Anhänge
(Teildokument von Pathologiebefund)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
|
Inhaltsverzeichnis
Anhang A: Diverses
XML-Beispielinstanz für komplizierten APSR mit mehreren Tumoren in einem Präparat
<?xml version="1.0"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
<!--
Info: Dokument abgeleitet aus Breast Cancer Example
Header (IHE), IHE Change Proposal SR model 2013_11_10 eingearbeitet
-->
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
<realmCode code="UV"/>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<!--
Conformance statements:
a) this a generic APSR\par
-->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1"/>
<!-- Identifier of this instance of the report -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.1" extension="E4197/13"
assigningAuthorityName="IHE PAT Technical Committee"/>
<!-- Type of document -->
<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Pathology study"/>
<title>Pathologisch-anatomische Begutachtung</title>
<!-- Date&time of creation of the report -->
<effectiveTime value="201304031605-0500"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de"/>
<!-- common identifier to all releases of this report -->
<!-- GH: die EH-Nummer wird durch Stylesheet nicht wiedergegeben -->
<setId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.1" extension="E4197/13"/>
<versionNumber value="1"/>
<!--
Patient
-->
<recordTarget>
<patientRole>
<id extension="0411886319605719371016" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.2"/>
<addr use="HP">
<streetAddressLine>Rosenthaler Str. 22</streetAddressLine>
<postalCode>12889</postalCode>
<city>Schwerin</city>
<state>Mecklenburg-Vorpommern</state>
<country>Deutschland</country>
</addr>
<telecom nullFlavor="NASK"/>
<patient>
<name>
<prefix>Herr</prefix>
<given>Herbert</given>
<family>Fröhlich</family>
</name>
<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
<birthTime value="19710921"/>
</patient>
</patientRole>
</recordTarget>
<!--
one or more author(s) of the report, with authoring time\par
-->
<author>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2"/>
<time value="20100104131933-0500"/>
<assignedAuthor>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="801234567897"/>
<addr nullFlavor="MSK"/>
<telecom value="tel:+33-602030499"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Dr.med.</prefix>
<given>Marcel</given>
<family>Mikrovilli</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.4" extension="1120456789"/>
<name>Institut für Pathologie</name>
<telecom nullFlavor="MSK"/>
<addr nullFlavor="MSK"/>
</representedOrganization>
</assignedAuthor>
</author>
<!--
one or more transcriptionists, with transcription time\par
-->
<dataEnterer>
<time value="20100104131720-0500"/>
<assignedEntity>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="A32"/>
<addr nullFlavor="MSK"/>
<telecom nullFlavor="MSK"/>
<assignedPerson>
<name>
<given>Marceline</given>
<family>Medsecret</family>
</name>
</assignedPerson>
</assignedEntity>
</dataEnterer>
<!--
The unique custodian of this document is the sending pathology lab that will administer it (further updates, deprecation)
-->
<custodian>
<assignedCustodian>
<representedCustodianOrganization>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.4" extension="1120456789"/>
<name>Laboratoire du parc</name>
<telecom use="PUB" value="0466666666"/>
<addr>
<streetAddressLine>38 Cramberry Street</streetAddressLine>
<postalCode>69499</postalCode>
<city>Appleton</city>
<state>WI</state>
</addr>
</representedCustodianOrganization>
</assignedCustodian>
</custodian>
<!--
One or more additional intended recipients (other than the ordering physician)
-->
<informationRecipient>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.4"/>
<intendedRecipient>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="987"/>
<addr>
<streetAddressLine>1600 Clifton Road</streetAddressLine>
<city>Atlanta</city>
<state>GA</state>
<postalCode>30333</postalCode>
</addr>
<telecom value="tel:404-639-3535"/>
<informationRecipient>
<name>
<family>WOULDLIKETOKNOW</family>
<given>Thomas</given>
</name>
</informationRecipient>
</intendedRecipient>
</informationRecipient>
<!--
The unique legal authenticator: The person assuming the final responsibility of the report and signing it
-->
<legalAuthenticator>
<time value="20130404152503-0500"/>
<signatureCode code="S"/>
<assignedEntity>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="801234567897"/>
<assignedPerson>
<name>
<given>Marcel</given>
<family>Pathologe</family>
<prefix>CA Prof. Dr.med.</prefix>
</name>
</assignedPerson>
</assignedEntity>
</legalAuthenticator>
<!--
Zero or more additional content validator(s): pathologists having validated some part of the report\par
-->
<authenticator>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.3"/>
<time value="201304041120-0500"/>
<signatureCode code="S"/>
<assignedEntity>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="801234567898"/>
<addr nullFlavor="MSK"/>
<telecom nullFlavor="MSK"/>
<assignedPerson>
<name>
<given>Jean</given>
<family>Histologe</family>
<prefix>Dr.med. </prefix>
</name>
</assignedPerson>
</assignedEntity>
</authenticator>
<!--
The ordering physician\par
-->
<participant typeCode="REF">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"/>
<time value="20091231"/>
<associatedEntity classCode="PROV">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="801234567892"/>
<addr nullFlavor="NASK"/>
<telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
<associatedPerson>
<name>
<prefix>Doctor</prefix>
<given>Eva</given>
<family>Surgeon</family>
<suffix>Ph D</suffix>
</name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
