Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2
Implementierungsleitfaden

Draft
Version: 0.1
Datum: 19. Januar 2015
Status:
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2015: HL7 Deutschland


Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Einleitung

Im Gesundheitswesen spielt Informationsaustausch eine immer wesentlichere Rolle. Wichtige Informationen sollen kosten- und zeitsparend von einem Arzt zum nächsten übermittelt werden. Dies gilt auch für die Pflege. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen und in eine Pflegeeinrichtung oder in eine Rehabilitationsstation überführt, wird ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt. Hierbei handelt es sich um ein medizinisches Dokument, das meist im A3-Format vom behandelnden Arzt ausgefüllt und an die nach- oder weiterbehandelnden Personen weitergegeben wird. In den Pflegeüberleitungsbogen werden zum einen allgemeine Daten, wie Name und Versicherung, zum anderen spezielle Angaben zu Vorerkrankungen, Medikationen oder Pflegeanweisungen eingetragen. Durch den Pflegeüberleitungsbogen wird sichergestellt, dass die nachfolgende Pflegeeinrichtung möglichst schnell und genau über den Gesundheitszustand des Patienten informiert wird, ohne dass im zuständigen Krankenhaus Informationen erfragt werden müssen. So kann eine optimale Weiterversorgung gewährleistet werden. Der gleiche Ablauf gilt auch, wenn ein Patient aus einer Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus überwiesen wird.
Da die Übertragung der entsprechenden Informationen zurzeit noch papierbasiert funktioniert, entstehen einige wesentliche Nachteile. Durch die rechtlich angeordnete Aufbewahrungsfrist für medizinische Dokumente[1], muss auch jeder Pflegeüberleitungsbogen gesammelt und aufbewahrt werden. Diese Anhäufung von Dokumenten in Form von Papier benötigt einen ebenso großen Platz zur Lagerung, bis die Dokumente schließlich vernichtet werden können. Hohe Kosten für Lagerräume und zusätzliches Personal zum Verwalten der Archive ist hier vonnöten. Zudem besteht großer Arbeits- und Zeitaufwand zum einen in der richtigen Einlagerung der Dokumente und zum anderen im Wiederfinden gewünschter Informationen. Um ein gewünschtes Papierdokument wiederzufinden bedarf es einiger Suche, aber auch guter Organisation in der Archivierung. Außerdem besteht eine hohe Aufwendung von Ressourcen, wenn jede Information auf Papier festgehalten wird. In vielen Fällen werden Diagnosen bei verschiedenen Ärzten gestellt und beispielsweise Röntgenbilder deswegen doppelt angefertigt[2]. Bei jedem dieser unnötigen Arbeitsschritte fällt zusätzliches Papier an. Zudem werden viele Dokumente kopiert und somit vervielfältigt, damit mehrere Personen auf ein Dokument Zugriff haben können.
In diesem Implementierungsleitfaden wird auf Grundlage der CDA eine Möglichkeit präsentiert die Pflegeüberleitungsbögen digital zu erstellen, sie zu übertragen und eine maschinelle Lesbarkeit zu gewährleisten.

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Grundlagen

Seite 1 des Pflegeüberleitungsbogen
Seite 2 des Pflegeüberleitungsbogen

Auf Basis des Pflegeüberleitungsbogens [Bilder rechts] soll das CDA-Dokument erstellt werden.Der Bogen besteht aus 24 Feldern und einem Unterschriftenfeld, welche im Folgenden kurz erläutert werden:

