EFA Geschäftsobjekte
Dieses Material ist Teil des Leitfadens CDA für die elektronische Fallakte.
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Anmerkung: Die unter den einzelnen Überschriften in geschweiften Klammern angegebenen Kürzel dienen der Unterstützung des Kommentierungsverfahrens. Bitte geben Sie bei einem Kommentar oder einem Verbesserungsvorschlag zu dieser Spezifikation immer das Kürzel des Abschnitts an, auf den sich Ihr Kommentar bezieht. Alle Kommentare werden in der Lasche "Diskussion" zu der kommentierten Seite gesammelt und gegenkommentiert.
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Inhaltsverzeichnis
Hierarchisches Informationsmodell der EFA
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Das Informationsmodell der EFA hat die Klassen Patient, Einwilligungserklärung, Fallakte, Partition sowie medizinisches Datenobjekt:
- Ein Patient kann beliebig viele Fallakten haben. Eine Fallakte gehört zu genau einem Patienten.
- Eine Fallakte hat genau eine Einwilligungserklärung. Eine Einwilligungserklärung legitimiert genau eine Fallakte.
- Eine Fallakte kann beliebig viele Partitionen haben. Eine Partition gehört zu genau einer Fallakte.
- Eine Partition kann beliebig viele medizinische Datenobjekte enthalten. Ein medizinisches Datenobjekt kann muss zu mindestens einer Partition gehören.
Die eFA besitzt ein hierarchisches, vierstufiges Informationsmodell mit den Klassen „Patient“, „Fallakte“, „Partition“ und „medizinisches Datenobjekt“. Zwischen den Hierarchieebenen besteht jeweils ein 1:m Verhältnis, d. h. einem Patient können beliebig viele Fallakten zugeordnet sein, eine Fallakte kann beliebig viele Partitionen (z. B. für einzelne Klinikaufenthalte) subsumieren und jeder Partition können beliebig viele Dokumente zugeordnet sein. Die einzelnen Klassen des EFA Informationsmodells bilden damit die Modularisierung der Organisation eines "medizinischen Falls" ab.
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Da der in der eFA Version 1.2 für Partitionen genutzte Begriff des "Ordners" auch für Strukturierungselemente in für den Nutzer generierten Sichten genutzt wurde und jetzt zusätzlich auch noch im IHE Cookbook mit dem technischen Konstrukt des XDS-Ordners gleichgesetzt ist, wird in der EFA 2.0 Spezifikation zur Wiederherstellung begrifflicher Klarheiten wieder auf den in der ersten EFA Spezifikation benutzten und konzeptionell passendsten Begriff "Partition" zurückgegriffen. Für diese Spezifikation gilt damit grundsätzlich:
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Klasse Patient
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Jede EFA ist eindeutig einem Patienten zugeordnet und verfolgt einen klar benannten Zweck, z.B. die Unterstützung der Behandlung einer bestimmten Erkrankung des Patienten. Die EFA-Klasse "Patient" ist in der IHE-ACS-Domäne patient angesiedelt und bindet alle zur Identifikation des Patienten erforderlichen Informationen sowie die Einwilligungserklärung(en) des Patienten zur Führung einer Fallakte zu einem definierten Zweck.
Klasse Fallakte (Medizinischer Fall)
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Eine Fallakte bildet einen konkreten Behandlungskontext wie z.B. einer konkrete Erkrankung oder einen bestimmten Versorgungsvertrag zwischen dem Patienten und den behandelnden Einrichtungen auf eine Zweckbindung ab. Der der Fallakte zugrunde liegende medizinische Fall determiniert, welche Arten von Dokumenten über eine Fallakte ausgetauscht werden können. Zusätzlich können in strukturierten Versorgungskontexten ggf. bereits aus dem medizinischen Fall auch Einschränkungen bezüglich der berechtigten EFA-Teilnehmer abgeleitet werden.
Einem Patienten können mehrere Fallakten mit unterschiedlichen Zweckbindungen zugeordnet sein, zu einer konkreten Zweckbindung kann jedoch immer nur eine Fallakte bestehen. Dieses spiegelt die Motivation der Fallakte wider, dass diese den effizienten Austausch von Informationen zwischen allen Personen unterstützen soll, die an der den Zweck abbildenden Behandlung beteiligt sind. Zwei Fallakten zum gleichen Zweck aber mit unterschiedlichen Teilnehmern und Inhalten würden diesem zuwider laufen, da in diesem Fall eben nicht allen Teilnehmern alle fall-relevanten Informationen zur Verfügung stehen würden. Diesem spricht nicht entgegen, dass es z.B. zur Einholung einer Zweitmeinung zwei Fallakten mit inhaltlichen Überschneidungen geben kann; in diesem Fall wäre jedoch eine Akte zum Zweck der Behandlung angelegt und die zweite zum Zweck der Einholung einer Zweitmeinung.
