Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget)	M	1..1
Autor (Person) (author)	M	1..1	der Autor muss eine natürliche Person sein
Datentypist (dataEnterer)	O	0..1
Informant (informant)	O	0..*
Verwaltende Organisation ( custodian)	M	1..1
Empfänger (informationRecipient)	O	0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	0..1
Unterzeichner (authenticator)	O	0..*
einweisender Arzt	O	0..1
Hausarzt	O	0..1
Notfallkontakt	O	0..*
Angehörige	O	0..*
Kostenträger , Versicherung	O	0..*
Fachlicher Ansprechpartner	O	0..*
Betreuungsorganisation	O	0..*
Weitere Beteiligte (generisch)	-	-
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter)	O	0..1
Einwilligung	O	0..*	wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
NonXML-Body	O	0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	0..1	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	0..1	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	O	0..1	ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften	O	0..1
Familienanamnese	O	0..1
frühere Erkrankungen	O	0..1	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung	O	0..1	klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund	O	0..*	ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte	O	0..1
Diagnosen mit ICD Code	O	0..*
			ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	0..*
Allergien	O	0..*	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken	O	0..*	ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen)	O	0..*
			ELGA: weitere Maßnahmen
			ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	-	-	Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation	O	0..1	ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation			ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	0..1
			ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung	O	0..1
Notiz	O	0..*
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	0..1	ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	O	0..1	ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte	O	0..*	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
			ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.