Der Pflegeüberleitungsbogen

1. Persönliche Daten
Hier werden persönliche Angaben, wie u.a. Name und Adresse des Patienten, gemacht. Zusätzlich werden die Krankenkasse, die Pflegestufe und eventuell vorhandene Dokumente des Patienten angegeben.
2. Vertrauensperson
Die Vertrauensperson sowie ein Angehöriger mit Namen und Kontaktdaten sind anzugeben.
3. Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter
Es ist ein gesetzlicher Betreuer und ein Bevollmächtigter jeweils mit Namen und Kontaktdaten anzugeben. Zudem ist anzukreuzen, ob eine Generalvollmacht und eine Patientenverfügung vorliegen. Falls ein Sozialdienst eingeschaltet ist, ist sein Name und die Telefonnummer zu vermerken ebenso wie eventuell vorhandene Wertgegenstände.
4. Verlegung von
Hier ist einzutragen, von wo der Patient verlegt wird und wer die Kontaktperson ist.
5. Verlegung nach
Hier ist anzugeben, wohin der Patient verlegt wird. Auch hier ist eine Kontaktperson einzutragen. Falls der Patient nach Hause verlegt wird, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.
6. Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)
Der behandelnde Arzt ist mit Namen und Kontaktdaten zu vermerken.
7. Pflegerelevante Vorerkrankungen
In diesem Feld kann angegeben werden, welche relevanten Vorerkrankungen der Patient hat. Ebenso sind Infektionen und der Ort des letzten Krankenhausaufenthalts einzutragen.
8. Allergien/Unverträglichkeiten
Eventuell vorhandene Allergien oder Unverträglichkeiten sind hier aufzuführen. Dabei ist zusätzlich zu vermerken, ob der Patient in Besitz eines Allergiepasses ist.
9. Behandlungspflegehinweise
In diesem Feld können frei textlich Hinweise zur Pflege gegeben werden. Zum Beispiel sind dies Angaben zur Wundversorgung.
10. Aktuelle Medikation
Hier kann vermerkt werden, welches Medikament der Patient momentan zu welcher Uhrzeit bekommt. Zudem kann eine Bedarfsmedikation festgelegt werden. Die letzte Medikation und das letzte BTM-Pflaster sind mit Angaben zur Zeit einzutragen. Wenn sich weitere Angaben in der Anlage oder dem Entlassungsschein befinden, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.
11. Vorhandene/verordnete Hilfsmittel
In diesem Feld können frei textlich Angaben zu vorhandenen oder verordneten Hilfsmitteln gegeben werden.
12. Hautzustand
Es wird notiert, wie die Hautbeschaffenheit des Patienten ist. Zudem kann ein Dekubitus mit Angaben zum Grad und der Lokalisation, die anhand einer Grafik zu bestimmen ist, notiert werden. Gleiches gilt für einen Ulkus mit Angaben zur Größe und Lokalisation und für eine Pilzinfektion mit Angaben zur Lokalisation. Sofern sich weitere Hinweise in der Anlage befinden, ist dies entsprechend anzukreuzen.
13. Besondere Pflegeprobleme
Hier werden neun verschiedene Pflegeprobleme aufgelistet. Das entsprechende Element ist bei Übereinstimmung auszuwählen und anzukreuzen.
14. Mobilität
Der Hilfsbedarf, der beim Gehen, Stehen, Sitzen, Bewegen im Bett, Hinsetzen und Hinlegen nötig ist, ist einzuschätzen. Dafür ist der entsprechende Hilfsbedarfswert anzukreuzen. Für jede Aktivität kann zudem ein Hilfsmittel vermerkt werden. Bemerkungen, wie z.B. zum Bewegungsplan, können darunter notiert werden.
15. Ruhen und Schlafen
In diesem Feld werden drei verschiedene Ruhe- und Schlafprobleme aufgelistet, wovon die passenden angekreuzt werden können. Anschließend können Bemerkungen, wie z.B. ob das Bett an der Wand stehen oder freistehend sein muss.
16. Atmung
Auch hier kann das passende Atemproblem oder Atemgerät aus einer Liste ausgewählt und angekreuzt werden. Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, kann zusätzlich bestimmt werden, wann die Kanüle zuletzt gewechselt wurde. Bemerkungen z.B. zum Rauchen sind anschließend zu verfassen.
17. Kommunikation
Hier wird ausgewählt, welche Einschränkungen der Patient bei der Kommunikation hat (z.B. beim Sprechen oder Lesen). Zudem kann notiert werden, ob er eine Brille oder ein Hörgerät trägt. Eventuelle Bemerkungen können abschließend gemacht werden.
18. Essen und Trinken
Der Hilfsbedarf beim Essen und Trinken wird eingeschätzt. Zudem ist aus mehreren Ess- und Trinkproblemen zu wählen. Weiter Angaben sind zur empfohlenen Trinkmenge, zum Sondentyp, zur Sondennahrung, zum Tee und zur Verabreichungsart zu machen. Weitere Informationen zum Essen auf Rädern und zusätzliche Bemerkungen, wie z.B. zu einer Diät, können anschließend gegeben werden.
19. Körperpflege
Der Hilfsbedarf, der beim Baden/Duschen und weiteren Aktivitäten in Hinsicht auf die Körperpflege nötig ist, kann hier eingeschätzt werden. Dazu können jeweils Bemerkungen gemacht werden.
20. Für Sicherheit sorgen/psychische Situation
Hier können Angaben gemacht werden, wie die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur des Patienten aussieht. Weitere Angaben sind zu psychischen Veränderungen, Motivation und Antrieb und zur Orientierung zu geben. Auch hier können eventuelle Bemerkungen notiert werden.
21. Sich beschäftigen
Die Auswahl besteht zwischen Lesen, Radio und TV. Das entsprechende Feld kann angekreuzt werden und es können zusätzlich besondere Interessen beschrieben werden.
22. Sich als Mann/Frau fühlen
In diesem Feld existiert lediglich ein Freitextfeld, in dem Bemerkungen z.B. zum Schamgefühl gemacht werden können.
23. Ausscheiden
Der Hilfsbedarf, der zum Richten der Kleidung und zur hygienischen Nachsorge nötig ist, kann in diesem Feld eingeschätzt werden. Weiterhin können Angaben u.a. zum Stuhlgang und zur Urininkontinenz gemacht werden. Auch hier ist Platz für Bemerkungen.
24. Anlagen
Schließlich ist anzukreuzen, welche Dokumente sich in den Anlagen befinden. Zusätzlich kann notiert werden, wann die telefonische Nachfrage erfolgt und welche Bemerkungen zusätzlich zu machen sind.


