Labordaten-Entry (Template)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
Entry: Labordaten
| Template-Metadaten | |
| Template-Typ | Entry |
| Template ID | |
| generischeres Template | |
| genutztes Templates | |
| nutzende Templates | cdaab2:Labordaten-Section_(Template) |
| abgeleitete Templates | |
| Schwester-Templates | |
| generelle Beschreibung | |
| allg. Erläuterung | Labordaten in strukturierter Form |
| Verhältnis zu IHE | dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu |
| Ballotierungsstatus | |
| Erweiterbarkeit | offen oder geschlossen |
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Beschreibung
Laborergebnisse sind Spezialformen von Beobachtungen (Observation), weshalb zur Level 3 Wiedergabe von Laborergebnissen die entsprechende RIM-Klasse aus dem CDA Modell genutzt wird.
Anders als bei den in diesem Leitfaden beschriebenen Diagnosen ist aber nicht nur die Klasse Observation von Bedeutung, wenn es um die Darstellung von Laborbefunden geht. Vielmehr sind zusammengehörige Testanordnungen und Sets (Batterien) von Laborergebnissen üblich, die ebenfalls mit den Level 3 Konstrukten wiedergegeben werden. Diese können in entsprechender Weise kombiniert werden. Es werden drei Zustände unterschieden:
- Eine Batterie von Testergebnissen, zum Beispiel „Kleines Blutbild“
oder „Klinische Chemie“,
- Ein individueller Test, zum Beispiel „Glukosetoleranztest“,
- Eine vollständige Untersuchung/Analyse der Probe wie bei Mikrobiologiebefunden.
Zur hierarchischen „Organisation“ der Befunde dient die Organizer Klasse der CDA Entries.
Außerdem kann es notwendig sein, beispielsweise Referenzbereiche (Normalwerte etc.) angeben zu können. Die anderen benötigten Klassen werden im Zusammenhang nachfolgend beschrieben.
Zusammenhang zwischen Level 2 und Level 3 bei Laborbefunden
Wie für Level 2 beschrieben (siehe oben), können Sections auf Level 1 bzw. 2 entweder ganze Reihen von fachspezifischen Resultaten enthalten oder aber selbst hierarchisch angeordnet sein. Level 1 bzw. 2 enthält den Freitext mit dem Befund, während in Level 3 die Messwerte strukturiert und codiert wiedergibt. Zur Klassifizierung der Messergebnisse auf Level 3 werden LOINC Codes verwendet.
Im Entry-Teil werden alle Level 3 Elemente mit einem speziellen Act mit @classCode=ACT und @moodCode=EVN geklammert. Alle Entries mit Laborergebnissen müssen also mit diesem Act beginnen, egal ob sie nun ein oder mehrere Einzelergebnisse beinhalten.
Dies geschieht im Einklang mit dem HL7 Labor-Domänenmodell. Aus Kompatibilitätsgründen müssen Level 3 CDA Entries für Labor gleichbehandelt werden mit dem Result Event R-MIM aus der HL7 Labordomäne. Folglich kann ein Laborinformationssystem, welche in der Lage ist, HL7 V3 Labor-Nachrichten zu erzeugen, auch einfach Level 3 CDA Entries für Labor erzeugen (und umgekehrt).
In diesem „Resultat“-Sammler“ befindet sich dann die Sammlung von Batterien (Organizer) oder Einzelwerten.
Die folgende Abbildung zeigt den Zusammenhang zwischen Level 1/2 und den korrespondierenden Level 3 Klassen.
