Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Kardinalität	Kommentar
Header
Patient (recordTarget)	[1..1]
Autor (Person) (author)	[1..1]]	der Autor muss eine natürliche Person sein
Unterzeichner (legalAuthenticator)	[1..1]
Empfänger (informationRecipient)	[1..*]
Datentypist (dataEnterer)	[0..1]
Informant (informant)	[0..*]
weitere Beteiligte (participant)	[0..*]	Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	[0..1]
Fragestellung	[0..1]
Anamnese Eigenanamnese allgemeine Anamnese Frühere Krankheiten Frühere Operationen fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,... psychosoziale Anamnese Familienanamnese Fremdanamnese Immunisierungen Schwangerschaften	[0..1]
Medizinische Untersuchung klinische (körperliche) Untersuchung apparative Untersuchung	[0..1]
Befund Fremdbefund spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B. Laborwerte Radiologie Pathologie Kardiologie Entlassbefund	[0..*]
Diagnosen mit ICD Code Fremddiagnose Auftragsdiagnose Aufnahmediagnose Verdachtsdiagnose Entlassdiagnose Abrechnungsdiagnose	[0..*]
besondere Hinweise (CAVE) zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten Allergien Risiken	[0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen) Medikamente fachspezifische Eingriffe, z.B. Operationen Strahlentherapie Lichttherapie psychiatrische Eingriffe weiteres (therapeutisches) Vorgehen	[0..*]
Notiz	[0..*]
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	[0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente	[0..*]
Schlusstext	[0..1]