Die jeweiligen Angaben können entweder mittels eines Freitextes oder eines Ankreuzkästchens gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit hierfür sind Felder wie Name oder Adresse, in die nur die entsprechenden Werte eingetragen werden dürfen. Besonderheiten bestehen bei der aktuellen Medikation, in der die Werte in eine Tabelle eingetragen werden, und beim Hautzustand, in dem die Lokalisation des Dekubitus anhand einer Grafik dargestellt wird. Zudem muss bei einigen elementaren Aktivitäten der Hilfsbedarf, der zur Ausführung nötig ist, eingeschätzt werden. Der Grad des Hilfsbedarfs beginnt bei der Anleitung bis hin zur vollständigen Übernahme der entsprechenden Aktivität. In vielen Feldern ist zusätzlich Platz, um Bemerkungen notieren zu können.

Grundlagen zur Erstellung des CDA-Dokuments

In diesem Leitfaden werden ausschließlich bestehende Header-Level- Templates genutzt [3]. Dies hat den Grund, dass der Header immer bestimmte Elemente enthalten muss. Diese sind für jedes Dokument gleich und können somit von einem bereits bestehenden Template übernommen werden. Es werden keine Section- und Entry-Level- Templates genutzt, da zum einen nicht für jedes Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen ein Template besteht und zum anderen ohne Templates eine größere Umsetzungsfreiheit herrscht. Durch die Nutzung von Header-Level-Templates können nicht alle Felder aus dem Pflegeüberleitungsbogen in ihrer Ordnung beibehalten werden. Es ist unumgänglich, dass einige Elemente in ihrer Position und in ihrem Umfeld verschoben werden oder zusammen mit anderen ähnlichen Elementen zu einem neuen Element werden. Anschließend wird überprüft, ob alle Einträge aus den Header-Level-Templates im Pflegeüberleitungsbogen enthalten sind oder ob sie lediglich andere Bezeichnungen tragen. Mit diesen Informationen kann der Header ausgefüllt werden. Durch einen Vergleich von Section-Level-Templates [4] kann die Struktur des Bodys bestimmt werden. Aus dem Aufbau des Headers und Bodys entsteht ein vollständiges CDA-Dokument. Beim Lesen der Tabellen ist wichtig, dass die Gliederungstiefe mithilfe der Levelangabe dargestellt wird. Attribute, die zu einem Tag gehören, sind mit einem @ gekennzeichnet sind und befinden sich in den darauffolgenden Zeilen. Attribute, die mit der Konformität F gekennzeichnet sind, sind in ihrem Wert unveränderbar. Der Wert ist jeweils in der Beschreibung angegeben. In allen Header- und Body-Elementen wird bei der Mindestkardinalität von 0 und der Konformität R davon ausgegangen, dass das Element gänzlich entfällt, sollten keine Daten vorhanden sein. Im Body befinden sich mehrere sections, die einen oder mehrere entries enthalten. Die sections können jeweils eine oder mehrere Untersections enthalten. Dabei ist jede section von einem component-Tag umschlossen. Die Aufteilung im Body erfolgt auf section- und entry- Basis. Somit gibt es eine Übersichtstabelle zu den sections und eine zu den entries. In einigen Fällen, in denen mehrere entries vorhanden sind, dient die Tabelle als Vorlage. Die für jedes einzelne entry entsprechenden Codes sind unterhalb der Tabelle zu finden. Sollte eine entry- Relationship vorhanden sein, ist sie ebenso separat aufgeführt. Der Aufbau jeder section erfolgt nach gleichem Schema. Zunächst wird ein Code, das dazugehörige Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt. Dieser ist für die Maschinenauswertbarkeit zuständig. Um den section-Code einzubinden wird im Code- Binding Level 2 das Tag code genutzt. In ihm werden anschließend der Code, das entsprechende Codesystem und der Name des Codesystems vermerkt. Dies geschieht mit folgender Darstellung: 

<code code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

Die hier verwendeten Codesysteme sind:
• LOINC [5]
• SNOMED CT [6]
• ICD-10-GM [7]
• MeSH [8]
• ICF [9]
• ATC [10]
Im Anschluss daran wird jeweils ein Titel für die section vergeben, der in der Beschreibung zu finden ist und nach Möglichkeit nicht verändert werden sollte. Der nächste Teil der section ist eine Angabe zur Strukturierung des Level 1-Textes. Sollte keine Angabe vorhanden sein, ist der Text formlos einzufügen. Je nach Bedarf kann jedoch auch eine Strukturierung festgelegt werden. Besondere Darstellungshinweise befinden sich jeweils unter den Tabellen. Ferner sollte an jedes Listen- oder Tabellenelement nach Möglichkeit eine lokale ID vergeben werden, auf die im entry referenziert werden kann. Wenn jedoch nur ein Teil eines Abschnittes, sei es in einer Tabelle, Liste oder in einem formlosen Text, kodiert wird, ist das Tag content mit einer entsprechenden ID zu verwenden. Sofern eine ID vergeben wurde, wird im entry-Tag originalText zusammen mit dem gewählten Code auf das Element mit der ID referenziert, um den Zusammenhang herstellen zu können. Die Referenzierung im entry erfolgt schließlich mit einer URI, die aus einem # und nachfolgend der ID besteht [11]. Die Wahl der ID sollte so getroffen werden, dass sie eindeutig der betreffenden section zuzuordnen ist. Mehrere IDs in einer section sind durchzunummerieren. Das entry-Element besitzt immer das Attribut typeCode. Sofern der Text, auf das im entry referenziert wird, vollständig kodiert werden kann, ist im typeCode „DRIV“ (derived from) zu wählen. Wenn der Code des entrys lediglich Teile des Listen-, Tabellen- oder Freitextelements kodiert, ist „COMP“ (component) zu wählen [11]. Anschließend ist ein entry- Typ aus dem RIM zu bestimmen. Dieser legt fest, um welche Art von entry es sich handelt. Die in diesem Dokument verwendeten RIM-Klassen sind im Folgenden aufgeführt [11][12]:

