Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2

Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Draft

Version:	0.1
Datum:	19. Januar 2015
Status:
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2015: HL7 Deutschland

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Im Gesundheitswesen spielt Informationsaustausch eine immer wesentlichere Rolle. Wichtige Informationen sollen kosten- und zeitsparend von einem Arzt zum nächsten übermittelt werden. Dies gilt auch für die Pflege. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen und in eine Pflegeeinrichtung oder in eine Rehabilitationsstation überführt, wird ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt. Hierbei handelt es sich um ein medizinisches Dokument, das meist im A3-Format vom behandelnden Arzt ausgefüllt und an die nach- oder weiterbehandelnden Personen weitergegeben wird. In den Pflegeüberleitungsbogen werden zum einen allgemeine Daten, wie Name und Versicherung, zum anderen spezielle Angaben zu Vorerkrankungen, Medikationen oder Pflegeanweisungen eingetragen. Durch den Pflegeüberleitungsbogen wird sichergestellt, dass die nachfolgende Pflegeeinrichtung möglichst schnell und genau über den Gesundheitszustand des Patienten informiert wird, ohne dass im zuständigen Krankenhaus Informationen erfragt werden müssen. So kann eine optimale Weiterversorgung gewährleistet werden. Der gleiche Ablauf gilt auch, wenn ein Patient aus einer Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus überwiesen wird.
Da die Übertragung der entsprechenden Informationen zurzeit noch papierbasiert funktioniert, entstehen einige wesentliche Nachteile. Durch die rechtlich angeordnete Aufbewahrungsfrist für medizinische Dokumente, muss auch jeder Pflegeüberleitungsbogen gesammelt und aufbewahrt werden. Diese Anhäufung von Dokumenten in Form von Papier benötigt einen ebenso großen Platz zur Lagerung, bis die Dokumente schließlich vernichtet werden können. Hohe Kosten für Lagerräume und zusätzliches Personal zum Verwalten der Archive ist hier vonnöten. Zudem besteht großer Arbeits- und Zeitaufwand zum einen in der richtigen Einlagerung der Dokumente und zum anderen im Wiederfinden gewünschter Informationen. Um ein gewünschtes Papierdokument wiederzufinden bedarf es einiger Suche, aber auch guter Organisation in der Archivierung. Außerdem besteht eine hohe Aufwendung von Ressourcen, wenn jede Information auf Papier festgehalten wird. In vielen Fällen werden Diagnosen bei verschiedenen Ärzten gestellt und beispielsweise Röntgenbilder deswegen doppelt angefertigt. Bei jedem dieser unnötigen Arbeitsschritte fällt zusätzliches Papier an. Zudem werden viele Dokumente kopiert und somit vervielfältigt, damit mehrere Personen auf ein Dokument Zugriff haben können.
In diesem Implementierungsleitfaden wird auf Grundlage der CDA eine Möglichkeit präsentiert die Pflegeüberleitungsbögen digital zu erstellen, sie zu übertragen und eine maschinelle Lesbarkeit zu gewährleisten.

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Grundlagen

Seite 1 des Pflegeüberleitungsbogen

Seite 2 des Pflegeüberleitungsbogen

Auf Basis des Pflegeüberleitungsbogens [Bilder rechts] soll das CDA-Dokument erstellt werden.Der Bogen besteht aus 24 Feldern und einem Unterschriftenfeld, welche im Folgenden kurz erläutert werden:

Der Pflegeüberleitungsbogen

1. Persönliche Daten

Hier werden persönliche Angaben, wie u.a. Name und Adresse des Patienten, gemacht. Zusätzlich werden die Krankenkasse, die Pflegestufe und eventuell vorhandene Dokumente des Patienten angegeben.

2. Vertrauensperson

Die Vertrauensperson sowie ein Angehöriger mit Namen und Kontaktdaten sind anzugeben.

3. Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter

Es ist ein gesetzlicher Betreuer und ein Bevollmächtigter jeweils mit Namen und Kontaktdaten anzugeben. Zudem ist anzukreuzen, ob eine Generalvollmacht und eine Patientenverfügung vorliegen. Falls ein Sozialdienst eingeschaltet ist, ist sein Name und die Telefonnummer zu vermerken ebenso wie eventuell vorhandene Wertgegenstände.

4. Verlegung von

Hier ist einzutragen, von wo der Patient verlegt wird und wer die Kontaktperson ist.

5. Verlegung nach

Hier ist anzugeben, wohin der Patient verlegt wird. Auch hier ist eine Kontaktperson einzutragen. Falls der Patient nach Hause verlegt wird, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.

6. Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)

Der behandelnde Arzt ist mit Namen und Kontaktdaten zu vermerken.

7. Pflegerelevante Vorerkrankungen

In diesem Feld kann angegeben werden, welche relevanten Vorerkrankungen der Patient hat. Ebenso sind Infektionen und der Ort des letzten Krankenhausaufenthalts einzutragen.

8. Allergien/Unverträglichkeiten

Eventuell vorhandene Allergien oder Unverträglichkeiten sind hier aufzuführen. Dabei ist zusätzlich zu vermerken, ob der Patient in Besitz eines Allergiepasses ist.

9. Behandlungspflegehinweise

In diesem Feld können frei textlich Hinweise zur Pflege gegeben werden. Zum Beispiel sind dies Angaben zur Wundversorgung.

10. Aktuelle Medikation

Hier kann vermerkt werden, welches Medikament der Patient momentan zu welcher Uhrzeit bekommt. Zudem kann eine Bedarfsmedikation festgelegt werden. Die letzte Medikation und das letzte BTM-Pflaster sind mit Angaben zur Zeit einzutragen. Wenn sich weitere Angaben in der Anlage oder dem Entlassungsschein befinden, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.

11. Vorhandene/verordnete Hilfsmittel

In diesem Feld können frei textlich Angaben zu vorhandenen oder verordneten Hilfsmitteln gegeben werden.

12. Hautzustand

Es wird notiert, wie die Hautbeschaffenheit des Patienten ist. Zudem kann ein Dekubitus mit Angaben zum Grad und der Lokalisation, die anhand einer Grafik zu bestimmen ist, notiert werden. Gleiches gilt für einen Ulkus mit Angaben zur Größe und Lokalisation und für eine Pilzinfektion mit Angaben zur Lokalisation. Sofern sich weitere Hinweise in der Anlage befinden, ist dies entsprechend anzukreuzen.

13. Besondere Pflegeprobleme

Hier werden neun verschiedene Pflegeprobleme aufgelistet. Das entsprechende Element ist bei Übereinstimmung auszuwählen und anzukreuzen.

14. Mobilität

Der Hilfsbedarf, der beim Gehen, Stehen, Sitzen, Bewegen im Bett, Hinsetzen und Hinlegen nötig ist, ist einzuschätzen. Dafür ist der entsprechende Hilfsbedarfswert anzukreuzen. Für jede Aktivität kann zudem ein Hilfsmittel vermerkt werden. Bemerkungen, wie z.B. zum Bewegungsplan, können darunter notiert werden.

15. Ruhen und Schlafen

In diesem Feld werden drei verschiedene Ruhe- und Schlafprobleme aufgelistet, wovon die passenden angekreuzt werden können. Anschließend können Bemerkungen, wie z.B. ob das Bett an der Wand stehen oder freistehend sein muss.

16. Atmung

Auch hier kann das passende Atemproblem oder Atemgerät aus einer Liste ausgewählt und angekreuzt werden. Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, kann zusätzlich bestimmt werden, wann die Kanüle zuletzt gewechselt wurde. Bemerkungen z.B. zum Rauchen sind anschließend zu verfassen.

17. Kommunikation

Hier wird ausgewählt, welche Einschränkungen der Patient bei der Kommunikation hat (z.B. beim Sprechen oder Lesen). Zudem kann notiert werden, ob er eine Brille oder ein Hörgerät trägt. Eventuelle Bemerkungen können abschließend gemacht werden.

