Arztbriefstruktur

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header
Patient (recordTarget)	M	[1..1]
Autor (Person) (author)	M	[1..1]	der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian)	M	[1..1]
Unterzeichner (authenticator)	O	[0..*]
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	[0..1]
Empfänger (informationRecipient)	O	[0..*]
Datentypist (dataEnterer)	O	[0..1]
Informant (informant)	O	[0..*]
Weitere Beteiligte (generisch) Angehörige Kostenträger Notfallkontakt Hausarzt Ansprechpartner Betreuungsorganisation (???) Versicherter/Versicherung einweisender Arzt	O	[0..*]
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	[0..1]	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	[0..1]	ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese Eigenanamnese allgemeine Anamnese Frühere Krankheiten Frühere Operationen fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,... psychosoziale Anamnese Familienanamnese Fremdanamnese Schwangerschaften	O	[0..1]	ELGA: ärztliche Anamnese für Schwangerschaft sollte es eine eigene Section geben!
			ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung klinische (körperliche) Untersuchung apparative Untersuchung	O	[0..1]
Befund Fremdbefund spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B. Laborwerte Radiologie Pathologie Kardiologie Entlassbefund	O	[0..*]	ELGA: erhobene Befunde
Diagnosen mit ICD Code Fremddiagnose Auftragsdiagnose Aufnahmediagnose Verdachtsdiagnose Entlassdiagnose Abrechnungsdiagnose	O	[0..*]
			ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE) (zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)	O	[0..*]
Allergien	O	[0..*]	ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken	O	[0..*]	ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) fachspezifische Eingriffe, z.B. Operationen Strahlentherapie Lichttherapie psychiatrische Eingriffe weiteres (therapeutisches) Vorgehen	O	[0..*]	präzisieren + aufsplitten -> ELGA
			ELGA: weitere Maßnahmen
			ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)	O	[0..1]
jetzige Medikation	O	[0..1]	ELGA: letzte Medikation
			ELGA: empfohlene Medikation
[[cdaab2:Medikation_bei_Aufnahme-Section_(Template)|Medikation bei Aufnahme]	O	0..1	ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung	O	0..1
			ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung	O	0..1
Notiz	O	[0..*]
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	[0..1]	ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente	O	[0..*]
			ELGA: Patientenverfügung
			ELGA: Beilagen
Schlusstext	O	[0..1]	ELGA: abschließende Bemerkungen