Attribute
| Lvl | RIM | Name | DT | Kard | Conf | Beschreibung | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | observation | 1..1 | M | Die Klasse Observation trägt die eigentlichen Labor-Ergebnisse. Die folgenden
Attribute sind dabei von Bedeutung. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | moodCode | 1..1 | F | Mood-Code <= EVN
Der Mood-Code der hier spezifizierten Laborbefunde ist immer EVN (Event), da es sich immer um ein Beobachtungsereignis handelt. (Laboranforderungen beispielsweise sind nicht Gegenstand eines CDA Dokuments.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | id | SET<II> | 0..* | O | Laborergebnis-Identifikationsnummer
Es ist empfehlenswert, jedem Einzelbefund eines Laborergebnisses in einem System eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Laboreinzelbefund-Kommunikation möglich, zum Beispiel das eindeutige Zuordnen von Einzelbefunden. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | code | CD CWE | [1..1] | R | Laborbefund-Klassifizierung
Hiermit wird der Typ des Laborergebnisses klassifiziert. Es werden LOINC Codes zur Kennzeichnung der Einzelbefunde verwendet. Eine kleine Zusammenstellung findet sich in der folgenden Tabelle, eine Gesamtübersicht über die LOINC Codes zum Thema Labor findet sich in den „Supporting Documents“ (siehe Abschnitt im Anhang). | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | negationInd | BL | 0..1 | O | Negations-Indikator
Der negationInd zeigt, wenn er auf true gesetzt ist an, dass die Beobachtung negiert/verneint wird. Im Kontext von Laborergebnissen heißt dies, dass die Laboruntersuchung nicht durchgeführt wurde und hierüber auf diese Art und Weise Zeugnis abgelegt werden soll. Das Modelattribut negationInd ist als Structural Attribute im root Element der Observation zu finden (siehe unten). Der Default-Wert ist false. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | text | ED | [0..1] | O | ergänzende Erläuterungen zum Laborergebnis Hier können ergänzende (ausführlichere) Erläuterungen zum Laborergebnis angegeben werden, so vorhanden. Bitte beachten: Dies ist kein Freitext zum Laborcode (siehe oben). Diese findet sich im @displayName Attribut des Laborcodes wieder. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | statusCode | O | completed|aborted Der statusCode eines Laborbefundes kann die folgenden Zustände annehmen, um zu reflektieren, welchen Vollendungsgrad die Laboruntersuchung hat. Nicht alle Statusinformationen sind im Kontext des Arztbriefes notwendig, in der Regel werden Laborergebnisse erst mitgeteilt, wenn sie komplettiert und freigegeben sind, d.h. als Zusammenfassung eines vorher eingegangenen Laborbefundes. Für Kurzentlassbriefe aber kann es Sinn machen, anzugeben, dass ein Laboreinzelergebnis angefordert ist, aber noch kein Ergebnis vorliegt (und dieses nachgeliefert wird).
Anmerkung: Der Status-Code obsolete wird, ebenso wie nullfied, im Briefkontext nicht verwendet, da es immer Momentaufnahmen darstellen. Diese sind nur z. B. für Laborprozesssteuerung notwendig.
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| 2 | act | effectiveTime | TS | [0..1] | Zeitangabe Laborbefund Zeitangabe der klinischen Relevanz des Laborbefundes. Dies sollte in der Regel der Abnahmezeitpunkt der Probe sein. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | value | ANY | [0..1] | R | Der eigentliche Messwert bzw. das Laborergebnis werden mitgeteilt im Element
value. In der Regel wird es sich hier um physikalische Messwerte handeln, der korrespondierende HL7 V3 Datentyp ist PQ (physical quantity). In anderen Fällen sind textliche Beschreibung, Codes (Suszeptibilität/ Empfindlichkeit bei Mikrobiologiebefunden) oder Kombinationen davon erforderlich. Handelt es sich um eine physikalische Messgröße, zum Beispiel Hämoglobin- Wert 13,4 g/dl, so wird dies in HL7 V3 mit dem Datentyp PQ angegeben. Dazu wird der ursprüngliche Datentyp (ANY) typmäßig zurückgestuft (demotion) durch die xsi:type Anweisung. Dabei enthält das value Element ein @value Attribut für den Messwert und ein @unit Attribut. Das genannte Beispiel sieht in XML wie folgt aus. Besonderheit ist hier die Angabe der Maßeinheit (unit). In HL7 V3 muss hier verpflichtend das Unified Code of Units of Measure (UCUM) System genutzt werden (siehe auch [hl7mcg], [ucumau], [ucumjamia]). Das UCUM System bietet eine eindeutige Schreibweise von Einheiten und Umrechung von Einheiten untereinander. Es stellt ein Codesystem für alle Maßeinheiten in Wissenschaft, Technik, Wirtschaft und Verwaltung dar, die derzeit in der Praxis verwendet werden. Dabei liegt der Fokus auf elektronischem Datenaustausch und Verarbeitbarkeit durch Anwendungen – nicht notwendigerweise auf Kommunikation zwischen Menschen. Es ist ein einheitliches, vollständiges und eindeutiges Codesystem für alle Einheiten mit definierter zugehöriger Semantik und besteht aus Basiseinheiten, abgeleiteten Einheiten, Präfixen sowie den zugehörigen Regeln für die Erzeugung der Einheiten inklusive Möglichkeiten zur Multiplikation, Division, Potenzierung und Klammersetzung. Zur Vereinfachung des Umgangs mit UCUM sind die wichtigsten UCUM Einheiten in den „Supporting Documents“ zusammengefasst (siehe Anhang). Fehlen Messwerte und soll dies explizit zum Ausdruck gebracht werden, ist im value Element dies mit dem @nullFlavor Attribut zum Ausdruck zu bringen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | act | interpretationCode | CE CNE | [0..*] | Beurteilung des Ergebnisses Der interpretationCode enthält Angaben zur Beurteilung des Laborergebnisses, zum Beispiel ob es sich um einen Normalwert, zu niedrigen oder zu hohem Wert handelt. Dies wird mit dem HL7 Vokabular ObservationInterpretation zum Ausdruck gebracht, das in der folgenden Tabelle gezeigt ist.
