Einleitung
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Palliativdokumentation.
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Motivation und Ziel
Die Palliativmedizin hat im Gegensatz zur heilenden Medizin das Ziel mit lindernden Maßnahmen (Symptomkontrolle, z. B. Schmerz) bei weit fortgeschrittenen unheilbaren Krankheiten, die in der Regel zum Tod führen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Die Behandlung des Patienten erfolgt in der Regel durch ein multidisziplinäres Team und in der Umgebung seiner Wahl. Die verteilte und berufsgruppenübergreifende Versorgung erfordert eine effiziente Kommunikation zwischen allen Beteiligten. Alle für die Versorgung relevanten Informationen müssen den Leistungserbringern am Point of Care zur Verfügung stehen, um dem Patienten eine bestmögliche Behandlung zu ermöglichen. Im Rahmen des Projektes palliativcare.nrw wurde ein standardisierter Datensatz für die Kommunikation von medizinischen Daten im Rahmen der Palliativversorgung erarbeitet ([ISPC]). Dieser hält fest, welche Daten in welcher Struktur bei der Palliativdokumentation kommuniziert und ausgetauscht werden müssen. Für die elektronische Kommunikation der Palliativdaten (z. B. über die Elektronische FallAkte ) ist eine technische Standardisierung notwendig. Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist es ein strukturiertes Datenaustauschformat für die Palliativdokumentation zu spezifizieren. Die Grundlage der zu entwickelnden ePalliativdokumentation stellt die Clinical Document Architecture (CDA) dar.
Zielgruppe des Dokuments
Zielgruppe dieses Dokuments sind Produktmanager sowie Softwareentwickler, die an einer Umsetzung der technischen Schnittstelle ePalliativdokumentation beteiligt sind.
Aufbau dieses Implementierungsleitfadens
Der Implementierungsleitfaden ist eingeteilt in das dynamische und das statische Modell. Bestandteil des dynamischen Modells sind die Storyboards, die aufzeigen, wie die einzelnen Leistungserbringer im Kontext der Palliativdokumentation agieren. Das statische Modell beschreibt die detaillierte Struktur des Dokumentes sowie die Umsetzung in XML. Anhand von Beispieldaten wird für die einzelnen Sektionen eine XML-Darstellung als technische Umsetzung der ePalliativdokumentation dargestellt.
CDA Abschnitte und Sektionen
Ergänzend zu dieser Spezifikation wurde ein Beispiel-CDA-Dokument für die ePalliativdokumentation erstellt. Dieses CDA Dokument basiert auf die im statischen Modell beschriebene Struktur. In der Beschreibung wird über einen XPATH -Verweise auf den entsprechenden Abschnitt im Beispiel-CDA Dokument verwiesen. Folgendes Beispiel gibt den Pfad zur Sektion „Einweisung Stationär“ innerhalb des CDA-Dokumentes an:
//component/structuredBody/component/section/code[@displayName="EinweisungStationär"]/../.
Zudem werden beschriebene Abschnitte und Sektionen des CDA Dokumentes jeweils durch XML Beispiele ergänzt. Diese müssen nicht unbedingt die maximal mögliche Menge an Informationen der Sektion abdecken.
Angaben zum Mapping
Es wird eine an XPATH angelehnte Notation für die Angaben des Mappings von den im Lastenheft spezifizierten Datenfeldern auf die XML-Struktur des CDA-Dokumentes genutzt. Die Auswahl eines XML Nodes und des zu setzenden Attributes geschieht durch
node_1/node_2/…/node_n[@attribute=“…“]
Die zweite Zeile der Tabelle (UID 2.9.01) beschreibt die Kodierung eines Hilfsmittels innerhalb der Sektion Hilfsmittel. Für das Attribut codeSystem des Knotens code wird „Hilfsmittel“ festgelegt und über das Attribute code des gleichen Knotens (gleichnamig code) wird eine Auswahl aus dem entsprechenden Klassifikationssystem für Hilfsmittel gewählt, wobei ein Wert zwischen 1 (= Krankenbett) und 7 (= Badewannenfilter) gewählt werden kann.
Die dritte Zeile (UID 2.9.02) beschreibt über den Knoten text und dessen Inhalt einen Freitext-Eintrag welchen die Sektion zur Erfassung möglicher Kommentare beinhaltet.
Beschreibung von RMIM-Klassen
Die verschiedenen genutzten RIM-Klassen (Observation, Procedure, Role…) und die Nutzung derer Attribute werden jeweils über Tabellen beschrieben.
Verwendung von Terminologien
Das statische Modell verwendet bestehende und neu definierte Terminologien zu Codierung von Sektionen bzw. weiteren Entitäten. Die Terminologien sind in Kapitel 4 aufgelistet und mit einer OID beschrieben. In der Spezifikation wird über die OID auf die entsprechenden Terminologien verwiesen.
