Einweisung

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Einweisungauf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Einweisung

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

Übertragung der Vorarbeiten aus Word-Version

Version:	0.1
Datum:	26. Feb. 2014
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
01	??.??.2014	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
100px	eBPG	Düsseldorf

in Arbeit

noch offene Punkte:

Herauslösen eines Dokumententemplates
Einleitung
fehlende Templates erstellen (s.u.)

Einleitung

tbd

Formulare als Grafiken einbinden

Formulare

Mustersammlung der KBV

Muster 2a: Überweisungsschein

Quellen:

Muster 6: Abrechnungsschein

Quelle:

http://www.praxisformulare.de/images/product_images/popup_images/51360.jpg

Muster 10: Überweisungsschein für Laboruntersuchungen als Auftragsleistung

Quelle:

dynamisches Modell

tbd

Dokumententyp

Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:

Muster 2b	Muster 6	Muster 10	Feldbezeichnung	Kard.	Conf.	Typ	CDA	Bemerkung
1	1	1	Formularcode			NUM	documenttype
2	2	2	Formularcodeergänzung			STR	documenttype
			1..1	M			recordTarget	Patientendaten
9	10	10	Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/id
4	5	5	Familienname	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/patient/name
5	6	6	Vorname	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/patient/name
	17	19	Titel	0..1	R	STR	recordTarget/patientRole/patient/name
	18	20	Namenszusatz	0..1	R	STR	recordTarget/patientRole/patient/name
6	7	7	Geburtsdatum	1..1	M	DAT	recordTarget/patientRole/patient/birthTime
	16	18	Geschlecht	1..1	M		recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender	m; f
	20	22	Straße mit Hausnummer	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/address
	23	25	PLZ	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/address
	21	23	Ort	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/address
	19	21	Ländercode	1..1	M	STR	recordTarget/patientRole/address
				1..1	M			Author ( = legalAuthenticator)
12		13	Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers	1..1	M	NUM	author/assignedAuthor/id
13		14	Erstveranlasser LANR	1..1	M	NUM	author/assignedAuthor/id
	13	15	Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers	1..1	M	NUM	author/assignedAuthor/id
	14	16	Überweiser LANR	1..1	M	NUM	author/assignedAuthor/id
				1..1	M			Kostenträger (= participant)
8	9	9	IK	1..1	M	NUM	participant/associatedEntity/id
	22	24	Kassenname	1..1	M	STR	participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
								Empfänger
	29		Überweisung an	1..1	M	STR	informationRecipient/intendedRecipient	Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
								Custodian
				1..1	M		custodian	Praxis der Arztes
								Headerdaten
14	15	17	Ausstellungsdatum			DAT	header/effectiveTime
								Body
				1..1	M		Payer Section	mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
			M				cdaab2:Versicherung-Section_(Template)
10	11	11	Versichertenstatus	1..1	M	NUM	cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template)	Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
11	12	12	Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung	1..1	M	STR	cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template)	Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
	24	26	WOP-Kennzeichen (KV-Bereich)	1..1	M	NUM	cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template)	Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
				1..1	M		Section	mit allgemeinen Metadaten zur Überweisung
7	8	8	Bis-Datum der Gültigkeit	1..1	M	DAT	entry	Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ).
	25	27	Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/	0..1	O	CD CNE	entry	kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch; belegärztl. Behandlung (eigene Tabelle definieren?)
	26		Behandlung gemäß §116b SGBV	0..1	O	BOOL	entry
	27	28	Unfall /Unfallfolgen	0..1	O	BOOL	entry
	28		OP-Datum	0..1	O	DAT	entry
	30		AU bis	0..1	O	DAT	entry
	31		Untersuchungsart	0..1	O	CD CNE	entry	Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
	32		Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V	0..1	O	BOOL	entry
							Haupt-Section
20	33	38	Diagnose/Verdachtsdiagnose	0..1	O	STR	section	im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext)
							Haupt-Section
	34	39	Befund/Medikation	0..1	O	STR	section	(Freitext)
							Reason for Referral-Section
	35	40	Auftrag	1..1	M	STR	section	Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
								Sonstiges
15			Belegarztbehandlung			BOOL
16			Notfall			BOOL
17			Unfall			BOOL	section
18			BVG			BOOL
19			Diagnoseart				section	ICD10; Klartext
		29	Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion			BOOL
		30	Ausnahmeindikation			NUM
		31	Abnahmedatum			DAT
		32	Abnahmezeit			TIM
		33	Behandlung gemäß §116b SGBV			BOOL
		34	Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V			BOOL
		35	Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus)			BOOL
		36	Telefon-Nr.			STR
		37	Fax-Nr.			STR
x			Untersuchungsergebnisse			STR	section
x			Bisherige Maßnahmen (z.B. Medikation)			STR	section
x			Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)			STR	section
x			Mitgegebene Befunde			STR	section

Headerdaten

Welche Templates sind zu inkludieren bzw. als Ergänzung zu erstellen:

cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
neu: Spezialisierung davon mit Angabe, welche Informationen darin wie zu füllen sind
cdaab2:Autor (author) (Template)
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)

Sections

Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:

Payers Section

Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Scetion) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Versicherung

Reason for Referral

Direkt aus C-CDA übernommen:

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
  <section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
  <text>
    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
  </text>
</section>

Entries

Literatur

Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007

Referenzen

Einweisung

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Formulare

Muster 2a: Überweisungsschein

Muster 6: Abrechnungsschein

Muster 10: Überweisungsschein für Laboruntersuchungen als Auftragsleistung

dynamisches Modell

Dokumententyp

Headerdaten

Sections

Payers Section

Versicherung

Reason for Referral

Entries

Literatur

Referenzen

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