Die Klasse "Fallakte" verbindet die IHE-ACS-Domänen resource und application und spiegelt damit wider, dass eine Fallakte sowohl Plattform als auch Anwendung ist:
- das generische Konstrukt einer zweckgebundenen Akte ist eine resource im Sinne der gleichnamigen IHE-ACS-Domäne.
- eine standardisierte, diagnose-spezifische Ausprägung einer Fallakte (z.B. eine Herz-Akte) ist zusätzlich eine Anwendung (application) im Sinne des IHE-ACS-Domänenmodells, da in diesem Fall eine vordefinierte Nutzungssemantik besteht, aus der heraus sich spezifische Anforderungen und Einschränkungen an den Zugang zu der resource der Fallakte und deren Inhalte ableiten.
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Die hier beschriebene EFA-2.0-Semantik weicht von der Semantik der EFA 1.2 ab, in der mehrere Akten eines Patienten mit der gleichen Zweckbindung möglich waren. Diese "alte" Semantik erlaubte zwar ein flexibleres Berechtigungsmanagement, hatte jedoch zur Folge, dass immer dann implizit parallele Akten aufgebaut wurden, wenn eine Einrichtung in eine Behandlung neu eingebunden wurde und bislang nicht auf eine bereits existierende Akte berechtigt war. In diesem Fall würde aus der Patienteneinwilligung zur EFA heraus von dieser Einrichtung eine neue Akte aufgesetzt, was potenziell jedoch für keinen der Teilnehmer sichtbar wäre. Die "neue" Semantik hat hingegen das fach-semantisch schlüssigere Verhalten, dass in einem solchen Szenario die neue Akte automatisch Bestandteil der bereits zum gleichen Zweck existierenden Akte wird. Will man dennoch explizit zwei parallele Akten im Kontext des gleichen medizinischen Falls (z.B. zur Einholung einer Zweitmeinung) so müssen beide Akten explizit mit unterschiedlichen Zweckbindungen klassifiziert werden. |
Verteilung von Fallakten über mehrere EFA-Provider
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Die hier beschriebene Semantik ist jedoch rechtlich nur innerhalb eines EFA-Providers abbildbar, da ansonsten zwischen Providern abgefragt werden müsste, ob ggf. bei einem anderen Provider schon eine Fallakte zum selben Zweck besteht. Eine solche Abfrage ist durch die Einwilligung des Patienten nicht abgedeckt, da es unmöglich ist, in der Einwilligung alle Provider zu benennen, die angefragt werden. Daher ist eine solche Abfrage nicht zulässig.
Um die konsistente Semantik der engen Korrespondenz von Zweck und Fallakte aufrecht zu erhalten, ohne die Essentials der EFA-Sicherheit zu unterlaufen, wird folgendes Vorgehen für verteilte Fallakten definiert:
- Bei Anlage einer neuen Fallakte bei einem EFA-Provider prüft dieser Provider, ob bereits für diesen Patienten eine Fallakte zum benannten Zweck angelegt ist. Ist dies der Fall, wird die neue Akte der bestehenden Akte als Partition hinzugefügt, sofern dies durch die beiden Einwilligungen abgedeckt ist.
- Eine neue Fallakte wird beim Provider nur angelegt, wenn nicht bereits eine Akte des Patienten zum selben Zweck bei diesem Provider existiert. Eine Anfrage, ob eine solche Akte bei einem anderen Provider existiert, erfolgt nicht.
- In der Konsequenz resultiert dies in zwei Akten bei zwei Providern, die zwar den selben Zweck erfüllen sollen, denen aber unterschiedliche Einwilligungserklärungen zugrunde liegen und für die entsprechend auch unterschiedliche Teilnehmer berechtigt sein können. Dieses ist im Einklang mit den Essentials der EFA-Sicherheit, da hierdurch jeder Provider in der Lage ist, "seine" Einwilligung durchzusetzen. Um jedoch das essentielle Grundkonzept der EFA - nur eine Fallakte pro Zweck - durchzusetzen, muss in einem solchen Szenario eine Zusammenführung der Akten und Einwilligungen erfolgen, da ansonsten keine der beiden "Halb-Akten" seinen medizinischen Mehrwert entfalten kann.
- Wenn Aktenteile zusammengeführt werden sollen, die bei verschiedenen Providern geführt werden, muss für die Aktenteile eine Einwilligung des Patienten vorliegen, die das Zusammenführen erlaubt.
