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Anhang A: Diverses

Organspezifischer Pathologiebefundbericht

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 - 20 (AP APSR 6.2.3.2)
General Description In diesem Template werden die Daten zum organspezifischen Pathologiebefundbericht übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
11526-1 R2 Pathology Study

Definition und Zweck

Dieses Template definiert bisher die Grundlage für die organspezifischen Einschränkungen von strukturierten Pathologiebefundberichten mit Tumordiagnosen. Das Parent Template ist 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (Pathologiebefundbericht), von dem es alle Eigenschaften erbt. Zukünftig wird es nur ein generisches Parenttemplate geben, in das durch verschiedene Problem organizer Templates generische oder läsionsspezifische AP Observation Templates eingebunden werden können. Diese sind durch eine Ontologie (OntoPathLex) definiert.

Beispiel

<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
  <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/> 
  <!-- conformance to a generic APSR content module -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
  <!-- conformance to a breast content module -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1'/>

  <!-- remainder of the header not shown, similar to the header content of a generic APSR -->
    <component>
      <structuredBody>
       <!—Same hierarchy of sections and entries as in generic APSR -->
      </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Spezifikation

Die organspezifischen Document Content Module berücksichtigen die Hierarchie von <section> und <entry> Elementen des generischen Document Content Moduls sowie die Beschränkungen ihrer Parent-Templates.

Jedes organspezifische Document Content Modul besteht aus einer Vokabularsatzbeschränkung für die Content Module "AP Observation" und "Specimen Collection Procedure", welche in jedem der <entry> Elemente dieses Document Content Moduls verschachtelt sein können.

Insbesondere werden die organspezifischen Observations bezüglich invasiver und nichtinvasiver maligner Tumoren anhand von sog. Cancer Checklists (z.B. CAP, deutsche S3-Leitlinien, Empfehlungen der Dt.Ges.f.Pathologie, etc.) spezifiziert. Die dazugehörigen Value sets sind im APSR Value Sets Appendix aufgeführt. Für den deutschsprachigen Raum werden diese weiter ergänzt bzw. ihre Verwendung begrenzt (National Extension).



Offene Punkte

  • Codesysteme vervollständigen
  • fehlende Abschnitte:
    • n.n.
  • Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
  • Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
  • ..


Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id: Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl: Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis: Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004: ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien: Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen: HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief: Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)

http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf

Wiley: TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

# Datum Art Bedingung
(bezogen auf #)		 im Krankenhaus im Labor HL7 V3
(CDA später)
1 Auftragserfassung Beginn x Order
2 Auftragserfassung Ende 1 < 2 x
3 Auftragsfreigabe TS 2 < 3 x
4 Auftragsübermittlung TS 3 < 4 x
5 Probenentnahme von/bis x Specimen Specimen Collection Process
6 Probenversand (Ausgang) TS 5 < 6 x
7 Auftragseingang TS 4 < 7 x Acknowledgement
8 Auftragsbestätigung TS 7 < 8 x Promise
9 Probeneingang TS 6 < 9 x Specimen-> Specimen Process Step
10 Probenuntersuchung Beginn 9 < 10
7 < 10		 x documentationOf ServiceEvent->

Specimen

11 Probenuntersuchung Ende 10 < 11 x
12 Befundung Beginn 10 < 12 x Specimen-> ObservationEvent

author.time

13 Befundung Ende 12 < 13 x
14 Niederschrift Befund Beginn 13 < 14 x dataEnterer.time
15 Niederschrift Befund Ende 14 < 15 x
16 Freigabe Befund TS 15 < 16 x legalAuthenticator .time
17 Übermittlung Befund TS 16 < 17 x Wrapper
18 Befundeingang TS 17 < 18 x Wrapper
19 Befund gelesen TS 18 < 19 x -

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).

Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.

Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme Resektat
Kalk histologisch Ja
Kalk (mm) 0,2

Oder in XML: 

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Anlagen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung Datentyp OID
Antikörper (Kurzbezeichnung) Code oder String?? 2.16.840.1.113883.6.1
Klon String 1.2.276.0.76.5.????
Hersteller Code oder String?? 1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse CD ????
Protokoll-ID II 1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster CD 1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster CD 1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen PQ ??
Gewebetyp CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis CD 1.2.276.0.76.5.????
Fixierung CD 1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm String 1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ vgl. Scores & Assessment DSTU
Score-Ergebnis vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Beispiel
Anti- körper Klon Her- steller AK- Klasse Proto- koll- ID Reak- tions-stärke Färbe- muster Vertei- lungs- muster %pos. Zellen Gewebe- typ Färbe- er- gebnis Fixie- rung Bild- analyse Score- Typ Score-Ergebnis
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz stark nukleär diffus 9 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz keine keine keine 0 neg.Färbe- kontrolle negativ FFPE
CK5/6 D5/16B4 DAKO 1 uvw mittel membran- st. komplett basal Tumor positiv FFPE
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 87 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio Rem- mele endokrin responsiv
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 95 ext. Positiv
on-slide-kontrolle		 positiv FFPE Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc mittel nukleär fokal 30 int. Positiv
kontrolle		 positiv FFPE Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle		 negativ FFPE
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def mittel nukleär diffus 38 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio Rem- mele endokrin
responsiv
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle		 negativ FFPE
Abbildung in CDA
Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.

 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Klon</th>
        <th>Hersteller</th>
        <th>AK-Klasse</th>
        <th>Protokoll-ID</th>
        <th>Reaktionsstärke</th>
        <th>Färbemuster</th>
        <th>Verteilungsmuster</th>
        <th>% pos. Zellen</th>
        <th>Gewebetyp</th>
        <th>Färbeergebnis</th>
        <th>Fixierung</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
        <td><content ID="d4"> </content></td>
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Fixierung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Gewebe" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>
Digitale Bilder

Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes

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