<!--
Identification of the order
-->
<inFulfillmentOf typeCode="FLFS">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.999999"/>
<order>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.8" extension="12345"/>
</order>
</inFulfillmentOf>
<!--
Documented act(s): The pathology examination procedure\par
-->
<documentationOf typeCode="DOC">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.99999"/>
<serviceEvent classsCode="ACT" moodeCode="EVN">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.9" extension="123"/>
<code code="xxxxxx" displayName="Pathology examination" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED CT"/>
<!-- GH: Warum SNOMED und nicht LOINC 11625-1 ?? -->
<effectiveTime>
<!-- Start: Date&time of reception of this order and the attached specimens -->
<low value="201304030922-0500"/>
<!-- End -->
<high value="201304031605-0500"/>
</effectiveTime>
<!-- Performing laboratory -->
<performer typeCode="PRF">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"/>
<time>
<high value="201304031605-0500"/>
</time>
<assignedEntity>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.3" extension="801234567897"/>
<representedOrganization>
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.4" extension="1120456789"/>
<name>Institut für Pathologie </name>
<telecom nullFlavor="MSK"/>
<addr nullFlavor="MSK"/>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
</serviceEvent>
</documentationOf>
<!--
Patient encounter: The patient stay in the hospital where the surgery was performed\par
-->
<componentOf typeCode="COMP">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.999999"/>
<encompassingEncounter classsCode="ENC" moodeCode="EVN">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="234567890"/>
<code code="ACUTE" displayName="inpatient acute"/>
<effectiveTime>
<high value="201001040735-0500"/>
</effectiveTime>
<location typeCode="LOC">
<healthCareFacility classCode="SDLOC">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.4" extension="11223344"/>
<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
<name>OP-Saal</name>
<!-- FOX: TODO: das müssen wir unter encompassingEncounter noch im Wiki beschreiben -->
<asOrganizationPartOf classCode="PART">
<wholeOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
<name>Krankenhaus am Rande der Stadt</name>
</wholeOrganization>
</asOrganizationPartOf>
</serviceProviderOrganization>
</healthCareFacility>
</location>
</encompassingEncounter>
</componentOf>
<!--
*********************
Body of the report\par
*********************
-->
<component typeCode="COMP">
<structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
<!-- für Bericht relevante klinische Informationen -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
<code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Klinische Information</title>
<!-- FOX: hier sollte ein anderes Beispiel rein, da das Material als section noch kommt -->
<!-- GH: das ist die Frage: soll Material hier, oder in Procedure steps section oder in ganz neuer Section bearbeitet werden, die es in IHE noch nicht gibt? -->
<text>Material: Zystoprostatektomiepräparat</text>
</section>
</component>
<!-- Reason for Referral -->
<!-- FOX: kann von IHE PCC genommen werden -->
<!-- GH: ist Subsection von Klinische Information -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
<code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/>
<title>Indikation zur Pathologisch-Histologischen Untersuchung</title>
<text> Tiefsitzendes Harnblasenkarzinom</text>
</section>
</component>
<!-- History of present illness -->
<!-- FOX: kann von IHE PCC genommen werden -->
<!-- GH: ist Subsection von Klinische Information -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
<code code="10164-2" displayName="History of present illness"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title> Klinische Angaben</title>
<text> Blut im Urin</text>
</section>
</component>
<!-- Materialbeschreibung und Identifikation -->
<!-- FOX: ich würde das Material in einer separaten Section beschreiben -->
<!-- GH: ich auch, s.oben Zeile 310 -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.999999"/>
<title>Material</title>
<!-- FOX: können wir hier eine brauchbare Materialbeschreibung reinpacken? -->
<!-- GH: wir sollten das DICOM-Modell aus Suppl 122 uebernehmen, siehe Bemerkung Zeile 369, , das loest auf einen Schlag auch die ID-und Referenzierprobleme -->
<!-- GH: zusaetzlich sollte da auch der Problem organizer untergebracht werden -->
<text>Material: Zystoprostatektomiepräparat</text>
<entry typeCode="COMP">
<!-- specimen collection procedure with a reference to the specimen itself including its identifier -->
<procedure classCode="SPCOBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
<id root="1.2.3.4.5.6.999999" extension="abcd" />
<code code="17636008" displayName="Specimen collection (procedure)"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
<!-- GH: wozu steht das hier, ist doch schon durch die template id festgelegt?? -->
<!-- FOX: hier müsste hin, um welche Probenentnahmeprozedur es sich tatsächlich gehandelt hat -->
<value xsi:type="CD" code="81232004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="radical cystoprostatectomy (procedure)"/>
<specimen typeCode="SPC">
<specimenRole classCode="SPEC">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.999999" extension="SPECIMEN-ID"/>
<!-- FOX: hier sollten dann die Container, Röhrchen, Probenstücke etc. hin...
Es ist aber zu prüfen, wie das dargestellt werden kann?
Da sollte man sich am Beispiel Medication orientieren, die ein ähnliches Konstrukt mit Verpackungen haben.
GH: Quelle?