18. Essen und Trinken

Der Hilfsbedarf beim Essen und Trinken wird eingeschätzt. Zudem ist aus mehreren Ess- und Trinkproblemen zu wählen. Weiter Angaben sind zur empfohlenen Trinkmenge, zum Sondentyp, zur Sondennahrung, zum Tee und zur Verabreichungsart zu machen. Weitere Informationen zum Essen auf Rädern und zusätzliche Bemerkungen, wie z.B. zu einer Diät, können anschließend gegeben werden.

19. Körperpflege

Der Hilfsbedarf, der beim Baden/Duschen und weiteren Aktivitäten in Hinsicht auf die Körperpflege nötig ist, kann hier eingeschätzt werden. Dazu können jeweils Bemerkungen gemacht werden.

20. Für Sicherheit sorgen/psychische Situation

Hier können Angaben gemacht werden, wie die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur des Patienten aussieht. Weitere Angaben sind zu psychischen Veränderungen, Motivation und Antrieb und zur Orientierung zu geben. Auch hier können eventuelle Bemerkungen notiert werden.

21. Sich beschäftigen

Die Auswahl besteht zwischen Lesen, Radio und TV. Das entsprechende Feld kann angekreuzt werden und es können zusätzlich besondere Interessen beschrieben werden.

22. Sich als Mann/Frau fühlen

In diesem Feld existiert lediglich ein Freitextfeld, in dem Bemerkungen z.B. zum Schamgefühl gemacht werden können.

23. Ausscheiden

Der Hilfsbedarf, der zum Richten der Kleidung und zur hygienischen Nachsorge nötig ist, kann in diesem Feld eingeschätzt werden. Weiterhin können Angaben u.a. zum Stuhlgang und zur Urininkontinenz gemacht werden. Auch hier ist Platz für Bemerkungen.

24. Anlagen

Schließlich ist anzukreuzen, welche Dokumente sich in den Anlagen befinden. Zusätzlich kann notiert werden, wann die telefonische Nachfrage erfolgt und welche Bemerkungen zusätzlich zu machen sind.

Die jeweiligen Angaben können entweder mittels eines Freitextes oder eines Ankreuzkästchens gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit hierfür sind Felder wie Name oder Adresse, in die nur die entsprechenden Werte eingetragen werden dürfen. Besonderheiten bestehen bei der aktuellen Medikation, in der die Werte in eine Tabelle eingetragen werden, und beim Hautzustand, in dem die Lokalisation des Dekubitus anhand einer Grafik dargestellt wird. Zudem muss bei einigen elementaren Aktivitäten der Hilfsbedarf, der zur Ausführung nötig ist, eingeschätzt werden. Der Grad des Hilfsbedarfs beginnt bei der Anleitung bis hin zur vollständigen Übernahme der entsprechenden Aktivität. In vielen Feldern ist zusätzlich Platz, um Bemerkungen notieren zu können.

