | M | entry-Element | |
| 2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | M | COMP |
| 2 | act | observation | 1..1 | M | ||
| 3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
| 3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
| 3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
| 4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Pflegestufe |
| 3 | act | value | INT/ST | 1..1 | M | Pflegestufe |
| 4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
| 5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
| 3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Entry-Relationship "Pflegestufe" :
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | rel | entryRelationship | 0..5 | R | entry-Relationship-Element | |
| 2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
| 2 | act | observation | 1..1 | M | ||
| 3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
| 3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
| 3 | act | code | CD CNE | 0..1 | R | entry-Code |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code für Datum |
| 4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
| 4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
| 4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Datum |
| 3 | act | value | TS | 1..1 | M | Datum |
| 4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
| 5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
| 3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:
- Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
- Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
- § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
- § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
- § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
- § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...
Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe.
Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML:
<component>
<section>
<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Pflegestufe</title>
<text>
<list>
<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="INT" value="1">
<originalText>
<reference value="#pflege-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="TS" value="20090402">
<originalText>
<reference value="#pflege-3"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
</section>
</component>
Pflegerelevante Vorerkrankungen
In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.
Section "Pflegerelevante Vorerkrankungen":
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen | |
| 2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "11348-0" |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
| 2 | act | title | ST | 1..1 | M | Pflegerelevante Vorerkrankungen |
| 2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
| 3 | act | list | 1..2 | M | ||
| 4 | act | item | ST | 1..* | M | |
| 5 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
Entry "Pflegerelevante Vorerkrankungen":
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
| 2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | M | COMP |
| 2 | act | observation | 1..1 | M | ||
| 3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | OBS |
| 3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | EVN |
| 3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code siehe Tabelle 20 |
| 4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| 4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | LOINC |
| 4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Display-Name siehe Tabelle 20 |
| 3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Erkrankung/Infektion |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Erkrankung/Infektion |
| 4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | 1.2.276.0.76.5.417 |
| 4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | icd10gm2014 |
| 4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
| 5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
| 3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
Die Angaben zu pflegerelevanten Vorerkrankungen werden in Level 1 in Form zweier Listen dargestellt. Dabei haben die Listen die folgende Form:
- Vorerkrankungen
- Vorerkrankung 1
- Vorerkrankung 2
- usw.
- Infektionen
- Infektion 1
- Infektion 2
- usw.
Für den entry-Code und den displayName sind folgende Codes zu wählen:
| Vorerkrankung | code | displayName |
|---|---|---|
| Vorerkrankungen | 11348-0 | Vorerkrankungen |
| Infektionen | 54536-8 | Infektionen |
Für die Kodierung der Vorerkrankungen und Infektionen in Level 3 sollte der entsprechende Code aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Wenn kein entsprechender Code bestimmt werden kann, kann ein anderes Codesystem verwendet werden.
letzter Krankenhausaufenthalt
In dieser section wird angegeben, wo der letzte Krankenhausaufenthalt des Patienten stattgefunden hat. Die Angabe zum letzten Krankenhausaufenthalt sind Teil des Feldes „Pflegerelevante Vorerkrankungen“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "letzter Krankenhausaufenthalt":
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt den Ort des letzten Krankenhausaufenthaltes | |
| 2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
| 3 | act | @code | ST | 1..1 | F | 11336-5 |
| 3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
| 3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
| 2 | act | title | ST | 1..1 | M | Letzter Krankenhausaufenthalt |
| 2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
| 3 | act | content | ST | 0...1 | R | beinhaltet den Namen der Stadt |
| 4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
entry "letzter Krankenhausaufenthalt":
| Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | rel | entry | 1..1 | M | entry-Element | |
| 2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
| 2 | act | encounter | 1..1 | M | ||
| 3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "ENC" |
| 3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
| 3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "52531-1" |
| 4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
| 4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
| 4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Stadt |
| 3 | act | value | ST | 1..1 | M | Name der Stadt |
| 4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
| 5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
| 3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des encounters |
| 4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
