Anamnese-Section (Template)

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Section: Anamnese

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
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genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt wird die Anamnese dargestellt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Dieser Abschnitt enthält die Anamnese-Informationen. Die Anamnese kann in die folgenden Kategorien aufgeteilt werden:

Angaben flach (ohne Substrukturen)	Angaben strukturiert	LOINC	Snomed CT
Eigenanamnese	* Eigenanamnese	57041-6: Patient history and diagnoses
Allgemeine Anamnese	** Allgemeine Anamnese	10164-2: History of present illness	417662000: past medical history
Frühere Krankheiten	*** Frühere Krankheiten	11338-1: History of major illnesses and injuries	417662000: past medical history
Frühere Operationen	*** Frühere Operationen	67803-7: History of procedures 10167-5: istory of surgical procedures	161615003: surgery history
Fachspezifische Anamnese	** Fachspezifische Anamnese
Psychosoziale Anamnese	** Psychosoziale Anamnese	10165-9: History of psychiatric symptoms & diseases	371585000: psychosocial assessment
Familienanamnese	* Familienanamnese	54114-4: Family member health history 65947-4: Family history notes 10157-6: History of family member diseases	416471007: family medical history
Fremdanamnese	* Fremdanamnese
Immunisierungen	* Immunisierungen	11369-6: History of immunization	127785005: immunisation
Allergien		10155-0: History of allergies
Medikamentenanamnese	* Medikamentenanamnese	101660-0: History of medication use	394829006: past medication
Schwangerschaften	* Schwangerschaften	56833-7: Pregnancy related history	289908002: pregnancy

Tabelle: Darstellung der Informationen zur Anamnese in flacher oder substrukturierter Form, die Codes für die jeweiligen Abschnitte sind hier weggelassen. In der Praxis findet sich in der Regel bislang allein die flache Wiedergabe der Informationen.

Der Arztbrief in dieser Spezifikation lässt eine Angabe der verschiedenen „Sub"-Kategorien flach oder in hierarchischer Anordnung zu. Beides ist möglich. In der Praxis findet sich heutzutage noch meist die flache Struktur. Allerdings sind auch komplexere Dokumentationen vorhanden (die zunächst nicht Gegenstand dieser Spezifikation sind), wie zum Beispiel die Herzkatheder-Untersuchungsdokumentation die höher strukturiert (geschachtelt) ist.

Die dazugehörigen LOINC-Codes sind in Tabelle 13: LOINC Codes für Sektionen aufgeführt.

Beispiel

<component>
  <!-- Anamnese Komponente -->
  <section>
    <code code="10164-2"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC"
          displaYName="History of present illness" />
    <title>Anamnese</title>
    <text>
       Seit Jahren wiederholt chronische Bronchitiden 
       besonders bei kalter Luft. Bei Anstrengung 
       expiratorische Atemnot. Kontakt mit Haustieren.
    </text>
  </section>
</component>