Grundlagen zur Erstellung des CDA-Dokuments

In diesem Leitfaden werden ausschließlich bestehende Header-Level- Templates genutzt . Dies hat den Grund, dass der Header immer bestimmte Elemente enthalten muss. Diese sind für jedes Dokument gleich und können somit von einem bereits bestehenden Template übernommen werden. Es werden keine Section- und Entry-Level- Templates genutzt, da zum einen nicht für jedes Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen ein Template besteht und zum anderen ohne Templates eine größere Umsetzungsfreiheit herrscht. Durch die Nutzung von Header-Level-Templates können nicht alle Felder aus dem Pflegeüberleitungsbogen in ihrer Ordnung beibehalten werden. Es ist unumgänglich, dass einige Elemente in ihrer Position und in ihrem Umfeld verschoben werden oder zusammen mit anderen ähnlichen Elementen zu einem neuen Element werden. Anschließend wird überprüft, ob alle Einträge aus den Header-Level-Templates im Pflegeüberleitungsbogen enthalten sind oder ob sie lediglich andere Bezeichnungen tragen. Mit diesen Informationen kann der Header ausgefüllt werden. Durch einen Vergleich von Section-Level-Templates kann die Struktur des Bodys bestimmt werden. Aus dem Aufbau des Headers und Bodys entsteht ein vollständiges CDA-Dokument. Beim Lesen der Tabellen ist wichtig, dass die Gliederungstiefe mithilfe der Levelangabe dargestellt wird. Attribute, die zu einem Tag gehören, sind mit einem @ gekennzeichnet sind und befinden sich in den darauffolgenden Zeilen. Attribute, die mit der Konformität F gekennzeichnet sind, sind in ihrem Wert unveränderbar. Der Wert ist jeweils in der Beschreibung angegeben. In allen Header- und Body-Elementen wird bei der Mindestkardinalität von 0 und der Konformität R davon ausgegangen, dass das Element gänzlich entfällt, sollten keine Daten vorhanden sein. Im Body befinden sich mehrere sections, die einen oder mehrere entries enthalten. Die sections können jeweils eine oder mehrere Untersections enthalten. Dabei ist jede section von einem component-Tag umschlossen. Die Aufteilung im Body erfolgt auf section- und entry- Basis. Somit gibt es eine Übersichtstabelle zu den sections und eine zu den entries. In einigen Fällen, in denen mehrere entries vorhanden sind, dient die Tabelle als Vorlage. Die für jedes einzelne entry entsprechenden Codes sind unterhalb der Tabelle zu finden. Sollte eine entry- Relationship vorhanden sein, ist sie ebenso separat aufgeführt. Der Aufbau jeder section erfolgt nach gleichem Schema. Zunächst wird ein Code, das dazugehörige Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt. Dieser ist für die Maschinenauswertbarkeit zuständig. Um den section-Code einzubinden wird im Code- Binding Level 2 das Tag code genutzt. In ihm werden anschließend der Code, das entsprechende Codesystem und der Name des Codesystems vermerkt. Dies geschieht mit folgender Darstellung:

<code code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

Die hier verwendeten Codesysteme sind:
• LOINC
• SNOMED CT
• ICD-10-GM
• MeSH
• ICF
• ATC
Im Anschluss daran wird jeweils ein Titel für die section vergeben, der in der Beschreibung zu finden ist und nach Möglichkeit nicht verändert werden sollte. Der nächste Teil der section ist eine Angabe zur Strukturierung des Level 1-Textes. Sollte keine Angabe vorhanden sein, ist der Text formlos einzufügen. Je nach Bedarf kann jedoch auch eine Strukturierung festgelegt werden. Besondere Darstellungshinweise befinden sich jeweils unter den Tabellen. Ferner sollte an jedes Listen- oder Tabellenelement nach Möglichkeit eine lokale ID vergeben werden, auf die im entry referenziert werden kann. Wenn jedoch nur ein Teil eines Abschnittes, sei es in einer Tabelle, Liste oder in einem formlosen Text, kodiert wird, ist das Tag content mit einer entsprechenden ID zu verwenden. Sofern eine ID vergeben wurde, wird im entry-Tag originalText zusammen mit dem gewählten Code auf das Element mit der ID referenziert, um den Zusammenhang herstellen zu können. Die Referenzierung im entry erfolgt schließlich mit einer URI, die aus einem # und nachfolgend der ID besteht . Die Wahl der ID sollte so getroffen werden, dass sie eindeutig der betreffenden section zuzuordnen ist. Mehrere IDs in einer section sind durchzunummerieren. Das entry-Element besitzt immer das Attribut typeCode. Sofern der Text, auf das im entry referenziert wird, vollständig kodiert werden kann, ist im typeCode „DRIV“ (derived from) zu wählen. Wenn der Code des entrys lediglich Teile des Listen-, Tabellen- oder Freitextelements kodiert, ist „COMP“ (component) zu wählen . Anschließend ist ein entry- Typ aus dem RIM zu bestimmen. Dieser legt fest, um welche Art von entry es sich handelt. Die in diesem Dokument verwendeten RIM-Klassen sind im Folgenden aufgeführt :