-->
<!-- GH: und hier muessten auch noch Specimen source (target site) und Specimen type hin! -->
</specimenRole>
</specimen>
</procedure>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Makroskopie -->
<component typeCode="COMP">
<!-- Makroskopie -->
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"/>
<code code="22634-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Pathology report gross observation"/>
<title>Makroskopische Beurteilung</title>
<!-- start level 2 -->
<text> Zystektomiepräparat bestehend aus
der im eröffneten Zustand <content id="HB1">6,5</content> x <content id="HB1">5,5</content> x <content id="HB3">3</content> cm messenden Harnblase,
der <content id="P1">5,0</content> x <content id="P2">3,5</content> x <content id="P3">3,0</content> cm messenden Prostata,
einem 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil rechts,
einem maximal 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil links,
einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der rechten Seite von maximal 4 mm Durchmesser
sowie einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der linken Seite von maximal 4 mm Durchmesser
sowie der maximal 3 cm durchmessenden rechten Samenblase und
der maximal 3 cm durchmessenden linken Samenblase.
Der Harnröhrenabsetzungsrand ist fadenmarkiert.
Im Bereich der rechten Harnblasenseitenwand/-hinterwand zeigt sich
ein maximal 2,5 cm durchmessender ulkusartiger Defekt (a).
Eindeutiges Tumorgewebe lässt sich makroskopisch nicht abgrenzen.
Die Prostata ist von kleinknotigem Aufbau und weist kleinzystische Hohlraumbildungen auf.
Im perivesikalen Weichgewebe lassen sich keine Gewebsknoten makroskopisch abgrenzen.
</text>
<!-- Start Level 3 -->
<!-- FOX: was sind die einzelnen Eigenschaften, die hier gelistet werden sollen?
Das lässt sich dann am besten im Wiki über eine Tabelle auflisten, so dass wir von hier darauf verweisen können
und dann nur ein Beispiel einbauen.
-->
<!-- GH: das ist voellig frei. Hier werden das Material und die Laesion makroskopisch beschrieben.
Jede Beschreibung ist eine AP Observation. Das nachstehende ist der Versuch, die Observation mit den
jeweiligen ID der Specimen collection procedure und des Problem Organizers zu referenzieren.
Dieser Versuch lief ueber die Participants und PRD (das kann voellig falsch sein, was Passenderes hatte ich nicht gefunden!!)
-->
<entry typeCode="COMP">
<!-- GH: Observations vom Specimen (hier zwei Makroskopie-Eigenschaften) -->
<!-- FOX: die ganzen Proben sollten in der obigen Sektion beschrieben werden, so dass man später nur per ID darauf referenzieren kann -->
<!-- GH: Specimen Collection procedure und Problem Organizer ueber ID Referenzen in AP Observation eingebunden -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
<code code="364187001" codeSystemName="SNOMED-CT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Bladder size (observable entity)"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- FOX: value muss einzeln dargestellt werden und durch eine Klammer als Größe markiert werden -->
<value xsi:type="PQ" value="1245" unit="cm"/>
<!-- fuer specimen collection procedure identifier
@typeCode="REFR"
@extension=id
@root=1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"
-->
<!-- FOX: typecode PRD=product -->
<!-- FOX: werden die participants hier gebraucht? falls nicht, löschen -->
<!-- FOX: das gilt auch für alle anderen participants in den anderen sections -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="01"/>
<!-- GH: extension kommt aus Specimen Identifier in Procedure steps, geht das so? -->
</participantRole>
</participant>
<!-- fuer Problem organizer identifier
@typeCode="REFR"
@extension=id
@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"
-->
<!-- FOX: typecode PRD=product -->
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="04"/>
<!-- GH: extension kommt aus Problem Identifier in Procedure steps, geht das so? -->
</participantRole>
</participant>
</observation>
</entry>
<!-- FOX: hier kommt jetzt die Größe der Harnblase -->
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
<code code="364187001" codeSystemName="SNOMED-CT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Bladder size (observable entity)"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- FOX: hier kommt jetzt die Größe der Harnblase (Breite) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="399435001" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<!-- dieses Codesystem ist hier zu allgemein, gebraucht wird etwas fuer einen Durchmesser eines Organs,
z.B. 371476002 (Specimen size, dimension 1 (observable entity) aus SNOMED-CT -->
<originalText>
<reference value="#HB1"/>
<!-- GH: nach welchem Verfahren wird dieser Referenzwert gebildet? Hier waere Specimen collection procedure ID besser geeignet? -->
</originalText>
</code>
<value xsi:type="REAL" value="3" unit="cm" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- FOX: hier kommt jetzt die Größe der Harnblase (Länge) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="???????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#HB2"/>
</originalText>
</code>
