Diagnose-Section (Template)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Inhaltsverzeichnis
Section: Diagnostische Schlussfolgerung
| Template ID | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die diagnostischen Schlussfolgerungen übermittelt. | |
| Status | identisch zu IHE | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| 22637-3 | R | Pathologiebefund Diagnose |
 |
Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[1] zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet. |
Definition und Zweck
Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die diagnostischen Schlussfolgerungen ("Diagnosen") aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten.
Bei Tumordiagnosen enthält sie innerhalb des Specimen Information Organizer-Entry die TNM- und ICD-O-, und R-Klassifikation sowie, falls vorhanden, eine Cancer Checklist.
Beispiel
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
<code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>DIAGNOSTISCHE SCHLUSSFOLGERUNG SECTION</title>
<text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST,
Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der
linken Brust, im Gesunden entfernt.
2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten.
</text>
<entry> <--! siehe da --> </entry>
</section>
</component>
Spezifikation
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
@code="22637-3" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathology report diagnosis"
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
Die Section MUSS so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens (Materialien) oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
Die Section MUSS im Falle von Tumordiagnosen die ICD-O-, TNM- und R-Klassifikation als Child Elemente die ICD-O-Klassifikation Entry (Template), TNM-Diagnose Entry (Template) und R-Klassifikation-Entry (Template) sowie die Phänomendaten aus cdaonk gemäß Phänomendaten-Section (Template)als Entry enthalten.
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.
Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten
| Name | Typ | Opt. | Card. | Template ID | Quelle |
| Specimen Information Organizer | Entry | R | [1..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 | PAT TF-3: 6.2.6.4 |
| Child element:TNM-Diagnose Entry | Entry | C | [0..*] | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5 | TNM-Diagnose |
| Child element:ICD-O-Diagnose Entry | Entry | C | [0..*] | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3 | ICD-O-Diagnose |
| Child element:R-Klassifikation Entry | Entry | C | [0..*] | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7 | R-Klassifikation |
| Child Element:Zusammenfassung | Sub-Section | O | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 | PAT TF-3: 6.2.4.7 |
| Author of the Section | Child | C | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 | PAT TF-3: 6.2.6.2 |