- Die betroffenen Provider stellen eine geeignete Verknüpfung zwischen den verteilt vorgehaltenen Teilen der Fallakte her, die es den berechtigten Nutzer ermöglicht, alle in der Akte enthaltenen Daten zu sehen und auf diese zuzugreifen.
Klasse Partition
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Kliniken und Ärzte nutzen jeweils spezifische Mechanismen zur internen Zusammenführung von medizinischen Daten, z.B. Abrechnungsfälle, Quartale oder Patientenkontakte. Insbesondere in Krankenhäusern mit einer weitgehend automatisierten Steuerung von Datenflüssen kann die Registrierung von Dokumenten an einer EFA vereinfacht werden, wenn sich ein solcher Strukturierungsmechanismus 1:1 auf ein Konstrukt des EFA-Informationsmodells abbilden lässt. In einem solchen Fall können intern freigegebene Dokumente bei ihrer Zuweisung zu einem internen Strukturierungsmechanismus automatisiert an dem korrespondierenden EFA-Konstrukt registriert und damit in die übergeordnete Fallakte eingestellt werden.
Diese skizzierte Rolle übernimmt in der EFA das Konstrukt der Partition. In Analogie zu dem gleichnamigen Konzept des UNIX-Dateisystems ist eine Partition ein eigenständiger Speicherbereich, der einen Teil einer gesamten Datenmenge vorhält aber auch autonom existieren kann.
Die konkrete Semantik einer Partition ist bei der EFA weitgehend frei definierbar, wodurch sie an beliebige bestehende Strukturierungsmechanismen gebunden werden kann. Somit kann eine Fallakte im einfachsten Szenario aus nur einer einzigen Partition bestehen, in die alle EFA-relevanten Daten eingestellt werden. In komplexeren Szenarien können jedoch in einer Fallakte Partitionen für einzelne Klinikaufenthalte und einzelne teilnehmende niedergelassene Ärzte angelegt werden, um eine IT-gesteuerte Filterung und Bereitstellung von Dokumenten aus diesen Einrichtungen zu unterstützen. Die gegebenen Freiheitsgrade erlauben es aber z.B. auch einem niedergelassenen Radiologen eine Partition in einer EFA anzulegen und diese mit einer internen Auftragsnummer zu verknüpfen. Alle Dokumente, die im Rahmen des Auftrags erstellt werden, können so automatisiert der richtigen Fallakte zugeordnet und an dieser registriert werden.
Da Partitionen lediglich ein Konstrukt zur Vereinfachung des Einstellens von Daten in eine Fallakte sind, sind sie auch üblicherweise dem Nutzer gegenüber verborgen.
Die Klasse "Partition" bildet im IHE-ACS-Modell eine Ressource, d.h. sie trägt weder eine Anwendungssemantik noch eigene Berechtigungen. Beides wird von der logisch übergeordneten Fallakte geerbt. Technisch gesehen können Partitionen auch ohne Fallakte existieren, aufgrund der fehlenden Semantik und Teilnehmer-Autorisierungen sind sie dann jedoch nicht als Fallakte nutzbar.
Klasse Datenobjekt
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Datenobjekte bilden die Blätter des EFA-Informationsmodells. Datenobjekte sind atomar und jeweils eindeutig einem Patienten zugeordnet. Jedes Datenobjekt ist mindestens einer Partition zugeordnet. Aktuell werden von der EFA ausschließlich Dokumente als Datenobjekte unterstützt.
Datenobjekte können zueinander in Beziehung stehen. Diese Beziehungen werden explizit festgelegt und sind für EFA-Teilnehmer sichtbar. Die folgenden Beziehungen zwischen Datenobjekten werden von der EFA v2.0 unterstützt:
- Ergänzen eines Dokuments
- Ein Dokument stellt eine Ergänzung eines anderen Dokuments dar (z.B. Befund zum Bild).
- Ersetzen/Aktualisieren eines Dokuments
- Ein Dokument ersetzt ein benanntes anderes Dokument. Das ersetzte Dokument wird (einschließlich seiner Ergänzungen/Anhänge) invalidiert und beim Abruf von Dokumenten aus einer Fallakte nur für bestimmte Rolleninhaber (z.B. Fallaktenmanager) bereitgestellt. Für alle anderen Teilnehmer ist nur noch das neue Dokument sichtbar. Dieses enthält jedoch einen Verweis auf das ersetzte Dokument.
Klasse Einwilligungserklärung
Siehe Patienteneinwilligung zur EFA.