<value xsi:type="REAL" value="5,5" unit="cm" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- FOX: hier kommt jetzt die Größe der Harnblase (Höhe) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="???????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#HB3"/>
</originalText>
</code>
<value xsi:type="INT" value="3" unit="cm" />
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<!-- FOX: hier kommt jetzt die Größe der Prostata -->
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
<code code="249606000" codeSystemName="SNOMED-CT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Prostate size (observable entity)"/>
<!-- FOX: hier kommt jetzt die Größe der Prostata (Breite) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="???????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#P1"/>
</originalText>
</code>
<value xsi:type="REAL" value="3" unit="cm" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- FOX: hier kommen jetzt die weiteren Prostatadetails -->
</observation>
</entry>
<!-- FOX: das geht hier jetzt für alle anderen Details aus dem Text weiter ... -->
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
<!-- Referenz zu Harnblase und Specimenbeschreibung -->
<!-- fuer specimen collection procedure identifier
@typeCode="REFR"
@extension=id
@root=1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"
-->
<!-- FOX: typecode prüfen -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="01"/>
</participantRole>
</participant>
<!-- fuer Problem organizer identifier
@typeCode="REFR"
@extension=id
@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"
-->
<!-- FOX: typecode prüfen -->
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="04"/>
</participantRole>
</participant>
<code code="371506001" codeSystemName="SNOMED-CT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Specimen weight (observable entity)"/>
<value xsi:type="PQ" value="350" unit="g"/>
</observation>
</entry>
<!-- alle anderen MakroskopieInformationen,
GHGHGHGHGH
am besten mit Checklistenelementen, Terminologie generisch oder organ- und tumorspezifisch
GHGHGHGHGH
-->
</section>
</component>
<!-- Schnellschnitt -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"/>
<code code="TBD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="intraoperative section in anatomic pathology report"/>
<!-- <title>INTRAOPERATIVE OBSERVATION</title> -->
<title>Schnellschnittdiagnose</title>
<!-- start level 2 -->
<text>
<paragraph> Tumorfreier Harnröhrenabsetzungsrand.</paragraph>
<paragraph> Telefonische Befundübermittlung an Herrn CA Prof. Dr. Urologe um 10:54 Uhr am 27.03.2013. </paragraph>
</text>
<!-- start Level 3 -->
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
<!-- Referenz zu Absetzungsrand und HB-Ca -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="04"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="01"/>
</participantRole>
<!-- Referenz-Ende -->
<code code="395535007"
displayName="Status of surgical margin involvement by tumor (observable entity)"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
<value xsi:type="ST" >kein Tumor</value>
</participant>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
<!-- Mikroskopie -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"/>
<code code="22635-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Pathology report microscopic observation"/>
<!--<title>MICROSCOPIC OBSERVATION</title>-->
<title>Mikroskopische Beurteilung</title>
<!-- Start Level 2 -->
<text> Das Zystoprostatektomiepräparat wurde mit 18 Paraffinblöcken und zahlreichen
Schnittstufen histologisch untersucht. Im oben beschriebenen Bereich der Harnblase (a) finden
sich partiell ulzerierte papilläre und solide urotheliale Karzinomstrukturen, die eine mäßige
bis starke Kernpolymorphie aufweisen. Tumorinfiltration aller Harnblasenwandschichten, örtlich
kleinherdig bis in das unmittelbar angrenzende perivasikale Fettgewebe reichend.
Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der angrenzenden Harnblasenschleimhaut sowie
in der linken Harnblasenseitenwand und im Harnblasenscheitel fokale urotheliale Dysplasien
aller Schweregrade bis zu einem Carcinoma in situ. Der Ureter am Resektionsrand beiderseits
ist tumorfrei. In der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ mit Übergreifen
auf von Brunnsche Zellnester. Hier keine Tumorinfiltration durch das Urothelkarzinom. Der
Harnröhrenabsetzungsrand ist auch im paraffingebetteten Material tumorfrei. Im rechten
Prostataseitenlappen finden sich herdförmig azinäre und tubuläre Karzinomstrukturen, die
zwischen nicht neoplastische Drüsen infiltrieren sowie eine geringe bis mäßige Kernpolymorphie
und prominente Nukleolen aufweisen. Apex prostatae sowie Ductus deferens und Samenblase
beiderseits sind tumorfrei.
</text>
<!-- Start Level 3 ggf. hier
GHGHGHGHGH
am besten mit Checklistenelementen, Terminologie generisch oder organ- und tumorspezifisch
GHGHGHGHGH
-->
</section>
</component>
<!-- Diagnose -->
<component typeCode="COMP">
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"/>
<code code="22637-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
displayName="Pathology report diagnosis"/>
<!--<title>DIAGNOSIS CONCLUSION</title>-->
<title>Diagnose</title>
<!-- Start Level 2 -->
<text>
<paragraph>Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, im Gesunden entfernt.
Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der Tumorumgebung und in der Pars prostatica
urethrae multifokales Carcinoma in situ. </paragraph>
<paragraph> Tumorklassifikation (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4952/13): </paragraph>
<list>
<!-- FOX: diese Darstellung muss besser strukturiert werden, damit man die Details der Harnblase resp. der Prostata zuordnen kann -->
<!-- GH: erledigt, aber wieder das Problem mit den content ID, nach welchem Modell sollen die gebildet werden? -->
<item>TNM (UICC, 7. Auflage):</item>
<item><content ID="AD1">pT3a</content> <content ID="AD2">pN0 (0/17)</content>, <content ID="AD3">L1</content>, <content ID="AD4">V0</content>, <content ID="AD5">R0</content></item>
<item>Grading:</item>
<item>G 3, high grade</item>
<item>ICD-O-3:</item>
<item>C 67, M 8130/33</item>
</list>
<paragraph>Mäßig differenziertes azinäres Adenokarzinom im rechten Prostataseitenlappen, im Gesunden entfernt.</paragraph>
<paragraph>Tumorklassifikation (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):</paragraph>
<list>
<item>TNM (UICC, 7. Auflage):</item>
<item>pT2a pN0 (0/17), L0, V0, R0 </item>
<item>Gleason-Score: 3+3=<content ID="GL1">6</content>, <content ID="H1">G IIa</content> nach Helpap</item>
<item>ICD-O-3:</item>
<item>C 61, M 8140/3</item>
</list>
</text>
<!-- Start Level 3 -->
<!-- TNM Template für die Harnblase -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
<id extension="tnm12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999909"/>
<code code="xxxx" codeSystem="1.2.3.4.9.9.9.9.9.9.9.999999" />
<!-- Referenz zu HB und HB-Ca -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="01"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="01"/>
</participantRole>
<!-- Referenz-Ende -->
<!-- T-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#AD1"/>
</originalText>
</code>
<text>pT3a</text>
<value xsi:type="CD" code="T3a" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="tnmCp" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="p" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="tnmCFactor" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="C4" codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- N-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmN" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#AD2"/>
</originalText>
</code>
<text> pN0 (0/17) </text>
<value xsi:type="CD" code="N0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="tnmCp" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="p" codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
</qualifier>
</value>
<!-- Anzahl Knoten -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="INT" value="0" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Gesamtzahl Knoten -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="INT" value="17" />
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- L-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmL" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#AD3"/>
</originalText>
</code>
<text> L1 </text>
<value xsi:type="CD" code="L1" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- V-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmV" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#AD4"/>
</originalText>
</code>
<text> V0\par </text>
<value xsi:type="CD" code="V0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="???????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="par" codeSystem="1.2.276.0.76.5.9999999999"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- R-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
<id extension="1234041" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1">
<originalText>
<reference value="#AD5"/>
</originalText>
</code>
<text> R0\par </text>
<effectiveTime value="20110326"/>
<value xsi:type="CD" code="R0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="tnmRDomain" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="tnmRLocation" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="???????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="par" codeSystem="1.2.276.0.76.5.9999999999"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</participant>
</observation>
</entry>
<!-- ICD-O Template für die Harnblase -->
<!-- FOX: prüfen, was hier zu ICD-O gehört und was nicht -> in separates entry auslagern -->
<!-- GH: gehoert alles rein, hab es aber wikigerecht umformuliert -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
<id extension="tnm12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999909"/>
<!-- Referenz zu HB und HB-Ca -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="01"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="01"/>
</participantRole>
<!-- Referenz-Ende -->
<code code="xxxx" codeSystem="1.2.3.4.9.9.9.9.9.9.9.999999" />
<!-- Hauptlokalisation -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="39111-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Lokalisation desPrimärtumors:
Harnblase, mehrere Regionen überlappend
</text>
<effectiveTime value="20130404"/>
<value xsi:type="CD" code="C67.8" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Hauptmorphologie -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="59847-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<effectiveTime value="20110324"/>
<value xsi:type="CD" code="8120" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText> Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, G3 </originalText>
</value>
<!-- Dignität -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<name code="335" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text> Karzinom </text>
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Differenzierung (Grading) -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<name code="336" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text> G2 </text>
<value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Entry Daten für das in-situ-Karzinom in HB und Harnroehre -->
<!-- Nebenlokalisation -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- Referenz zu Harnroehre und in situ-Ca -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="03"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="02"/>
</participantRole>
</participant>
<!-- Referenz-Ende -->
<code code="39111-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Tumorumgebung und Pars prostatica urethrae
</text>
<value xsi:type="CD" code="C68.8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Neben-Morphologie -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12346" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<!-- Referenz zu Harnroehre und in situ-Ca -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="03"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="02"/>
</participantRole>
</participant>
<!-- Referenz-Ende -->
<code code="59847-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>multifokales Carcinoma in situ</text>
<effectiveTime value="20130324"/>
<value xsi:type="CD" code="8120" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
</value>
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="335" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text>Carcinoma in-situ</text>
<value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
</participant>
</observation>
</entry>
<!-- TNM Template für die Prostata -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
<id extension="tnm12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999909"/>
<!-- Referenz zu Prostata und in PCa -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="02"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="03"/>
</participantRole>
</participant>
<!-- Referenz-Ende -->
<code code="xxxx" codeSystem="1.2.3.4.9.9.9.9.9.9.9.999999" />
<!-- Entry Daten für das Prostata Karzinom-->
<!-- FOX: was steht hier, was nicht in den vorhergehenden Entries steht? -->
<!-- GH: TNM fuer Prostatakarzinom! -->
<!-- T-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmT" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<text> pT2a\par </text>
<value xsi:type="CD" code="T2a" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="tnmCp" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="p" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="tnmCFactor" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="C4" codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- N-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmN" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<text> pN0 (0/17) </text>
<value xsi:type="CD" code="N0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="tnmCp" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="p" codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
</qualifier>
</value>
<!-- Anzahl Knoten -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="INT" value="0" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Gesamtzahl Knoten -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="INT" value="17" />
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- L-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmL" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<text> L0\par </text>
<value xsi:type="CD" code="L0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- V-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="tnmV" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<text> V0\par </text>
<value xsi:type="CD" code="V0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- R-value -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
