Ärztliches Überleitungsmanagement

Ärztliches Überleitungsmanagement
Einheitliche ärztliche Überleitungsdokumente in der medizinischen Versorgung
auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

Ärztliches Überleitungsmanagement

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
ZTG Bochum, HL7 Deutschland

Entwurf

Version:	0.1
Datum:	30. Januar 2015
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2015: HL7 Deutschland

Kontributoren
	ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH	Bochum
	HL7 Deutschland e. V.	Köln

1.Einleitung

Die Schnittstellen, insbesondere zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor, im Gesundheits­wesen sind von entscheidender Bedeutung für die Gewährleistung der Versorgungs­kontinuität. Nicht selten treten bei Krankenhauseinweisungen oder -entlassungen Bruch­stellen in der Kommunikation auf, welche sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Versorgung negativ beeinflussen können. Daher sind zum einen Struktur und Inhalte sowie zum anderen die Verfahren für den Informationsaustausch diskussionswürdig.

1.1.Hintergrund - Vorarbeiten des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW

Bericht des niedergelassenen Arztes

Bericht über den Krankenhausaufenthalt

In diesem Kontext hatte die Arbeitsgruppe „Einweisungs-/Entlassungsmanagement“ des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in Nordrhein-Westfalen mit dem Ziel einer verbesserten Kommunikation zwischen dem ambulanten und stationären Sektor zwei Überleitungsbögen auf je einer DIN A4 Seite ent­wickelt:

• Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
• Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

Aufbauend hierauf wurden papierbasierte Erprobungen dieser Bögen in den Pilotregionen Remscheid und Siegerland durchgeführt. Die Erprobung wurde in beiden Fällen durchweg positiv bewertet und es wurde zudem festgestellt, dass ein IT-gestütztes Verfahren zu begrüßen wäre. Das Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) wurde daher vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes NRW (MGEPA) mit der Umsetzung betraut.

Übersicht über die Inhalte der ärztlichen Kurzberichte

Arzt	Krankenhaus
Patient	Patient
Kostenträger	Kostenträger
Arzt	Ansprechpartner
Praxis	Krankenhaus
	Aufenthalt (von; bis)
Diagnosen	Diagnosen
Hinweise und Empfehlungen
	Therapie
	Entlassungsbefund
Infos zur Antikoagulation	Infos zur Antikoagulation
Medikation	Medikation
Verweis auf Anlagen	Verweis auf Anlagen
Heilmittel & Hilfsmittel	Heilmittel & Hilfsmittel
Informationen zur aktuellen Versorgung (primär: Pflege & Kontakt)	Informationen zur aktuellen Versorgung (Pflege, Reha, AU, Patientenverfügung...)

1.2.Rahmenbedingungen

Entlassbrief

Zuletzt wurde durch den Referentenentwurf des sogenannten eHealth-Gesetzes eine zweijährige Anschubfinanzierung für einen Entlassbrief, dessen Inhalt und Struktur durch durch KBV und DKG zu bestimmen sind,  von Mitte 2016 an in Aussicht gestellt.

Es ist zu prüfen, inwieweit die Möglichkeit besteht die ärztlichen Kurzberichte konform zu den Vorgaben für den Entlassbrief gemäß eHealthgesetz zu gestalten.

 

Vorarbeiten anderer Bundesländer

Es ist ggf. zu berücksichtigen, dass in anderen Bundesländer zum Teil ebenfalls Überleitungsdokumente für den gleichen Zweck entworfen wurden.

1.3.Zielsetzung

Formalziel: Beitrag zur Verbesserung der sektorübergreifenden Kommunikation durch Abbildung ärztlicher Kurzberichte mit geeigneten CDA Strukturen zwecks Möglichkeit zum IT-gestützten, schnellen und sicheren Austausch – unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen auf Bundes- und Länderebene.

Operativ:

• Erzeugen fehlender Templates für Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
  • inhaltltiche Abstimmung soweit möglich mit KBV, DKG und UAG Einweisungs- und Entlassmanagement
  • ggf. Ergänzung um Templates zur Erfüllung von Entlassbrief Vorgaben
• Zusammenfügen zu einem Leitfaden
• ggf. Erstellen von Stylesheets

Dynamisches Modell

Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes

• Erstellen des Kurzberichts in der Arztpraxis
• Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
• Empfang im Krankenhaus & Zuordnung zum Patienten

Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt

• Erstellen des Kurzberichts im Krankenhaus
• Versand (bspw. per KV-CONNECT oder perspektivisch mit KOM-LE)
• Empfang beim niedergelassenen Arzt & Zuordnung zum Patienten