Einweisung

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Einweisungauf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Einweisung

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

Übertragung der Vorarbeiten aus Word-Version

Version:	0.1
Datum:	26. Feb. 2014
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
01	??.??.2014	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
100px	eBPG	Düsseldorf

in Arbeit

noch offene Punkte:

Herauslösen eines Dokumententemplates
Einleitung
fehlende Templates erstellen (s.u.)

Einleitung

tbd

Formulare als Grafiken einbinden

Formulare

Mustersammlung der KBV

Die KBV stellt über die Mustersammlung folgende Formulare zur Verfügung:

1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
2: Verordnung von Krankenhausbehandlung
3: Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
4: Verordnung einer Krankenbeförderung
5: Abrechnungsschein
6: Überweisung
7: Überweisung (vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen)
8: Sehhilfenverordnung
8a: Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
9: ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten
10: Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
10a: Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften
11: Bericht für den Medizinischen Dienst
12: Verordnung häuslicher Krankenpflege
13: Heilmittelverordnung (Maßnahmen zur physikalischen Therapie/podologishce Therapie)
14: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
15: Ohrenätztliche Verordnung einer Hörhilfe
16: Rezept
17: Bescheinigung für die Kranengeldzahlung
18: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
19: Notfall-/Vertretungsschein
20: Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
21: ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankendeld bei Erkankung eines Kindes
22: Konsiliarbericht
25: Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten
26: Verordnung Soziotherapie
27: Soziotherapeutischer Betreuungsplan
...
63: Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
...

Aus dieser Liste ist insbesondere die Einweisung in Krankenhaus (Muster 2) sowie die Überweisung zu einem Facharzt (Muster 6) abzubilden.

dynamisches Modell

Das dynamische Modell entspricht dem Austausch eines Arztbriefes und kann somit entweder direkt oder über eine Akte übermittelt werden.

Dokumententyp

Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:

Muster 2b

Muster 6

Muster 10

Feldbezeichnung

Kard.

Conf.

Typ

CDA

Bemerkung

1

Formularcode

NUM

documenttype

2

Formularcodeergänzung

STR

documenttype

14

15

17

Ausstellungsdatum

DAT

header/effectiveTime

1..1

M

recordTarget

Patientendaten

9

10

Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/id

4

5

Familienname

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/patient/name

5

6

Vorname

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/patient/name

17

19

Titel

0..1

R

STR

recordTarget/patientRole/patient/name

18

20

Namenszusatz

0..1

R

STR

recordTarget/patientRole/patient/name

6

7

Geburtsdatum

1..1

M

DAT

recordTarget/patientRole/patient/birthTime

16

18

Geschlecht

1..1

M

recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender

m; f

20

22

Straße mit Hausnummer

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/address

23

25

PLZ

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/address

21

23

Ort

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/address

19

21

Ländercode

1..1

M

STR

recordTarget/patientRole/address

1..1

M

Author ( = legalAuthenticator)

12

13

Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers

1..1

M

NUM

author/assignedAuthor/id

13

14

Erstveranlasser LANR

1..1

M

NUM

author/assignedAuthor/id

13

15

Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers

1..1

M

NUM

author/assignedAuthor/id

14

16

Überweiser LANR

1..1

M

NUM

author/assignedAuthor/id

1..1

M

Kostenträger (= participant)

8

9

IK

1..1

M

NUM

participant/associatedEntity/id

22

24

Kassenname

1..1

M

STR

participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name

Empfänger

29

Überweisung an

1..1

M

STR

informationRecipient/intendedRecipient

Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"

Custodian

1..1

M

custodian

Praxis der Arztes

Body

1..1

M

Payer Section

mit allgemein gültigen Versicherungsdaten

1..1

M

cdaab2:Versicherung-Section_(Template)

10

11

Versichertenstatus

1..1

M

NUM

cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)

Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.

11

12

Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung

1..1

M

STR

cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)

Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])

24

26

WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)

1..1

M

NUM

cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)

Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)

1..1

M

Section

mit allgemeinen Metadaten zur Überweisung

7

8

Bis-Datum der Gültigkeit

1..1

M

DAT

entry

Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ).

15, 16, 17,18

25, 26, 27, 32

27, 28, 33, 34

Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/

0..1

O

CD CNE

entry

Zweck?

kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch

2	6	10	Level	Code	Beschreibung
-	x	x	1	?	kurativ
x	-	-	2	?	Notfall
x	x	x	2	?	Unfall, Unfallfolgen
x	-	-	2	?	Versorgungsleiden (BVG)
-	-	x	2	?	Schwangerschaftsabbruch
-	-	x	2	?	Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
-	x	x	1	?	präventiv
-	-	x	2	?	Empfängnisregelung
-	-	x	2	?	Sterilisation
-	x	x	1	?	Behandlung gemäß §116b SGB V
-	x	-	1	?	Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V

x

bei belegärztl. Behandlung

0..1

O

CD CNE

entry

Behandlung durch wen: Belegarzt

28

OP-Datum

0..1

O

DAT

entry

30

AU bis

0..1

O

DAT

entry

31

Untersuchungsart

0..1

O

CD CNE

entry

Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)

eigene Haupt-Section

nächstgelegenes Krankenhaus

x

nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser

0..1

O

STR

section

hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???

eigene Haupt-Section

Diagnose

19, 20

33

38

Diagnose/Diagnoseart (Verdachtsdiagnose)

0..1

O

STR

section

im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext

eigene Haupt-Section

34

39

Befund/Medikation

0..1

O

STR

section

(Freitext)

x

Bisherige Maßnahmen (z.B. Medikation)

STR

section

eigene Haupt-Section

x

Untersuchungsergebnisse

STR

section

eigene Haupt-Section

x

Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)

STR

section

eigene Haupt-Section

x

Mitgegebene Befunde

STR

section

Anlagen?

Reason for Referral-Section

35

40

Auftrag

1..1

M

STR

section

Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)

eigene Haupt-Section

30

Ausnahmeindikation

NUM

eigene Haupt-Section

Materialabnahme

31

Abnahmedatum

DAT

32

Abnahmezeit

TIM

eigene Haupt-Section

Befundrückübermittlung

35

Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)

BOOL

36

Telefon-Nr.

TEL

37

Fax-Nr.

TEL

Anmerkungen

Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.

Headerdaten

Welche Templates sind zu inkludieren bzw. als Ergänzung zu erstellen:

cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
neu: Spezialisierung davon mit Angabe, welche Informationen darin wie zu füllen sind
cdaab2:Autor (author) (Template)
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)

Sections

Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:

bereits vorhandene Sections

Payers Section

Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Scetion) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Versicherung

Reason for Referral

Direkt aus C-CDA übernommen:

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
  <section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
  <text>
    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
  </text>
</section>

Entries

Literatur

Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007

Referenzen

Einweisung

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Formulare

dynamisches Modell

Dokumententyp

Anmerkungen

Headerdaten

Sections

bereits vorhandene Sections

Payers Section

Versicherung

Reason for Referral

Entries

Literatur

Referenzen

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