Struktureller Aufbau der Formulare

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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Abschnitt	Muster 2b	Muster 6	Muster 10	Feldbezeichnung	Datentyp	Kard.	Conf.	Bemerkung
id	x	x	x	Identifikation		1..1	M	eindeutige Identifkation
code	x	x	x	Formularcode	CD CNE			Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert: Muster Beschreibung 2b Verordnung von Krankenhausbehandlung 6 Überweisung 10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title	x	x	x	Formular		1..1	M	vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime	x	x	x	Ausstellungsdatum	TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)						1..1	M	Patientendaten
recordTarget/patientRole/id	x	x	x	Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz	II	1..1	M
recordTarget/patientRole/patient/name	x	x	x	Familienname	PN.DE	1..1	M
recordTarget/patientRole/patient/name	x	x	x	Vorname	PN.DE	1..1	M
recordTarget/patientRole/patient/name	x	x	x	Titel	PN.DE	0..1	R
recordTarget/patientRole/patient/name	x	x	x	Namenszusatz	PN.DE	0..1	R
recordTarget/patientRole/patient/birthTime	x	x	x	Geburtsdatum	TS	1..1	M
recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender	0..1 O	1..1 M	1..1 M	Geschlecht	CD CNE	0..1	R	m; f: Das Geschlecht wird nur in Muster 6 und 10 gefordert, in Muster 2 aber zugelassen.
recordTarget/patientRole/address	x	x	x	Straße mit Hausnummer	AD.DE	1..1	M
recordTarget/patientRole/address	x	x	x	PLZ	AD.DE	1..1	M
recordTarget/patientRole/address	x	x	x	Ort	AD.DE	1..1	M
recordTarget/patientRole/address	x	x	x	Ländercode	AD.DE	1..1	M
cdaab2:Autor Person (author) (Template)						1..1	M	Autor
author/assignedAuthor/id	x	-	x	Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers	ID	1..1	M
author/assignedAuthor/id	x	-	x	Erstveranlasser LANR	ID	1..1	M
author/assignedAuthor/id	-	x	x	Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers	ID	1..1	M
author/assignedAuthor/id	-	x	x	Überweiser LANR	ID	1..1	M
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)						1..1	M	Kostenträger
participant/associatedEntity/id	x	x	x	IK	ID	1..1	M
participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name	-	x	x	Kassenname	ON.DE	1..1	M
participant/time	x	x	x	Bis-Datum der Gültigkeit (dieses Auftrags)	TS	1..1	M	Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)								Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient	-	x	-	Überweisung an	STR	1..1	M	Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)						1..1	M	verwaltende Organisation
custodian	-	-	-			1..1	M	Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger								mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template)	?	?	?			1..1	M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)	x	x	x	Versichertenstatus	CD CNE	1..1	M	Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)	x	x	x	Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung	CD CNE	1..1	M	Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)	-	x	x	WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)	CD CNE	1..1	M	Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
	-	x	x		BL			eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template)	x	x	x	Auftrag/Fragestellung	ST	1..1	M	Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry	x	x	x	Kurativ/Präventiv/ESS	CD CNE	0..1	R	zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung? 2 6 10 Level Code Beschreibung - x x 1 ? kurativ x - - 2 ? Notfall x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG) - - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch - - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion - x x 1 ? präventiv - - x 2 ? Empfängnisregelung - - x 2 ? Sterilisation - x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry	-	x	-	Untersuchungsart	CD CNE	0..1	O	Ausführungsart: Code Beschreibung ? Auftragsleistung ? Konsiliaruntersuchung ? Mit-/Weiterbehandlung
entry	x	x	x	bei belegärztl. Behandlung	CD CNE	0..1	R	Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus								Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section	0..1 R	-	-	nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser	AD.DE	0..1	O	hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose								Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template)	x	x	x	Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose)	STR	0..1	O	im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)	x	-	-	Hinweise (z.B. Allergie)		0..1	O
cdaab2:Medikation-Section (Template)	x	x	x	Medikation	ST	0..1	O	als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template)		-	-	Bisherige Maßnahmen	ST
cdaab2:Befund-Section (Template)	x	x	x	Befund/Untersuchungsergebnisse	ST	0..1	O	als Freitext
entry	-	x	-	OP-Datum	TS	0..1	O
entry	-	x	-	AU bis	TS	0..1	O
Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template)	x	-	-	Mitgegebene Befunde	ST			Anlagen?
???
	-	-	x	Auftragsnummer des Labors	II			Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
	-	-	x	Ausnahmekennziffer	II			Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an: Code Beschreibung 32005 Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga 32006 Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers 32007 Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel O (Laboratoriumsuntersuchungen) /32 abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale Infektionen 32008 Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie 32009 Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr 32010 Genetisch bedingte Erkrankung 320111 Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophili, des Antiphospolipidsyndroms oder der Hämophilie 32012 Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung 32013 Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nummern 1182 bis 1192/08540, 08550, 08551, 08552, 08560 und 08561 sind 32014 Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen 32015 Orale Antikoagulanzien - th e rapie 32016 Pr äoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästh e sie 32017 Manifeste angeborene Stof f wechsel - und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendl i chen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Muk o viszidose 32018 Chronis che Niereninsuffizienz mit einer end o- genen Kreatinin - Clearance <25 ml/min 32019 Erkrankungen unter sy s temischer Zytostatika - Therapie und/oder Strahlenther a pie 32020 HLA - Diagnostik Vor - und/oder Nachsorge unter immunsupress i- ver Therapie nach all o gener Transplantation eines Organs oder hämatopoetischer Stammze l len 32021 Therapiebedürftige HIV-Infektionen 32022 Manifester Diabetes mellitus 32023 Rheumatoide Arthritis (PCP) einschließlich Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmoduliernder Langzeit-Basistherapie
Material								Materialabnahme
	-	-	x	Abnahmedatum + zeit	TS
Befundrückübermittlung								Befundrückübermittlung
	-	-	x	Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)	BL
	-	-	x	Telefon-Nr.	TEL
	-	-	x	Fax-Nr.	TEL

Anmerkungen

• Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
• Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.