Einweisung

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Implementierungsleitfaden
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Einweisungauf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Einweisung
Implementierungsleitfaden
vorgelegt von:
.
Übertragung der Vorarbeiten aus Word-Version
Version: 0.1
Datum: 26. Feb. 2014
Status: Entwicklung
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2014-2015: HL7 Deutschland


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
01 ??.??.2014 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
Kontributoren 
100px eBPG Düsseldorf


Attention icon.svg in Arbeit

Einleitung

tbd

Under construction icon-blue.svg Formulare als Grafiken einbinden

Informationsmodell und Anforderungen

Formulare

Muster 2a: Überweisungsschein

Quellen:

Muster 6: Abrechnungsschein

Quelle:

Muster 10: Überweisungsschein für Laboruntersuchungen als Auftragsleistung

Quelle:

Datensammlung

Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:

Under construction icon-blue.svg Diese Items sind als nächstes zu kategorisieren und den entsprechenden Templates zuzuordnen.


Muster 2b Muster 6 Muster 10 Feldbezeichnung Conf. Card. Typ CDA Bemerkung
1 1 1 Formularcode NUM documenttype
2 2 2 Formularcodeergänzung STR documenttype
M 1..1 recordTarget Patientendaten
9 10 10 Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz M 1..1 STR recordTarget/patientRole/id
4 5 5 Familienname M 1..1 STR recordTarget/patientRole/patient/name
5 6 6 Vorname M 1..1 STR recordTarget/patientRole/patient/name
17 19 Titel R 0..1 STR recordTarget/patientRole/patient/name
18 20 Namenszusatz R 0..1 STR recordTarget/patientRole/patient/name
6 7 7 Geburtsdatum M 1..1 DAT recordTarget/patientRole/patient/birthTime
16 18 Geschlecht M 1..1 recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender m; f
20 22 Straße mit Hausnummer M 1..1 STR recordTarget/patientRole/address
23 25 PLZ M 1..1 STR recordTarget/patientRole/address
21 23 Ort M 1..1 STR recordTarget/patientRole/address
19 21 Ländercode M 1..1 STR recordTarget/patientRole/address
M 1..1 Author ( = legalAuthenticator)
12 13 Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers M 1..1 NUM author/assignedAuthor/id
13 14 Erstveranlasser LANR M 1..1 NUM author/assignedAuthor/id
13 15 Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers M 1..1 NUM author/assignedAuthor/id
14 16 Überweiser LANR M 1..1 NUM author/assignedAuthor/id
M 1..1 Kostenträger (= participant)
8 9 9 IK M 1..1 NUM participant/associatedEntity/id
22 24 Kassenname M 1..1 STR participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
Empfänger
29 Überweisung an M 1..1 STR informationRecipient/intendedRecipient Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
Custodian
M 1..1 custodian Praxis der Arztes
Headerdaten
14 15 17 Ausstellungsdatum DAT header/effectiveTime


Body
M 1..1 Payer Section mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
10 11 11 Versichertenstatus M 1..1 NUM entry Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
11 12 12 Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung M 1..1 STR entry Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
24 26 WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) M 1..1 NUM entry Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
M 1..1 Section mit allgemeinen Metadaten zur Überweisung
7 8 8 Bis-Datum der Gültigkeit M 1..1 DAT entry Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ).
25 27 Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/ O 0..1 CD CNE entry kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch; belegärztl. Behandlung (eigene Tabelle definieren?)
26 Behandlung gemäß §116b SGBV O 0..1 BOOL entry
27 28 Unfall /Unfallfolgen O 0..1 BOOL entry
28 OP-Datum O 0..1 DAT entry
30 AU bis O 0..1 DAT entry
31 Untersuchungsart O 0..1 CD CNE entry Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
32 Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V O 0..1 BOOL entry
Haupt-Section
20 33 38 Diagnose/Verdachtsdiagnose O 0..1 STR section im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext)
Haupt-Section
34 39 Befund/Medikation O 0..1 STR section (Freitext)
Reason for Referral-Section
35 40 Auftrag M 1..1 STR section Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
Sonstiges
15 Belegarztbehandlung BOOL
16 Notfall BOOL
17 Unfall BOOL section
18 BVG BOOL
19 Diagnoseart section ICD10; Klartext
29 Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion BOOL
30 Ausnahmeindikation NUM
31 Abnahmedatum DAT
32 Abnahmezeit TIM
33 Behandlung gemäß §116b SGBV BOOL
34 Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V BOOL
35 Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BOOL
36 Telefon-Nr. STR
37 Fax-Nr. STR
x Untersuchungsergebnisse STR section
x Bisherige Maßnahmen (z.B. Medikation) STR section
x Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie) STR section
x Mitgegebene Befunde STR section

Sections

Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:

Payers Section

Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Scetion) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Beispiel: 