RIM-Klasse Beschreibung classCode moodCode
observation Beobachtung (z.B. Diagnosebeschreibung) OBS EVN
encounter Patientenkontakt ENC
substanceAdministration Angaben zu Medikamenten SBADM
supply Verfügbarmachung von Material, Medikamenten oder Hilfsmitteln SPLY
procedure Prozedur PROC


Danach folgt je nach Bedarf ein Code für das entry und ein value-Tag, in dem das referenzierte Element kodiert wird. Hierbei handelt es sich um Code-Binding Level 3. Der Code für das entry wird wie beim Code-Binding Level 2 dargestellt. Es gelten zudem die gleichen Codesysteme. Der entry-Code ist jedoch nur dann vorhanden, wenn der Zweck des entrys nicht direkt aus dem section-Code hervorgeht. Der eigentliche Wert wird als Code im value-Tag dargestellt: 

<value xsi:type="CD" code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

In das code- und das value-Tag ist bei Bedarf auch displayName' eizutragen. xsi:type="CD" bezeichnet den Datentyp. Diese Darstellung wird jedoch nur dann verwendet, wenn der Wert als Code darstellbar ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann ein anderer Datentyp eingesetzt werden und der Wert dementsprechend dargestellt werden. Abgeschlossen wird das entry mit dem Tag statusCode. Dieser besitzt immer den Wert „completed“, wenn z.B. eine Beobachtung oder eine Prozedur abgeschlossen ist. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist der Wert „active“ zu wählen [13]. Um einen Bezug zwischen zwei entries herzustellen, wird das zweite entry eine entry- Relationship. Somit steht es im Zusammenhang mit dem ersten entry [11].
Im folgenden werden die im Header und Body verwendeten Datentypen dargestellt und erläutert [13]:

Datentyp Bedeutung Beschreibung
AD Address Adressdaten; beinhaltet u.a Angaben zur Straße, Hausnummer, PLZ und Stadt
CD Coded with Equivalents kodiertes Konzept
CNE Coded no Exceptions der angegebene Wert muss genutzt werden
CS Coded Simple es ist ein festgelegter Wert für codeSystem vorhanden; wird nur bei <realmCode>, <languageCode>, <statusCode> und <signatureCode> verwendet
CWE Coded with Exceptions der angegebene Wert kann genutzt werden
ED Encapsulated Data Übertragung von Daten, die nicht von HL7 vorgesehen sind; Nutzung zur Referenzierung
II Instance Identifier Identifikation
IVL Interval Intervall (meist einer Zeiteinheit)
INT Integer ganzzahlige Werte
OID Object Identifier Identifizierung von Codesystemen oder Templates
ON Organisation Name Name einer Organisation
PN Person Name Name einer Person; kann u.a. Angaben zum Vornamen, Nachnamen und Titel enthalten
PQ Physical Quantity physikalische Größe (z.B. Meter, Liter)
ST String formloser Text
TEL Telecommunication Address Kontaktdaten (z.B. Telefon, E-Mail, Fax)
TS Time Stamp Zeitpunkt (Darstellung: YYYY(Jahr)MM(Monat)DD(Tag) hh(Stunde)mm (Minute)ss(Sekunde)
URI Uniform Resource Identifier Referenz

Zum Erreichen von Standardkonformität werden eigene Vorgaben gemacht, da für das Dokument im XDS-Container keine Eigenschaften definiert sind. Dabei sind die Eigenschaften des Containers eine Orientierung [14]:

Wer Was Wo Wann
• Patient (Identifier, Name, Address, Gender, Date of birth)
• Author (Institution, Person, Role, Speciality)
• Legal Authentificator 		• Service Event
• Confidentiality
• Document (Class, Format, Type, Language, Title, URI) 		• Healthcare Facility
• Practice Setting 		• Service Start
• Service End
• Creation
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Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [11]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [3], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird: 

