Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - wie andere Dokumente auch - setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen.

• die Attribute der CDA-Klasse
• Informationen über die verschiedenen Beteiligten an einem Dokument wie Patient, Autor, Unterzeichner etc.
• Informationen über Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen.

Attribute der CDA-Klasse

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität:

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	M	Root Element für CDA Dokumente
2	act	realmCode	CS	0..*	O	Bereichsangabe, d.h. wo dieser Dokumenttyp eignesetzt werden soll
2	act	templateID	II	1..*	M	Angabe, nach welchem Schema das Dokument erstellt wurde
2	act	typeId	II	1..1	F	Angabe, dass es sich um ein CDA-Dokument handelt
2	act	id	II	1..1	M	eindeutige Identifikation des Dokumentes
2	act	code	CE	1..1	M	um welchen Dokumenttyp handelt es sich
2	act	title	ST	1..1	R	Titel bzw. Bezeichnung des Dokuments
2	act	effectiveTime	TS	1..1	R	Erstellungszeitpunkt
2	act	confidentialityCode	CE	1..1	R	Vertraulichkeit
2	act	languageCode	CS	0..1	O	Sprache des Dokuments
2	act	setId	II	1..1	R	Set-Kennung
2	act	versionNumber	INT	1..1	R	Versionsnummer
2	act	copyTime	TS	0..0	NP	-nicht verwendet-

Tabelle: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität

Beispiel

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
  xmlns="urn:hl7-org:v3"
  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">

  <!-- CDA Header -->
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60878,33988" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Consultation note"/>
  <title>Entlassbrief</title>
  <effectiveTime value="20070905"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de" />
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="2"/>
  ...
</ClinicalDocument>

=Informationen über die verschiedenen Beteiligten und Aktivitäten, die in Zusammenhang mit dem Dokument stehen

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget)	M	1..1
Autor (Person) (author)	M	1..1	der Autor muss eine natürliche Person sein
Datentypist (dataEnterer)	O	0..1
Informant (informant)	O	0..*
Verwaltende Organisation ( custodian)	M	1..1
Empfänger (informationRecipient)	O	0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	0..1
Unterzeichner (authenticator)	O	0..*
einweisender Arzt	O	0..1
Hausarzt	O	0..1
Notfallkontakt	O	0..*
Angehörige	O	0..*
Kostenträger , Versicherung	O	0..*
Fachlicher Ansprechpartner	O	0..*
Betreuungsorganisation	O	0..*
Weitere Beteiligte (generisch)	-	-
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter)	O	0..1
Einwilligung	O	0..*	wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
NonXML-Body	O	0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	0..1	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	0..1	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	O	0..1	ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften	O	0..1
Familienanamnese	O	0..1
frühere Erkrankungen	O	0..1	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung	O	0..1	klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund	O	0..*	ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte	O	0..1
Diagnosen mit ICD Code	O	0..*
			ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	0..*
Allergien	O	0..*	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken	O	0..*	ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen)	O	0..*
			ELGA: weitere Maßnahmen
			ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	-	-	Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation	O	0..1	ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation			ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	0..1
			ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung	O	0..1
Notiz	O	0..*
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	0..1	ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	O	0..1	ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte	O	0..*	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
			ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.