<id extension="1234041" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<text> R0\par </text>
<effectiveTime value="20110326"/>
<value xsi:type="CD" code="R0" codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
<qualifier>
<name code="tnmRDomain" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
</qualifier>
<qualifier>
<name code="tnmRLocation" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
<value xsi:type="CD" code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
<!-- ICD-O Template für die Prostata -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
<id extension="tnm12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999909"/>
<!-- Referenz zu Prostata und in PCa -->
<participant typeCode="SPC">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2" extension="02"/>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="IND">
<participantRole classCode="REFR">
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8" extension="03"/>
</participantRole>
</participant>
<!-- Referenz-Ende -->
<code code="xxxx" codeSystem="1.2.3.4.9.9.9.9.9.9.9.999999" />
<!-- Hauptlokalisation -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="39111-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Lokalisation desPrimärtumors:
Prostata
</text>
<effectiveTime value="20130404"/>
<value xsi:type="CD" code="C67.8" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- FOX: hier fehlt die Referenz auf das Material -->
<!-- GH: ja, das gilt aber auch fuer die obenstehenden TNM und ICD-O-Angaben. Muss gemacht werden, siehe wiki unter Generic Observation?!? -->
<!-- Hauptmorphologie -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="59847-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<effectiveTime value="20110324"/>
<value xsi:type="CD" code="8140" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText> Maessig differenziertes azinaeres Adenokarzinom der Prostata </originalText>
</value>
<!-- Dignität -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<name code="335" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text> Karzinom </text>
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Gleason Score -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
<id extension="xxxx2345" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.99999"/>
<code code="35266-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1">
<originalText>
<reference value="#GL1"/>
</originalText>
</code>
<text> Gleason-Score: 3+3=6 </text>
<effectiveTime value="20130404"/>
<value xsi:type="CD" code="6" codeSystem="1.2.276.0.76.5.404"/>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"/>
<id extension="1234009" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
<!-- Einzelwerte zum Score: 1. Wert -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<code code="44641-9" displayName="Gleason pattern.primary " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/>
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="1.2.276.0.76.5.402 ??????"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Einzelwerte zum Score: 2. Wert -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
<code code="44642-7" displayName="Gleason pattern.secondary " codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/>
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="1.2.276.0.76.5.402 ???????"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Helpap Score -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"/>
<id extension="1234009"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
<code code="xxxx" codeSystem="1.2.3.4.9.9.9.9.9.9.9.999999">
<originalText>
<reference value="#GL1"/>
</originalText>
</code>
<text> Helpap: IIa </text>
<effectiveTime value="20130403"/>
<value xsi:type="CD" code="IIa" codeSystem="XXX"/>
</entryRelationship>
</observation>
</observation>
</entryRelationship>
</entryRelationship>
</observation>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Procedure steps section mit den specimen collection procedures und problem orgnizer -->
<component typeCode="COMP">
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
<code code='68992-7' displayName='Specimen-related information panel'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>PROCEDURE STEPS</title>
<text>
Das Zystektomiepräparat wird mit 10 Bloeckchen und jeweils 2 Schnittstufen untersucht.
Der fadenmarkierte urethrale Absetzungsrand an der Prostata wird zusätzlich im Schnellschnitt untersucht
</text>
<entry typeCode="COMP">
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
<code code="81232004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="radical cystoprostatectomy (procedure)" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
<effectiveTime>
<low value="201304030905"/>
<high value="201304030935"/>
</effectiveTime>
<!-- Specimen source -->
<targetSiteCode code="110852005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="prostate and urinary bladder combinated site">
</targetSiteCode>
<!-- the specimen collected -->
<!-- FOX: werden hier die Proben nochmal aufgelistet? -> besser nach oben verschieben und daraus eigene Section machen -->
<!-- GH: o.k., da mueesen wir uns einigen, siehe Material -->
<participant typeCode="PRD">
<participantRole classCode="SPEC">
<!-- Specimen ID -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="01"/>
<playingEntity>
<!-- Specimen type -->
<code code="396685001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="specimen from urinary bladder obtained by radical cystectomy (specimen)"/>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="PRD">
<participantRole classCode="SPEC">
<!-- Specimen ID -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="02"/>
<playingEntity>
<!-- Specimen Type-->
<code code="122725003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="specimen from prostate obtained by radical prostatectomy (specimen)"/>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="PRD">
<participantRole classCode="SPEC">
<!-- Specimen ID -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="03"/>
<playingEntity>
<!-- Specimen Type-->
<code code="309277003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Tissue specimen from urethra (specimen)"/>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
<participant typeCode="PRD">
<participantRole classCode="SPEC">
<!-- Specimen ID -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="04"/>
<playingEntity>
<!-- Specimen type -->
<code code="426815000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Specimen obtained by marginal resection (specimen)"/>
</playingEntity>
<playingEntity>
<!-- Specimen source -->
<targetSiteCode code="309277003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Tissue specimen from urethra (specimen)"/>
</playingEntity>
<playingEntity>
<!-- Procedure -->
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
<code code="27204007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Tissue frozen section technique, complete (procedure)"
codeSystemName="SNOMED-CT"/>
<effectiveTime>
<low value="201303271038"/>
<high value="201303271054"/>
</effectiveTime>
</procedure>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
</procedure>
<!-- FOX: und was ist das hier? -->
<!-- GH: der Problem organizer -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
<!-- Harnblasenkarzinom -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.10" extension="01"/>
<code code="367651003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Malignant neoplasm of primary, secondary, or uncertain origin (morphologic abnormality)"/>
<statusCode />
<!-- in-situ-Karzinom der Harnblase und Harnroehre -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.10" extension="02"/>
<code code="127569003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="In situ neoplasm (morphologic abnormality)"/>
<statusCode />
<!-- Prostatakarzinom -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.10" extension="03"/>
<code code="363346000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Malignant neoplastic disease (disorder)"/>
<!-- Specimen Description-->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.10" extension="04"/>
<code code="123038009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Specimen (specimen)"/>
<statusCode />
</organizer>
</entryRelationship>
</entry>
</section>
</component>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Kollaboratives Werkzeug von IHE APSR
Durch IHE AP wurde für die APSR-Entwicklung, speziell die weitere Entwicklung der Interface-Terminologie PathLex, folgendes Werkzeug in einer beta Version zur verfügung gestellt:
http://termapp.davidouagne.com
Organspezifischer Pathologiebefundbericht
| Template ID | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 - 20 (AP APSR 6.2.3.2) | |
| General Description | In diesem Template werden die Daten zum organspezifischen Pathologiebefundbericht übermittelt. | |
| Status | identisch zu IHE | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| 11526-1 | R2 | Pathology Study |
Definition und Zweck
Dieses Template definiert bisher die Grundlage für die organspezifischen Einschränkungen von strukturierten Pathologiebefundberichten mit Tumordiagnosen. Das Parent Template ist 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (Pathologiebefundbericht), von dem es alle Eigenschaften erbt. Zukünftig wird es nur ein generisches Parenttemplate geben, in das durch verschiedene Problem organizer Templates generische oder läsionsspezifische AP Observation Templates eingebunden werden können. Diese sind durch eine Ontologie (OntoPathLex) definiert.
