Arztbriefstruktur

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget)	M	1..1
Autor (Person) (author)	M	1..1	der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian)	M	1..1
Unterzeichner (authenticator)	O	0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	0..1
Empfänger (informationRecipient)	O	0..*
Datentypist (dataEnterer)	O	0..1
Informant (informant)	O	0..*
Weitere Beteiligte (generisch)	-	-
Angehörige	O	0..*	(als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Kostenträger , Versicherung	O	0..*	(als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Notfallkontakt	O	0..*	(als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Hausarzt	O	0..1	(als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
einweisender Arzt	O	0..1	(als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Ansprechpartner	O	0..*
Betreuungsorganisation	O	0..*
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter)	O	0..1
Einwilligung	O	0..*	wozu hat der Patient eingewilligt?
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	0..1	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	0..1	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese	O	0..1	ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften	O	0..1
Familienanamnese	O	0..1
frühere Erkrankungen	O	0..1	ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung klinische (körperliche) Untersuchung apparative Untersuchung	O	0..1
Befund	O	0..*	ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte	O	0..1
Diagnosen mit ICD Code	O	0..*
			ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	0..*
Allergien	O	[0..*]	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken	O	0..*	ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) fachspezifische Eingriffe, z.B. Operationen Strahlentherapie Lichttherapie psychiatrische Eingriffe weiteres (therapeutisches) Vorgehen	O	0..*	präzisieren + aufsplitten -> ELGA
			ELGA: weitere Maßnahmen
			ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	-	-
jetzige Medikation	O	0..1	ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation			ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	0..1
			ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung	O	0..1
Notiz	O	[0..*]
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	[0..1]	ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext	O	[0..1]	ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte	O	[0..*]	ELGA: Beilagen Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
			ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)