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Root-Element
2 act @xmlns ST 1..1 F "urn:hl7-org:v3"
2 act @xmlns:voc ST 1..1 F "urn:hl7-org:v3/voc"
2 act @xmlns:xsi ST 1..1 F "http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance"
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "DOCCLIN"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
2 act typeId II 1..1 M Typ: CDA-Dokument
3 act @root OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.1.3"
3 act @extension ST 1..1 F "POCD_HD000040"
2 act templateId II 0..1 R Dokumenten-Template-ID
3 act @extension ST 1..1 M Bezeichnung des Templates
3 act @root OID 1..1 M OID des Templates
2 act id II 1..1 M Dokumenten-ID
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Anwendungssystems
2 act code CE CWE 1..1 M Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3 act @code ST 1..1 F "28616-1"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
3 act @displayName ST 1..1 M Verlegungsbrief
2 act title ST 1..1 M Titel für das Dokument
2 act effectiveTime TS 1..1 M Erstellungsdatum
2 act confidentialityCode CE CWE 1..1 M Vertraulichkeit des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code der Vertraulichkeit
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.25"
3 act @codeSystemName ST 0..1 O Confidentiality
2 act languageCode CS CNE 0..1 R Sprache des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code für die Sprache
2 act setId II 0..1 O Set-Kennung
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Sets
2 act versionNumber INT 0..1 O Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [15]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen : 

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>

recordTarget

Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ [16] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part recordTarget 1...1 M Patienteninformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "RCT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 role patientRole 1..1 M Patienteninformationen
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "PAT"
3 role id II 1..* M Patienten-ID
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role addr AD 0..* O Adresse des Patienten
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Patienten
3 ent patient 0..1 O Patienteninformationen
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Vor- und Zuname des Patienten
4 ent adminstrativeGenderCode CE CWE 0..1 O Geschlecht des Patienten
5 ent @code ST 1..1 M Code des Geschlechts
5 ent @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.1"
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O AdministrativeGender
5 ent @displayName ST 0..1 O Geschlecht
4 ent birthTime TS 0..1 O Geburtsdatum
4 ent religiousAffiliationCode CE CWE 0..1 O Religion
5 ent @code ST 1..1 M Code der Religion
5 ent @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1"
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O ReligiousAffiliation
5 ent @displayName ST 0..1 O Name der Religion
4 role guardian 0...* O Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation
5 role addr AD 0..1 O Adresse des gesetzlichen Betreuers
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianPerson 0..1 O gesetzlicher Betreuer
6 ent name PN 1..1 M Name des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianOrganization 0..1 O gesetzliche Betreuungsorganisation
6 ent name ON 1..1 M Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation
4 lang languageCommunication 0..* O Angaben zur Sprache des Patienten
5 lang languageCode CS CNE 1..1 M Sprache des Patienten

Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML : 

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<addr>
			<streetName>Hauptstraße</streetName>
			<houseNumber>24</houseNumber>
			<postalCode>38112</postalCode>
			<city>Braunschweig</city>
		</addr>
		        <telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Hans</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19930224"/>
			<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
		</patient>
		<guardian>
			<addr>
				<streetName>Dorfstraße</streetName>
				<houseNumber>12</houseNumber>
				<postalCode>31000</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
			<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
			<guardianPerson>
				<name>
					<given>Sina</given>
					<family>Weber</family>
				</name>
			</guardianPerson>
			<guardianOrganization>
				<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
			</guardianOrganization>
		</guardian>
		<languageCommunication>
			<languageCode code="de-DE"/>
		</languageCommunication>
	</patientRole>
</recordTarget>

author

Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ [17] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part author 1...1 M Autorinformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "AUT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Autors
3 part @code ST 1..1 M Code der Funktion
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.88"
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationFunction
2 part time TS 1..1 M Dokumentationszeitpunkt
2 role assignedAuthor 1..1 M Informationen über den Autor
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 role id II 1..* M ID des Autors
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..1 R Rolle des Autors
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* R Adresse des Autors
3 role telecom TEL 0..* R Kontaktdaten des Autors
3 ent assignedPerson 0..1 O Person als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 1..1 M Name des Autors
3 ent assignedAuthoringDevice 0...1 O Gerät als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "DEV"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent code ST 0..1 O Code des Gerätes
4 ent manufacturedModelName ST 0..1 O Herstellername
4 ent softwareName ST 0..1 O Name der Software
3 ent representedOrganization 0..1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss [17], ist assignedPerson verpflichtend. Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Beispiel des author-Elements in XML: 

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
	<functionCode code="ATTPHYS" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
	<time value="20140531"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>			
                <telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>			
                	</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedAuthor>
</author>

legalAuthenticator

Das Element legalAuthenticator ist für den vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner des Dokuments vorgesehen. Hierbei ist das HL7-Template „CDA legalAuthenticator/ HeaderLegalAuthenticator“ [18] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part legalAuthenticator 1...1 M Unterzeichner des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "LA"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part time TS 1..1 R Zeitpunkt des Unterzeichnens
2 part signatureCode CS CNE 0..1 O Erfordernis einer Signatur
3 part @code ST 1..1 M Code für die Signatur
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.89"
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationSignature
2 role assignedEntity 1..1 M Informationen über den Unterzeichner
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 role id II 1..* M ID des Unterzeichners
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..* O Rolle des Unterzeichners
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* O Adresse des Unterzeichners
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Unterzeichners
3 ent assignedPerson 0..1 O Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Name des Unterzeichners
3 ent representedOranization 0...1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Dieses Element entspricht dem Unterschriftenfeld im Pflegeüberleitungsbogen, sofern diese Person gesetzlich für das Dokument verantwortlich gemacht werden kann. Andernfalls muss eine zweite Person das Dokument elektronisch oder manuell unterzeichnen. XML-Beispiel: 