Beispiel
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
<!-- conformance to a generic APSR content module -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
<!-- conformance to a breast content module -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1'/>
<!-- remainder of the header not shown, similar to the header content of a generic APSR -->
<component>
<structuredBody>
<!—Same hierarchy of sections and entries as in generic APSR -->
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Spezifikation
Die organspezifischen Document Content Module berücksichtigen die Hierarchie von <section> und <entry> Elementen des generischen Document Content Moduls sowie die Beschränkungen ihrer Parent-Templates.
Jedes organspezifische Document Content Modul besteht aus einer Vokabularsatzbeschränkung für die Content Module "AP Observation" und "Specimen Collection Procedure", welche in jedem der <entry> Elemente dieses Document Content Moduls verschachtelt sein können.
Insbesondere werden die organspezifischen Observations bezüglich invasiver und nichtinvasiver maligner Tumoren anhand von sog. Cancer Checklists (z.B. CAP, deutsche S3-Leitlinien, Empfehlungen der Dt.Ges.f.Pathologie, etc.) spezifiziert. Die dazugehörigen Value sets sind im APSR Value Sets Appendix aufgeführt. Für den deutschsprachigen Raum werden diese weiter ergänzt bzw. ihre Verwendung begrenzt (National Extension).
Offene Punkte
- Codesysteme vervollständigen
- fehlende Abschnitte:
- n.n.
- Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
- Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
- ..
Referenzen/Literatur
| DIMDI, Alpha_Id: | Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm |
| DIMDI, Verschl: | Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm |
| DIMDI, Basis: | Basiswissen Codieren, DIMDI 2004 |
| BMGS, 2004: | ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm |
| InEK, Codierrichtlinien: | Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf |
| HL7 Datentypen: | HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen) |
| CDAr2Arztbrief: | Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf |
| Wiley: | TNM-System: Wiley Interscience |
Zeitangaben
In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:
| # | Datum | Art | Bedingung (bezogen auf #) |
im Krankenhaus | im Labor | HL7 V3 (CDA später) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Auftragserfassung | Beginn | x | Order | ||
| 2 | Auftragserfassung | Ende | 1 < 2 | x | ||
| 3 | Auftragsfreigabe | TS | 2 < 3 | x | ||
| 4 | Auftragsübermittlung | TS | 3 < 4 | x | ||
| 5 | Probenentnahme | von/bis | x | Specimen Specimen Collection Process | ||
| 6 | Probenversand (Ausgang) | TS | 5 < 6 | x | ||
| 7 | Auftragseingang | TS | 4 < 7 | x | Acknowledgement | |
| 8 | Auftragsbestätigung | TS | 7 < 8 | x | Promise | |
| 9 | Probeneingang | TS | 6 < 9 | x | Specimen-> Specimen Process Step | |
| 10 | Probenuntersuchung | Beginn | 9 < 10 7 < 10 |
x | documentationOf ServiceEvent->
Specimen | |
| 11 | Probenuntersuchung | Ende | 10 < 11 | x | ||
| 12 | Befundung | Beginn | 10 < 12 | x | Specimen-> ObservationEvent
author.time | |
| 13 | Befundung | Ende | 12 < 13 | x | ||
| 14 | Niederschrift Befund | Beginn | 13 < 14 | x | dataEnterer.time | |
| 15 | Niederschrift Befund | Ende | 14 < 15 | x | ||
| 16 | Freigabe Befund | TS | 15 < 16 | x | legalAuthenticator .time | |
| 17 | Übermittlung Befund | TS | 16 < 17 | x | Wrapper | |
| 18 | Befundeingang | TS | 17 < 18 | x | Wrapper | |
| 19 | Befund gelesen | TS | 18 < 19 | x | - |
Freigaben können mehrstufig erfolgen.
Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes
Attribut-Wert-Paare
Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).
Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.
Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.
Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.
| Entnahme | Resektat |
|---|---|
| Kalk histologisch | Ja |
| Kalk (mm) | 0,2 |
Oder in XML:
<section>
<!-- Darstellung als Tabelle -->
<text>
<tbody>
<tr>
<td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
<td>Resektat</td>
</tr>
<tr>
<td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
<td>Ja</td>
</tr>
<tr>
<td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
<td>0,2</td>
</tr>
...
</tbody>
</text>
<!-— erste Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
<value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d1"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— zweite Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation>
<code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
<value xsi:type="BL" code="true">
<originalText><reference value="#d2"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— dritte Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="Mamma.Kalk"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Kalk" />
<value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
<originalText><reference value="#d3"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!—weitere Information -->
...
</section>
Anlagen
Immunhistochemische Färbungen
Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:
| Bedeutung | Datentyp | OID |
|---|---|---|
| Antikörper (Kurzbezeichnung) | Code oder String?? | 2.16.840.1.113883.6.1 |
| Klon | String | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Hersteller | Code oder String?? | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Antikörperklasse | CD | ???? |
| Protokoll-ID | II | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Färbeintensität | CD | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Färbemuster | CD | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Verteilungsmuster | CD | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Anteil positiver Zellen | PQ | ?? |
| Gewebetyp | CD | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Färbeergebnis | CD | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Fixierung | CD | 1.2.840.10008.???? |
| Bildanalyseprogramm | String | 1.2.276.0.76.5.???? |
| Score-Typ | vgl. Scores & Assessment DSTU | |
| Score-Ergebnis | vgl. Scores & Assessment DSTU |
Tabelle 4: Färbungen
Text-Beispiel
Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:
Beispiel
| Anti- körper | Klon | Her- steller | AK- Klasse | Proto- koll- ID | Reak- tions-stärke | Färbe- muster | Vertei- lungs- muster | %pos. Zellen | Gewebe- typ | Färbe- er- gebnis | Fixie- rung | Bild- analyse | Score- Typ | Score-Ergebnis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ki67 | 30-9 | Ventana | 2 | xyz | stark | nukleär | diffus | 9 | Tumor | positiv | FFPE | Immuno- Ratio | ||
| Ki67 | 30-9 | Ventana | 2 | xyz | keine | keine | keine | 0 | neg.Färbe- kontrolle | negativ | FFPE | |||
| CK5/6 | D5/16B4 | DAKO | 1 | uvw | mittel | membran- st. komplett | basal | Tumor | positiv | FFPE | ||||
| ER/PR pharmDX | 1D5 / ER 2-123 | DAKO | 3 | abc | stark | nukleär | diffus | 87 | Tumor | positiv | FFPE | Immuno- Ratio | Rem- mele | endokrin responsiv |
| ER/PR pharmDX | 1D5 / ER 2-123 | DAKO | 3 | abc | stark | nukleär | diffus | 95 | ext. Positiv on-slide-kontrolle |
positiv | FFPE | Immuno- Ratio | ||
| ER/PR pharmDX | 1D5 / ER 2-123 | DAKO | 3 | abc | mittel | nukleär | fokal | 30 | int. Positiv kontrolle |
positiv | FFPE | Immuno- Ratio | ||
| ER/PR pharmDX | 1D5 / ER 2-123 | DAKO | 3 | abc | keine | keine | keine | 0 | neg.Färbe kontrolle |
negativ | FFPE | |||
| ER/PR pharmDX | PgR 1294 | DAKO | 3 | def | mittel | nukleär | diffus | 38 | Tumor | positiv | FFPE | Immuno- Ratio | Rem- mele | endokrin responsiv |
| ER/PR pharmDX | PgR 1294 | DAKO | 3 | def | keine | keine | keine | 0 | neg.Färbe kontrolle |
negativ | FFPE |
Abbildung in CDA
Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.
<section>
<!-- Darstellung als Tabelle -->
<text>
<tbody>
<tr>
<th>Antikörper</th>
<th>Klon</th>
<th>Hersteller</th>
<th>AK-Klasse</th>
<th>Protokoll-ID</th>
<th>Reaktionsstärke</th>
<th>Färbemuster</th>
<th>Verteilungsmuster</th>
<th>% pos. Zellen</th>
<th>Gewebetyp</th>
<th>Färbeergebnis</th>
<th>Fixierung</th>
</tr>
<tr>
<td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
<td><content ID="d2">positiv</content></td>
<td><content ID="d3">stark</content></td>
<td><content ID="d4"> </content></td>
<td><content ID="d5">diffus</content></td>
<td><content ID="d6">Formalin</content></td>
<td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
</tr>
...
</tbody>
</text>
<!-— erste Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="????"
codeSystem="??????"
displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
<value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d1"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— zweite Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation>
<code code="????"
codeSystem="??????"
displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
<value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d2"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— dritte Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="xxxx"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d3"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— vierte Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="xxxx"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d4"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— fünfte Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="xxxx"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Verteilung" />
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d5"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— sechste Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="xxxx"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Fixierung" />
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d6"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<!-— siebte Information -->
<entry typeCode="DRIV">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="xxxx"
codeSystem="a.b.c.dx.y.z"
displayName="Gewebe" />
<value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
<originalText><reference value="#d7"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
...
</section>
Digitale Bilder
Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes
