Befund-Section (Template)

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Section: Befund

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt wird der Befund formuliert.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen

Dieser Abschnitt enthält die Befund-Informationen. Es wird zunächst von einer Level-2 Darstellung ausgegangen. Eine Befundung kann in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert	LOINC	Snomed CT
Fremdbefund	Befund Fremdbefund Spezialbefund		404684003: clinical finding
Laborwerte	Laborbefund		16488004: laboratory reporting
Radiologiebefund	Radiologie		371527006: radiology report
Pathologiebefund	Pathologie		371528001: pathology report
Kardiologiebefund
Entlassbefund	Entlassbefund		445665009: final report

Tabelle: Darstellung der Informationen zur Befundung in flacher oder substrukturierter Form, die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Beispiel

Im folgenden Beispiel wird ein typischer Befund in Level 2 Notation dargestellt. Hinter dem text Element werden die Ergebnisse einer Befundaufnahme in Listenform repräsentiert.

<component>                     <!-- Befund Komponente -->
  <section>
    <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC"/>
    <title>Befund</title>
    <text>
      <list>
        <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
        <item>Cor: oB</item>
        <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
        <item>Muskulatur: atrophisch</item>
        <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
        <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass,
              Hautturgor herabgesetzt</item>
        <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine,
              distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST
              oB und seitengleich.</item>
      </list>
    </text>
  </section>
</component>