Ärztliches Überleitungsmanagement

Ärztliches Überleitungsmanagement
Einheitliche ärztliche Überleitungsdokumente in der medizinischen Versorgung
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Ärztliches Überleitungsmanagement

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
ZTG Bochum, HL7 Deutschland

Entwurf

Version:	0.1
Datum:	30. Januar 2015
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2015: HL7 Deutschland

Kontributoren
	ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH	Bochum
	HL7 Deutschland e. V.	Köln

Dokumenteninformationen

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Die Schnittstellen, insbesondere zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor, im Gesundheits­wesen sind von entscheidender Bedeutung für die Gewährleistung der Versorgungs­kontinuität. Nicht selten treten bei Krankenhauseinweisungen oder -entlassungen Bruch­stellen in der Kommunikation auf, welche sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Versorgung negativ beeinflussen können. Daher sind zum einen Struktur und Inhalte sowie zum anderen die Verfahren für den Informationsaustausch diskussionswürdig.

Vorarbeiten

Hintergrund - Arbeitsgruppe des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW

In diesem Kontext hatte die Arbeitsgruppe „Einweisungs-/Entlassungsmanagement“ des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in Nordrhein-Westfalen mit dem Ziel einer verbesserten Kommunikation zwischen dem ambulanten und stationären Sektor zwei Überleitungsbögen auf je einer DIN A4 Seite ent­wickelt:

• Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
• Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Niedergelassen

Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Krankenhaus

Aufbauend hierauf wurden papierbasierte Erprobungen dieser Bögen in den Pilotregionen Remscheid und Siegerland durchgeführt. Die Erprobung wurde in beiden Fällen durchweg positiv bewertet und es wurde zudem festgestellt, dass ein IT-gestütztes Verfahren zu begrüßen wäre. Das Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) wurde daher vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes NRW (MGEPA) mit der Umsetzung betraut.

Datensatzbeschreibung

Auf der Basis der Papierformulare kann die folgende Übersicht im Sinne von Datensatz-Elementen über die beiden Ärztlichen Kurzberichte skizziert werden.

Arzt	Krankenhaus
Patient	Patient
Kostenträger	Kostenträger
Arzt	Ansprechpartner
Praxis	Krankenhaus
	Aufenthalt (von; bis)
Diagnosen	Diagnosen
Hinweise und Empfehlungen
	Therapie
	Entlassungsbefund
Infos zur Antikoagulation	Infos zur Antikoagulation
Medikation	Medikation
Verweis auf Anlagen	Verweis auf Anlagen
Heilmittel & Hilfsmittel	Heilmittel & Hilfsmittel
Informationen zur aktuellen Versorgung (primär: Pflege & Kontakt)	Informationen zur aktuellen Versorgung (Pflege, Reha, AU, Patientenverfügung...)

Übersicht über die Inhalte der ärztlichen Kurzberichte

Rahmenbedingungen

Entlassbrief

Zuletzt wurde durch den Referentenentwurf des sogenannten eHealth-Gesetzes eine zweijährige Anschubfinanzierung für einen Entlassbrief, dessen Inhalt und Struktur durch durch KBV und DKG zu bestimmen sind,  von Mitte 2016 an in Aussicht gestellt. Im schließlich verabschiedeten Gesetz taucht der Entlassbrief zwar nicht mehr auf und wird demzufolge auch nicht mehr anschubfinanziert, bleibt aber ein natürlicher und unabdingbarer Bestandteil einer effizienten e-Health-Umgebung.

Es ist zu prüfen, inwieweit Synergien zwischen den ärztlichen Kurzberichten und einer Definition eines Entlassbriefs genutzt werden können.

Vorarbeiten anderer Bundesländer

Es ist ggf. zu berücksichtigen, dass in anderen Bundesländer zum Teil ebenfalls Überleitungsdokumente für den gleichen Zweck entworfen wurden.

Zielsetzung

Formalziel: Beitrag zur Verbesserung der sektorübergreifenden Kommunikation durch Abbildung ärztlicher Kurzberichte mit geeigneten CDA Strukturen zwecks Möglichkeit zum IT-gestützten, schnellen und sicheren Austausch – unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen auf Bundes- und Länderebene.

Operativ:

• Erzeugen fehlender Templates für Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
  • inhaltltiche Abstimmung soweit möglich mit KBV, DKG und UAG Einweisungs- und Entlassmanagement
  • ggf. Ergänzung um Templates zur Erfüllung von Entlassbrief Vorgaben
• Zusammenfügen zu einem Implementierungsleitfaden
• ggf. Erstellen von speziellen Stylesheets zur Darstellung der Kurzberichte

Abgrenzung

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab. Dazu gehören:

• digitale Signatur (siehe auch Abschnitt "Digitale Signatur")
• Security
• Transport von CDA-Dokumenten

Digitale Signatur

Im NRW-Projekten können digitale Signaturen wie in beschrieben verwendet werden. Auf die Verwendung von Signaturen wurde im Rahmen des Arztbriefs bereits 2010 hingewiesen (vgl. ).

Zum Zwecke der Signatur sind in diesen Leitfaden die in CDA üblichen Mechanismen aufgenommen, die digitale Signaturen ermöglichen bzw. hierfür als notwendig erachtet werden. Dies betrifft die Verwendung von Elementen zur Wiedergabe von Unterzeichnern (legalAuthenticator, authenticator) im Header.

Dynamisches Modell

Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes

• Erstellen des Kurzberichts in der Arztpraxis
• Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
• Empfang im Krankenhaus & Zuordnung zum Patienten

Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

• Erstellen des Kurzberichts im Krankenhaus
• Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
• Empfang beim niedergelassenen Arzt & Zuordnung zum Patienten