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| 2 | act | methodCode | CE CWE | [0..*] | Klassifizierung der Methode Bei Bedarf kann die Methode für eine Laboruntersuchung codiert angegeben werden in methodCode. Die zugehörige HL7 Vokabeldomäne ist ObservationMethod. |
Gruppierung/Anordnung von Laborwerten
Zur Gruppierung von Laborwerten z.B. für Batterien wird die Organizer- Klasse eingesetzt.
classCode ..................................................... Klassencode <= BATTERY moodCode .......................................................Mood-Code <= EVN Der Mood-Code der hier spezifizierten Laborbefunde ist immer EVN (Event), da es sich immer um ein Beobachtungsereignis handelt. (Laboranforderungen beispielsweise sind nicht Gegenstand eines CDA Dokuments.) code ...........................................................Laborbefund-Klassifizierung CD CWE [1..1] statusCode .............................Statuscode <= active|completed|aborted Der statusCode eines Laborbefundes kann die folgenden Zustände annehmen, um zu reflektieren, welchen Vollendungsgrad die effectiveTime ................................................. Zeitangabe Laborbefund TS [0..1] Zeitangabe der klinischen Relevanz des Laborbefundes. Dies sollte in der Regel der Abnahmezeitpunkt der Probe sein. component ......................................................Act-Relationship Das eigentliche Laborergebnis und sein Referenzwert sind über den referenceRange mit @typeCode REFV (reference value) miteinander verbunden.
Referenzwerte
Um Referenzwerte angeben zu können, die beispielsweise Normwertbereiche widerspiegeln, wird die Klasse ObservationRange genutzt, die unmittelbar an der Observation Klasse hängt. Mit ihr werden Normwertbereiche als Intervalle physikalischer Messgrößen mitgeteilt.
referenceRange ................................................Act-Relationship Das eigentliche Laborergebnis und sein Referenzwert sind über den referenceRange mit @typeCode REFV (reference value) miteinander verbunden. moodCode ......................................................Mood-Code <= EVN.CRT Der Mood-Code einer Beobachtung als Referenzwert ist immer EVN.CRT (Event Criterion), da es sich immer um ein Kriterium für ein Beobachtungsereignis handelt. value .........................................................Laborwert ANY [0..1] Im value wird der Referenzbereich z. B. als Intervall physikalischer Messgrößen (IVL_PQ) angegeben. Dabei können ggf. auch nur Ober- oder Untergrenzen entsprechenden wiedergegeben werden. interpretationCode.............................................Beurteilung des Ergebnisses <= N CE [1..1] Der interpretationCode ist hier verpflichtend konstant auf „N“ für normal zu setzen, da es sich bei Referenzwerten immer um Normalwerte handelt.
vorhergehende Resultate
Im Arztbrief ist ein Bezug auf vorhergehende Laborergebnisse nicht vorgesehen.
Vokabular
| Code | LOINC | Bezeichner | System / Methode | Erläuterung |
|---|---|---|---|---|
| 789-8 | ERYTHROCYTES | Blut / Automat | Erythrozyten | |
| 4544-3 | HEMATOCRIT | Blut / Automat | Hämatokrit | |
| 718-7 | HEMOGLOBIN | Blut / Automat | Hämoglobin | |
| 11156-7 | LEUKOCYTES | Blut / Automat | Leukozyten | |
| 731-0 | LYMPHOCYTES | Blut / Automat | Lymphozyten | |
| 777-3 | PLATELETS | Blut / Automat | Thrombozyten | |
| 6298-4 | POTASSIUM | Blut | Kalium | |
| 2947-0 | SODIUM | Blut | Natrium | |
| 22664-7 | UREA | Serum/Plasma | Harnstoff | |
| 13951-9 | HEPATITIS A VIRUS AB | Serum | Hepatits A Virus Antibody | |
| 5187-0 | HEPATITIS B VIRUS CORE AB | Serum /Micro EIA | Hepatits A Virus Core Antibody |
Beispiel
In XML sieht der oben gezeigte Level 3 Entry beispielsweise wie folgt aus:
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="24317-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Vollständiges Blutbild"/>
<statusCode code="completed"/>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<code code="24317-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200609241025"/>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="789-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="ERY Erythrozyten"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="4.37" unit="10*12/l"/>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="4.2" unit="10*12/l"/>
<high value="6.2" unit="10*12/l"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="718-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="HB Hämoglobin"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="12.6" unit="g/dl"/>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="14" unit="g/dl"/>
<high value="18" unit="g/dl"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="4544-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="HK Hämatokrit"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="37.6" unit="%"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="37" unit="%"/>
<high value="40" unit="%"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="LAB200609241234.6520.GPT"
root="2.16.840.1.113883.2.6.234.93345"/>
<code code="11156-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="LEUKO Leukozyten"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="8.49" unit="10*9/l"/>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="4.4" unit="10*9/l"/>
<high value="11.2" unit="10*9/l"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
</organizer>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
<component>