<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.22.2.18"/>
  <!-- ******** Payers section template ******** -->
  <code code="48768-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" displayName="Payments"/>
  <title>Insurance Providers</title>
  <text>
    <table border="1" width="100%">
      <thead>
        <tr>
          <th>Payer name</th>
          <th>Policy type / Coverage type</th>
          <th>Policy ID</th>
          <th>Covered party ID</th>
          <th>Policy Holder</th>
        </tr>
      </thead>
      <tbody>
        <tr>
          <td>Good Health Insurance</td>
          <td>Extended healthcare / Family</td>
          <td>Contract Number</td>
          <td>1138345</td>
          <td>Patient's Mother</td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
  </text>
  <entry typeCode="DRIV">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.22.4.60"/>
      <!-- **** Coverage (Activity) entry template **** -->
      <id root="1fe2cdd0-7aad-11db-9fe1-0800200c9a66"/>
        <code code="48768-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              codeSystemName="LOINC" displayName="Payment sources"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <entryRelationship typeCode="COMP">
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.22.4.61"/>
<!-- ******** Policy Activity template ******** -->
<id root="3e676a50-7aac-11db-9fe1-0800200c9a66"/>
<code code="SELF" codeSystemName="HL7RoleClass"
      codeSystem="2.16.840.1.113883.5.110">
</code>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Insurance Company Information -->
<performer typeCode="PRF">
<time/>
<assignedEntity>
<id root="2.16.840.1.113883.19"/>
<code code="PAYOR" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"
codeSystemName="RoleCode"/>
<addr use="WP">
  <!-- HP is "primary home" from codeSystem
       2.16.840.1.113883.5.1119 -->
  <streetAddressLine>123 Insurance Road</streetAddressLine>
  <city>Blue Bell</city>
  <state>MA</state>
  <postalCode>02368</postalCode>
  <country>US</country>
  <!--US is "United States" from ISO 3166-1 Country Codes: 1.0.3166.1-->
</addr>
<telecom value="tel:(781)555-1515" use="WP"/>
<representedOrganization>
<name>Good Health Insurance</name>
<telecom/>
<addr/>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
<!-- Guarantor Information The person responsible for the final bill. -->
<performer typeCode="PRF">
<time/>
<assignedEntity>
<id root="329fcdf0-7ab3-11db-9fe1-0800200c9a66"/>
<code code="GUAR" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.110"
      codeSystemName="HL7RoleClass"/>
<addr use="HP">
  <streetAddressLine>17 Daws Rd.</streetAddressLine>
  <city>Blue Bell</city>
  <state>MA</state>
  <postalCode>02368</postalCode>
  <country>US</country>
</addr>
<telecom value="tel:(781)555-1212" use="HP"/>
<assignedPerson>
  <name>
    <prefix>Mr.</prefix>
    <given>Adam</given>
    <given>Frankie</given>
    <family>Everyman</family>
  </name>
</assignedPerson>
</assignedEntity>
</performer>
<participant typeCode="COV">
  <time>
    <low nullFlavor="UNK"/>
    <high nullFlavor="UNK"/>
  </time>
  <participantRole classCode="PAT">
    <id root="14d4a520-7aae-11db-9fe1-0800200c9a66"
        extension="1138345"/>
    <!-- Health plan ID for patient. -->
    <code code="SELF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"
          displayName="Self"/>
    <addr use="HP">
      <streetAddressLine>17 Daws Rd.</streetAddressLine>
      <city>Blue Bell</city>
      <state>MA</state>
      <postalCode>02368</postalCode>
      <country>US</country>
    </addr>
    <playingEntity>
      <name>
        <!-- Name is needed if different than health plan name. -->
        <prefix>Mr.</prefix>
        <given>Frank</given>
        <given>A.</given>
        <family>Everyman</family>
      </name>
    </playingEntity>
  </participantRole>
</participant>
<participant typeCode="HLD">
  <participantRole>
    <id extension="1138345" root="2.16.840.1.113883.19"/>
    <addr use="HP">
      <streetAddressLine>17 Daws Rd.</streetAddressLine>
      <city>Blue Bell</city>
      <state>MA</state>
      <postalCode>02368</postalCode>
      <country>US</country>
    </addr>
  </participantRole>
</participant>
  <entryRelationship typeCode="REFR">
    <act classCode="ACT" moodCode="DEF">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.19"/>
      <!-- **** Authorization activity template **** -->
      ...
    </act>
  </entryRelationship>
  ...
  </entryRelationship>
</act>
       </entryRelationship>
    </act>
  </entry>
</section>
Under construction icon-blue.svg Das kann jetzt nicht 1:1 übernommen werden, aber vielleicht bietet sich folgende Struktur an: Payers Section (Versicherung) 1:n Versicherungsdetails (verschiedene Entries)

Reason for Referral

Direkt aus C-CDA übernommen: 

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
  <section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
  <text>
    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
  </text>
</section>

Entries

Literatur

  • Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007

Referenzen

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