<legalAuthenticator typeCode="LA" contextControlCode="OP">
	<time value="20140531"/>
	<signatureCode code="X" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89"/>
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<code code="HOSP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
		<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

custodian

Im Element custodian wird die Organisation benannt, die für die Verwaltung des Dokuments zuständig ist. Hierbei ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ [19] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel custodian 1..1 M verwaltende Organisation
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "CST"
2 act assignedCustodian 1..1 M Informationen über die Organisation
3 act @classcode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 act representedCustodianOrganisat ion 1..1 M Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Für den Fall des Pflegeüberleitungsbogens ist die Institution zu wählen, in deren Behandlung sich der Patient befunden hat. Somit entspricht das custodian-Element der Institution aus „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen. XML-Beispiel: 

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classcode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganisation classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganisation>
	</assignedCustodian>
</custodian>

encompassingEncounter

Das Element encompassingEncounter beschreibt Informationen zum Patientenkontakt. Dazu gehört unter anderem die Behandlungsdauer, aber auch auch die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung. Hierbei ist das HL7-Template „CDA encompassingEncounter Patientenkontakt/ HeaderEncompassingEncounter“ [20] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel componentOf 1..1 M Informationen zum Patientenkontakt
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
3 act @classcode CS CNE 1..1 F "ENC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CE CWE 1..1 M Art des Kontakts
4 act @code ST 1..1 M Code des Kontakts
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.4"
4 act @codeSystemName ST 0..1 O ActCode
3 act effectiveTime IVL_TS 1..1 M Zeitraum der Behandlung
4 act low TS 1..1 M Anfangszeit
4 act high TS 1..1 M Endzeit
3 part responsibleParty 0..1 R Verantwortlichkeit
4 part @typeCode CS CNE 1..1 F "RESP"
4 role assignedEntity 1..1 M Verantwortlichkeit
5 role @classCode CS CNE 1..1 M ASSIGNED
5 role id II 1..* M ID der zuständigen Entität
6 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
6 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
5 role addr AD 0...1 O Adresse der zuständigen Person
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten der zuständigen Person
5 ent assignedPerson 1..1 M zuständige Person
6 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
6 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
6 ent name PN 1..1 M Name der zuständigen Person
3 part location 1..1 M Lokalisation
4 part @typeCode CS CNE 1..1 F "LOC"
4 role healthCareFacility 1..1 M Behandlungseinrichtung
5 role @classCode CS CNE 1..1 M SDLOC
5 ent serviceProviderOrganization 1..1 M Behandlungseinrichtung
6 ent @classCode CS CNE 1..1 M ORG
6 ent @determinerCode CS CNE 1..1 M INSTANCE
6 ent id II 0..* O ID der zugehörigen Einrichtung
7 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
7 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
6 ent name ON 1..1 M Name der Einrichtung
6 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten der zuständigen Person
6 role addr AD 0...1 O Adresse der zuständigen Person

Das Element entspricht dem Feld „Verlegung von“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Dort sind die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung genannt. Die Angabe über die Dauer des Aufenthalts ist im papierbasierten Pflegeüberleitungsbogen nicht vorhanden, muss aber nach den Vorgaben des Header-Level-Templates ergänzt werden. XML-Beispiel: 

<componentOf typeCode="COMP">
	<encompassingEncounter classcode="ENC" moodCode="EVN">
		<code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
		<effectiveTime>
			<low value="20140515"/>
			<high value="20140530"/>
		</effectiveTime>
		<responsibleParty typeCode="RESP">
			<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
				<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
				<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
				<telecom use="WP" value="fax:0531123456780"/>
				<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
					<name>
						<prefix>Dr.</prefix>
						<given>Peter</given>
						<family>Mustermann</family>
					</name>
				</assignedPerson>
			</assignedEntity>
		</responsibleParty>
		<location typeCode="LOC">
			<healthCareFacility classCode="SDLOC">
				<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
					<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
					<name>Klinikum Braunschweig</name>
					<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
					<addr>
					        <streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
						<houseNumber>90</houseNumber>
						<postalCode>38126</postalCode>
						<city>Braunschweig</city>
					</addr>
				</serviceProviderOrganization>
			</healthCareFacility>
		</location>
	</encompassingEncounter>
</componentOf>

informationRecipient

Im Element informationRecipient sind die Empfänger des Dokuments aufzuführen. Für das Element ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ [21] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part informationRecipient 0..* M Empfänger des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M PRCP (primary) TRC (secondary)
2 role intendedRecipient 1..* M Empfänger
3 role id II 0..* O ID des Empfängers
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 ent informationRecipient 0..1 O Empfänger
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 1..1 M Name des Empfängers
3 ent receivedOrganisation 0..1 O Name der empfangenden Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Hierbei wird zwischen primären und sekundären Empfängern unterschieden. Der Code hierfür muss im typeCode-Attribut ausgewählt werden. Das Äquivalent zum informationRecipient ist das Feld „Verlegung nach“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Wenn der behandelnde Arzt ebenso ein Empfänger des Dokuments ist, dann ist auch das Feld „Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)“ ein Äquivalent. Sollte es sich bei der entsprechenden Person oder Institution um den primären Empfänger handeln, so ist „PRCP“ im typeCode-Attribut zu wählen. Für einen sekundären Empfänger ist „TRC“ zu wählen (siehe Tabelle). 

