Ein-/Überweisung

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Implementierungsleitfaden
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Einweisung auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Ein-/Überweisung
Implementierungsleitfaden
vorgelegt von:
.
in Arbeit
Version: 0.1
Datum: 14. März 2014
Status: Entwicklung
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2014-2015: HL7 Deutschland


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
01 ??.??.2014 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
Kontributoren 
Logo ebpg.jpg eBPG Düsseldorf
Logo-Agfa.jpg Agfa HealthCare GmbH Bonn


Attention icon.svg in Arbeit

noch offene Punkte:

  • Herauslösen eines Dokumententemplates
  • Einleitung
  • fehlende Templates erstellen (s.u.)


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Einleitung

Im Zuge der Kommunikation der niedergelassenen Ärzte zu Spezialisten, Krankenhäuser, Apotheken und weiteren Leistungserbringern sind von der KBV eine Reihe von Formularen erstellt worden, die es in den entsprechenden Kommunikationsszenarien (Workflows) auszutauschen gilt.

Aus dieser Liste wird mit diesem Leitfaden die Überweisung (Muster 6)) abgebildet. Die Umsetzung der Inhalte in eine CDA-Struktur sind nachfolgend erläutert.

Muster 6: Überweisung

Muster 6


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Transportaspekte

Interaktionsdiagramm

In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.

Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:

Interaktionsdiagramm

[Abbildung 1] Interaktionsdiagramm

Dokumentenaustausch

Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:

  • IHE ITI
    • die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
  • Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
  • KV-Connect
  • Safemail
  • FTP
  • ...

Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.

Rechtssichere Übertragung

Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:

  • Datenschutz-/-sicherheit
  • IT-Sicherheit
  • Verschlüsselung
  • Signaturen
Information icon.svg Diese Aspekte Datenschutz/-sicherheit, IT-Sicherheit, Verschlüsselung und Signaturen sind nicht Bestandteil dieser Spezifikation. Es gibt dazu aber bereits entsprechende Ausarbeitungen und Vorgaben.


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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Information icon.svg Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
Muster
Abschnitt 2b 6 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template) 1..1 M Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) 1..1 M Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/ Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry: procedure/effectiveTime - x - OP-Datum TS 0..1 O code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime - x - AU bis TS 0..1 O code= "AU" ?????
Anlagen diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template) x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
??? diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) - - x Ausnahmekennziffer Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.

Templates

Headerdaten

Welche Templates sind zu inkludieren bzw. als Ergänzung zu erstellen:


Sections

Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:

bereits vorhandene Sections

Payers Section

Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Scetion) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Versicherung

Reason for Referral

Direkt aus C-CDA übernommen: 

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
  <section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
  <text>
    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
  </text>
</section>

Entries

Literatur

  • Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007
  • IHE Patient Care Coordination TF

Referenzen


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