RIM-Klasse	Beschreibung	classCode	moodCode
observation	Beobachtung (z.B. Diagnosebeschreibung)	OBS	EVN
encounter	Patientenkontakt	ENC
substanceAdministration	Angaben zu Medikamenten	SBADM
supply	Verfügbarmachung von Material, Medikamenten oder Hilfsmitteln	SPLY
procedure	Prozedur	PROC

Danach folgt je nach Bedarf ein Code für das entry und ein value-Tag, in dem das referenzierte Element kodiert wird. Hierbei handelt es sich um Code-Binding Level 3. Der Code für das entry wird wie beim Code-Binding Level 2 dargestellt. Es gelten zudem die gleichen Codesysteme. Der entry-Code ist jedoch nur dann vorhanden, wenn der Zweck des entrys nicht direkt aus dem section-Code hervorgeht. Der eigentliche Wert wird als Code im value-Tag dargestellt:

<value xsi:type="CD" code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

In das code- und das value-Tag ist bei Bedarf auch displayName' eizutragen. xsi:type="CD" bezeichnet den Datentyp. Diese Darstellung wird jedoch nur dann verwendet, wenn der Wert als Code darstellbar ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann ein anderer Datentyp eingesetzt werden und der Wert dementsprechend dargestellt werden. Abgeschlossen wird das entry mit dem Tag statusCode. Dieser besitzt immer den Wert „completed“, wenn z.B. eine Beobachtung oder eine Prozedur abgeschlossen ist. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist der Wert „active“ zu wählen . Um einen Bezug zwischen zwei entries herzustellen, wird das zweite entry eine entry- Relationship. Somit steht es im Zusammenhang mit dem ersten entry .
Im folgenden werden die im Header und Body verwendeten Datentypen dargestellt und erläutert :

Datentyp	Bedeutung	Beschreibung
AD	Address	Adressdaten; beinhaltet u.a Angaben zur Straße, Hausnummer, PLZ und Stadt
CD	Coded with Equivalents	kodiertes Konzept
CNE	Coded no Exceptions	der angegebene Wert muss genutzt werden
CS	Coded Simple	es ist ein festgelegter Wert für codeSystem vorhanden; wird nur bei <realmCode>, <languageCode>, <statusCode> und <signatureCode> verwendet
CWE	Coded with Exceptions	der angegebene Wert kann genutzt werden
ED	Encapsulated Data	Übertragung von Daten, die nicht von HL7 vorgesehen sind; Nutzung zur Referenzierung
II	Instance Identifier	Identifikation
IVL	Interval	Intervall (meist einer Zeiteinheit)
INT	Integer	ganzzahlige Werte
OID	Object Identifier	Identifizierung von Codesystemen oder Templates
ON	Organisation Name	Name einer Organisation
PN	Person Name	Name einer Person; kann u.a. Angaben zum Vornamen, Nachnamen und Titel enthalten
PQ	Physical Quantity	physikalische Größe (z.B. Meter, Liter)
ST	String	formloser Text
TEL	Telecommunication Address	Kontaktdaten (z.B. Telefon, E-Mail, Fax)
TS	Time Stamp	Zeitpunkt (Darstellung: YYYY(Jahr)MM(Monat)DD(Tag) hh(Stunde)mm (Minute)ss(Sekunde)
URI	Uniform Resource Identifier	Referenz

Zum Erreichen von Standardkonformität werden eigene Vorgaben gemacht, da für das Dokument im XDS-Container keine Eigenschaften definiert sind. Dabei sind die Eigenschaften des Containers eine Orientierung :

Wer	Was	Wo	Wann
• Patient (Identifier, Name, Address, Gender, Date of birth) • Author (Institution, Person, Role, Speciality) • Legal Authentificator	• Service Event • Confidentiality • Document (Class, Format, Type, Language, Title, URI)	• Healthcare Facility • Practice Setting	• Service Start • Service End • Creation