<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient>
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<informationRecipient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<title>Dr.</title>
				<given>Norman</given>
				<family>Klingemann</family>
			</name>
		</informationRecipient>
		<receivedOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Reha-Zentrum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:0531987654"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531987653"/>
			<addr>
				<streetName>Hamburger Straße</streetName>
				<houseNumber>155</houseNumber>
				<postalCode>38113</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

participant

Im Element participant werden jegliche Angaben zu weiteren beteiligten Personen oder Organisationen am Behandlungsprozess aufgeführt. Für das Element ist das HL7-Template „CDA participant Weitere Beteiligte/ HeaderParticipant“ [22] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part participant 1..* M Beteiligte Personen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M Code aus ParticipationType: 2.16.840.1.113883.5.90
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Beteiligten
3 part @code ST 1..1 M Code
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.88"
3 part @codeSystemName ST 0..1 F "ParticipationFunction"
2 role associatedEntity 1..1 R beteiligte Entität
3 role @classCode CS CNE 1..1 M Code aus RoleAssociative: 2.16..840.1.113883.1.11.19313
3 role id II 0..* O ID des Beteiligten
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE 0..1 O Rolle des Beteiligten
4 part @code ST 1..1 M Code
4 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 part @codeSystemName ST 0..1 F "RoleCode"
3 role addr AD 0..* O Adresse
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten
3 ent associatedPerson 0..1 O beteiligte Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Name der Person
3 ent scopingOrganization 0..1 O beteiligte Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Das Tag time ist hier entfallen, da keine Informationen im Pflegeüberleitungsbogen zu Zeitpunkten existieren. Im Folgenden sind die Werte für jeden im Pflegeüberleitungsbogen vorgesehenen Beteiligten dargestellt. Grundsätzlich können jedoch beliebig viele Beteiligte existieren. Wenn Privatpersonen wie Angehöriger eingetragen werden, entfallen die Felder für IDs und Organisationen. In allen anderen Fällen kann eine Organisation eingetragen werden, wenn sie die beschriebene Funktion innehat. Ebenso kann die Angabe zur Person entfallen, wenn es sich ausschließlich um eine Organisation handelt. XML-Beispiel mit zwei Teilnehmern: 

<participant typeCode="HLD" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Walter</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
		<scopingOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>TK Braunschweig Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Gifhorner Straße</streetName>
				<houseNumber>22</houseNumber>
				<postalCode>38012</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="WP" value="tel:053198765432"/>
			<telecom use="WP" value="fax:053198765433"/>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="NOK">
		<code code="BRO" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>
		<addr>
			<streetName>Braunschweiger Heerstraße</streetName>
			<houseNumber>56</houseNumber>
			<postalCode>29141</postalCode>
			<city>Celle</city>
		</addr>
		<telecom use="MC" value="tel:0160.987654321"/>
		<telecom use="HP" value="tel:05141123456"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Jorrit</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
	</associatedEntity>
</participant>
Bezeichnung typeCode functionCode classCode roleCode
Versicherung HLD / POLHOLD /
Angehöriger IND / NOK/PRS Verwandtschaftsgrad
Vertrauensperson IND / ECON Beziehung
Bevollmächtigter IND PRCON AGNT Beziehung
Sozialdienst IND
behandelnder Arzt IND/DIR PCP PROV /
betreuende Organisation DIR / CAREGIVER Einrichtung

