Cdapueb:Body

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Version vom 16. Februar 2015, 13:04 Uhr von Sschulz (Diskussion | Beiträge) (→‎Pflegerelevante Vorerkrankungen)
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Body

Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus: 

<component>
     <structuredBody>
          "Hauptteil"
     </structuredBody>
</component>

Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.

Vorhandene Dokumente

In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.

Section "Vorhandene Dokumente":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 1..1 M beschreibt vorhandene Dokumente
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code für vorhandene Dokumente
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
2 act title ST 1..1 M vorhandene Dokumente
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 4..7 R
5 act @ID ST 0..7 R ID für die Referenz


Entry "Vorhandene Dokumente":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 4..7 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act supply 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SPLY"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 0..1 R entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "Code des Dokuments"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "Codesystem"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "Name des Codesystems"
4 act @displayName ST 0..1 O Name des Dokuments
3 act value CD CWE 1..1 M Dokument
4 act @code ST 1..1 R Code für das Dokument
4 act @codeSystem OID 1..1 R Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 R Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des supplys
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:

  • Personalausweis
  • Krankenversichertenkarte
  • Zusatzversicherung
  • Zuzahlungsbefreiung
  • Generalvollmacht
  • Patientenverfügung
  • Allergiepass

Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden: 

<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>

Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich. Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML: 

<section>
        <code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
	<title>vorhandene Dokumente</title>
	<text>
		<list>
		<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
		<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
		<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
	                <value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
			        <originalText>
			                <reference value="#dok-1"/>
			        </originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
				<originalText>
					<reference value="#dok-2"/>
				</originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
        .
        .
        .
        .

Pflegestufe

Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Informationen zur Pflegestufe
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M 38888-4
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Pflegestufe
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..6 M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz
5 act content ST 0...1 R beinhaltet das Datum
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..6 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
3 act @code ST 1..1 F Code
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Pflegestufe
3 act value INT/ST 1..1 M Pflegestufe
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 0..5 R entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 0..1 R entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code für Datum
4 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Datum
3 act value TS 1..1 M Datum
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:

  • Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
  • Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
  • § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...


Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe. Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML: 

<component>
	<section>
		<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegestufe</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
				<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="INT" value="1">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="TS" value="20090402">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-3"/>
					</originalText>
				</value>
			        <statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>					
	</section>
</component>

Pflegerelevante Vorerkrankungen

In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "11348-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Pflegerelevante Vorerkrankungen
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz

letzter Krankenhausaufenthalt

Allergien

Behandlungspflegehinweise

Aktuelle Medikation

Letzte Medikation

Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel

Hautzustand

Besondere Pflegeprobleme

Mobilität

Ruhen und Schlafen

Atmung

Kommunikation

Essen und Trinken

Körperpflege

Für Sicherheit sorgen/psychische Situation

Sich beschäftigen

Sich als Mann/Frau fühlen

Ausscheiden

Anlagen

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