Massnahme-Section (Template)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
Section: Massnahme
| Template-Metadaten | |
| Template-Typ | Section |
| Template ID | |
| generischeres Template | |
| genutztes Templates | cdaab2:Massnahme-Entry_(Template) |
| nutzende Templates | |
| abgeleitete Templates | |
| Schwester-Templates | |
| Generelle Beschreibung | Dieser Abschnitt enthält Informationen über Massnahmen. |
| allg. Erläuterung | |
| Verhältnis zu IHE | neu |
| Ballotierungsstatus | |
| Erweiterbarkeit | offen |
Beschreibung
In dem Abschnitt Therapie werden u. a.
- Fachspezifische Eingriffe
- Operationen
- Strahlentherapie
- Lichttherapie
- Psychiatrische Therapie
abgebildet.
Damit ist die Weitergabe von Freitextprozeduren oder Prozeduren ohne OPS möglich.
Behandlungsmaßnahmen, die direkt den Patientenzustand verändern, werden als Procedure Klasse in Level 3 wiedergegeben. In diesem Leitfaden sind diese Prozeduren als bereits stattgefundene (abrechnungsrelevante) Behandlungsmaßnahmen klassifiziert.
Modell
Attribute
| Lvl | RIM | Name | DT | Kard | Conf | Beschreibung | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | section | 1..1 | M | Abschnitt mit dem Text | |||
| 2 | act | @classCode | CD CWE | 1..1 | F | "DOCSECT" | ||
| 2 | act | @moodCode | CD CWE | 1..1 | F | "EVN": Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozeduren ist immer EVN (Event), da es sich immer um stattgefundene Prozeduren handelt. | ||
| 2 | act | id | II | 0..1 | O | Prozedur-Identifikationsnummer Es ist empfehlenswert, jeder Einzelprozedur in einem Anwendungssystem eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Prozeduren-Kommunikation möglich, zum Beispiel das Zuordnen von Prozeduren beim Update / Änderung bzw. Löschen von Angaben. | ||
| 2 | act | code | CD CWE | 0..1 | O | Prozedur-Klassifizierung (Prozedurtyp)
Hiermit wird der Typ der Prozedur/Massnahme spezifiziert. Für die Codierung der Prozeduren muss der OPS in der deutschen Fassung \[ops2006\], mit der OID 1.2.276.0.76.5.310 benutzt werden. | ||
| 2 | act | negationInd | BL | 0..1 | O | Negations-Indikator Wenn der negationInd auf true gesetzt ist, wird die Prozedur negiert/verneint. Das Modelattribut negationInd ist als Structural Attribute im root Element der Procedure zu finden (siehe unten). Wenn negationInd auf „true" gesetzt ist, bedeutet dies, dass die Behandlungsmaßnahme als Ganzes negiert wird. Davon sind andere Eigenschaften wie Procedure.id oder Procedure.code und eventuelle Beteiligte nicht berührt. Diese Eigenschaften behalten ihre Bedeutung. Zum Beispiel bleibt der Autor ein Autor trotz einer negierten Prozedur. Eine negierte „Appendektomie" beispielsweise bedeutet, dass der Autor bestätigt, dass diese nicht stattgefunden hat und dass er dies mit derselben Bestimmtheit sagen kann, als wäre die Behandlungsmaßnahme nicht negiert.
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| 2 | act | title | ST | 0..1 | O | Überschrift für den Abschnitt. | ||
| 2 | act | text | ST | 1..1 | R | Hier wird die eigentliche Massnahme platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden: Hier können ergänzende (ausführlichere) Erläuterungen zur Prozedur angegeben werden, so vorhanden. Die Prozedur in Textform (Langtext) ist nicht der Text aus dem Codierschlüssel des OPS, sondern enthält zusätzliche Informationen. | ||
| 2 | act | statusCode | CD CWE | 1..1 | F | "completed" Der statusCode der hier spezifizierten Prozeduren ist immer completed, da es sich immer um eine abgeschlossene Behandlungsmaßnahme handelt. | ||
| 2 | act | effectiveTime | TS | 0..1 | O | Zeitangabe Prozedur: Zeitangaben, von wann an (bis wann) die Prozedur durchgeführt wurde. Dies ist in der Regel ein Zeitpunkt. | ||
| 2 | act | methodCode | CE | 0..* | O | Klassifizierung der Methode: Hier wird die Methode näher spezifiziert, mit der die Behandlung durchgeführt wurde bzw. das Ergebnis erreicht wurde. Das Attribut wird im Rahmen dieses Leitfadens zunächst nicht verwendet. Beim OPS Code ist die Behandlungsmethode bereits im Code enthalten. | ||
| 2 | act | approachSiteCode | CD | 0..* | O | Klassifizierung der Zugangsmethode: Der anatomische Situs oder das System, über das die Behandlungsmaßnahme ihr Ziel erreicht. Zum Beispiel kann eine Nephrektomie als trans-abdominaler Eingriff oder mit retroperitonealem Zugang ausgeführt werden. Dieses Klassenattribut wird im Rahmen dieses Leitfadens zunächst nicht verwendet. Beim OPS Code ist die Zugangsmethode bereits im Code enthalten. | ||
| 2 | act | targetSiteCode | CD CWE | 0..* | O | Klassifizierung des Zielgebiets: Der anatomische Situs oder das System, auf das die Behandlungsmaßnahme abzielt. Dieses Klassenattribut wird im Rahmen dieses Leitfadens zunächst nicht verwendet. | ||
| 3 | act | entry | ST | 0..1 | O | |||
| 3 | rel | relationship | ||||||
| 4 | rel | @typeCode | ||||||
| 4 | act | externalObservation | ||||||
| 5 | act | @classCode | CD CWE | 1..1 | F | "DOCSECT" | ||
| 5 | act | @moodCode | CD CWE | 1..1 | F | "EVN" | ||
| 5 | act | id | II | 0..1 | O |
| ||
| 5 | act | code | CD CWE | 0..1 | O |
| ||
| 3 | part | author | ||||||
| 4 | part | @typeCode | CD CWE | 1..1 | F | "AUT"
| ||
| 4 | part | time | TS | 1..1 | R | |||
| 4 | role | assignedAuthor | ||||||
| 5 | role | @classCode | CD CWE | 1..1 | F | "ASSIGNED" | ||
| 5 | role | code | CD CWE | 1..1 | R |
| ||
| 5 | role | addr | AD.DE | 0..1 | O | Adresse
| ||
| 5 | role | telecom | TEL.DE | 0..1 | O | Kontaktinformationen | ||
| 5 | ent | Person | ||||||
| 6 | ent | @classCode | CD CWE | 1..1 | F | "PSN" | ||
| 6 | ent | @determinerCode | CD CWE | 1..1 | F | "INSTANCE" | ||
| 6 | ent | name | PN.DE | 0..1 | O | Name der Person
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Vokabularien
Beispiel
<section>
<code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"/>
<title>Maßnahmen / Behandlungen</title>
<text>
<list>
<item>24.11.2005:
<content ID="proc-1">Sonographie der männlichen
Geschlechtsorgane</content>
</item>
</list>
</text>
<!-- Entry-Level-Template -->
<entry>
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<code code="3-00d" codeSystem="1.2.276.0.76.5.310"
codeSystemName="ops2006">
<originalText>
<reference value="\#proc-1"/>
</originalText>
<qualifier>
<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
<value code="B" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
</qualifier>
</code>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200511241517"/>
</procedure>
</entry>
</section>
