Diagnose-Section (Template)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Diagnosen

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Patienten formuliert.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Beschreibung

Die Diagnosen werden im elektronischen Arztbrief im Idealfall

• in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
• in Level 2 als Diagnose markiert und
• in Level 3 codiert angegeben.

Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	R	Root Element für CDA Dokumente
2	rel	component		1..1	R
3	act	StructuredBody		1..1	R	Hauptelement für den Body
4	rel	component		0..1	O	Einstieg in die Komponente, die die Diagnose enthält
5	act	section		1..1	R	Abschnitt mit dem Text
6	act	code	CD CWE	0..1	O	Über dieses Element wird die Sektion als Diagnose deklariert. Erforderlich bei Level-2-Kodierung.
6	act	title	ST	0..1	O	Überschrift für den Abschnitt. Wird normalerweise bei Anreden nicht verwendet.
6	act	text	ST	1..1	R	Hier wird die eigentliche Diagnose platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden.
6	act	entry	ST	0..1	O	Über dieses Element werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden: ICD-10 Diagnosen ICD-O Diagnosen TNM Diagnosen

Beispiel

<component>
   <! -- Diagnosen -->
      <section>
        <templateID root=".." />
        <code code="..." codeSystem="..." />
        <title>Diagnosen</title>
        <text>
           Diagnosen im Freitext
        </text>
        <!-- Level3 -->
        <entry typeCode="DRIV">
          <observation>   <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
            ...
          </observation>
        </entry>
      </section>
</component>

Textformatierung (Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).

Beispiel

<component>                     <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2--> 
  <section>
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
    <text>
      <table border="1">
        <thead>
          <tr>
          <th>Diagnose</th>
          <th>ICD Code</th>
          <th>Lokalisation</th>
          <th>Zusatz</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
            <td>J45.0</td>
            <td>--</td>
            <td>G</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
            <td>J43.9</td>
            <td>--</td>
            <td>A</td>
          </tr>
          <tr>
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
            <td>J31.1</td>
            <td>--</td>
            <td>V</td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </text>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC"     displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="gesicherte Diagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"  
               codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>

    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
    <entry>
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
               codeSystemName="ICD10" 
               displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
          <qualifier>
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                   displayName="Verdachtsdiagnose"/>
          </qualifier>
        </value>
      </observation>
    </entry>
  </section>
</component>