Für den Angehörigen, die Vertrauensperson sowie den Bevollmächtigten ist ein entsprechender Verwandtschaftsgrad bzw. eine Beziehung auszuwählen. Das Feld associatedPerson ist bei der Versicherung nur dann auszufüllen, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer nicht um den Patienten selbst handelt. Für den Angehörigen ist zu bestimmen, ob er ein nächster Verwandter ist (NOK) oder ob es sich bei ihm um eine Person mit einem weiteren Verwandtschaftsverhältnis handelt (PRS). Für den Sozialdienst kann kein allgemeiner Code bestimmt werden. Hier müssten je nach Fall entsprechende Codes gewählt werden. Sofern der behandelnde Arzt nicht im Element informationRecipient aufgeführt wurde, ist er an dieser Stelle zu erwähnen. Dabei muss entschieden werden, ob er indirekt (IND) oder direkt (DIR) am Behandlungsprozess beteiligt ist. Bei der betreuenden Organisation handelt es sich um die Organisation, die sich um den Patienten nach der Entlassung kümmert. Sofern diese Organisation noch nicht unter informationRecipient genannt wurde oder sie dort nicht als nachfolgender Behandlungsort kenntlich gemacht werden konnte, ist dies hier einzufügen. Dabei ist eine entsprechende Einrichtungsform auszuwählen. Wenn der Patient nach Hause verlegt wird, kann als roleCode „homeHealth“ eingetragen werden, sofern eine weitere Behandlung zu Hause notwendig oder gewünscht ist. Die Informationen zur Versicherung entsprechen im Pflegeüberleitungsbogen dem Aufkleber des Kostenträgers/Krankenkasse. Der Angehörige und die Vertrauensperson sind Bestandteile des Feldes „Vertrauensperson“. Da im Template kein Feld vorgesehen ist, das bestimmt, ob die entsprechende Person informiert ist, wird hier davon ausgegangen, dass die Person informiert ist, wenn sie als Beteiligter aufgelistet wird.. Die Angabe, ob die Telefondaten privat oder dienstlich sind, sind im Tag telecom zu vermerken. Der Bevollmächtigte und der Sozialdienst stehen im Teil „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“. Hierbei wird davon ausgegangen, dass der Sozialdienst eingeschaltet ist, wenn ein entsprechendes participation- Feld existiert. Der behandelnde Arzt ist im gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen zu finden.

Literatur

  1. ↑ Musterberufsordnung, § 10 Absatz 3, Dokumentationspflicht (2011)
  2. ↑ Leiner, Florian; Gaus, Wilhelm; Haux, Reinhold; Knaup-Gregori, Petra; Pfeiffer, Karl- P.; Wagner, Judith. Medizinische Dokumentation. Stuttgart: Schattauer GmbH; 6. Auflage: 2012. 256 Seiten
  3. ↑ 3,0 3,1 Kategorie:CDA Header Level Template [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Sep 30; abgerufen 2014 Aug 01]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/Kategorie:CDA_Header_Level_Template
  4. ↑ Kategorie:CDA Section Level Template [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Feb 08; abgerufen 2014 Aug 01]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/Kategorie:CDA_Section_Level_Template
  5. ↑ LOINC [Internet]. Regenstrief Institute Inc.; Copyright 2014. Search LOINC version 0.9; [abgerufen 2014 July 27]. Verfügbar unter: http://search.loinc.org/
  6. ↑ VTSL Terminology Browser [Internet]. VTSL; Copyright 2012. Release July 2014; [abgerufen 2014 July 27]. Verfügbar unter: http://vtsl.vetmed.vt.edu/
  7. ↑ ICD-10-GM Version 2014 [Internet]. DIMDI; Copyright 2014.Version 2014; [aktualisiert 2013 Sep 20; abgerufen 2014 July 27]. Verfügbar unter: http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche/onlinefassungen/ htmlgm2014/index.htm
  8. ↑ MeSH Browser [Internet]. NLM; Version 2014; [aktualisiert 2014 Jun 10; abgerufen 2014 July 27]. Verfügbar unter: http://www.nlm.nih.gov/mesh/2014/mesh_browser/index.html
  9. ↑ ICF Version 2005 [Internet]. DIMDI; Copyright 2014. Version 2005; [aktualisiert 2012 Jun 19; abgerufen July 27]. Verfügbar unter: http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/icf/kodesuche/onlinefassungen/ icfhtml2005/index.htm#
  10. ↑ Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation mit Tagesdosen [Internet]. DIMDI; Copyright 2014. [aktualisiert 2014; abgerufen July 27]. Verfügbar unter: http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/atcddd/version2014/atc-ddd- amtlich-2014.pdf
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 VHitG. Arztbrief Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 Für das deutsche Gesundheitswesen [Internet]. 2006 Sep 27 [aktualisiert 2012 Jun 18; abgerufen 2014 May 31]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/IG:Arztbrief_2006
  12. ↑ R-MIM-Refined Message Information Models [Internet]. Corepoint Health; [abgerufen 2014 Aug 29]. Verfügbar unter: http://www.corepointhealth.com/resource- center/hl7-resources/r-mim-refined-message-information-model
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  15. ↑ Kodesystem Confidentiality [Internet]. [aktualisiert 2012 Nov 11; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/2.16.840.1.113883.5.25
  16. ↑ Patient (recordTarget) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Feb 07; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)&oldid=17065
  17. ↑ 17,0 17,1 Autor (author) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Autor_(author)_(Template)&oldid=17881
  18. ↑ Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 29; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Unterzeichner_gesetzlich_verantwortlich_ (legalAuthenticator)_(Template)&oldid=16533
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  20. ↑ Template HeaderEncompassingEncounter [Internet]. ELGA; [abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://elga.art-decor.org/elga-html-20131008T113523/tmp- 1.2.40.0.34.11.20013-2011-12-19T000000.html
  21. ↑ Empfänger (informationRecipient) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Empf%C3%A4nger_(informationRecipient)_(Template)&oldid=16048
  22. ↑ Weitere Beteiligte (participant) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Jan 30; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
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