ICD-O-Entry (Template)
(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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Inhaltsverzeichnis
Entry: Morphologie (ICD-O-Diagnose)
| Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3 | |
| General Description | Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Morphologie-Informationen (ICD-O-Diagnosedaten) definiert. | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| 59847-4 | Histology and Behavior ICD-O-3| | |
Definition und Zweck
Mit dieser Observation sollen dezidierte Informationen zur ICD-O-Klassifikation übermittelt werden.
Spezifikation
| Lvl | RIM | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | act | observation | 1..1 | required | |||
| 4 | act | @classCode | "OBS" | CS CNE | 1..1 | required | fix |
| 4 | act | @moodCode | "EVN" | CS CNE | 1..1 | required | fix |
| 4 | act | templateId | Morphologie | II | 1..1 | required | |
| 5 | act | @root | "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3" | 1..1 | required | fix | |
| 4 | act | id | ID der diagnostischen Angabe | II | 0..1 | optional | |
| 5 | act | @root | OID für diagnostische Angaben | 1..1 | optional | OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren | |
| 5 | act | @extension | ID der diagnostischen Angabe im sendenden System | 1..1 | optional | ||
| 4 | act | code | CD CWE | 1..1 | required | ||
| 5 | act | @code | "31205-8" | 1..1 | required | fix | |
| 5 | act | @codeSystem | "2.16.840.1.113883.6.1" | 1..1 | required | fix: LOINC | |
| 4 | act | text | textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation | ED | 1..1 | required | i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert |
| 4 | act | effectiveTime | Zeitpunkt der Feststellung | TS | 0..1 | optional | Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde |
| 4 | act | value | Code für die Morphologie | CD | 1..1 | required | |
| 5 | act | @code | eigentlicher Code | 1..1 | required | Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1 | |
| 5 | act | @codeSystem | "2.16.840.1.113883.6.43.1" | 1..1 | required | fix | |
| 5 | act | originalText | Freitext des Originalbefundes | ED | 0..1 | optional | |
| 5 | act | qualifier | CR | 0..1 | optional | ||
| 6 | act | name | Dignität | CV | 1..1 | required | |
| 7 | act | @code | "335" | 1..1 | required | fix | |
| 7 | act | @codeSystem | "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" | 1..1 | required | fix: SCIPHOX | |
| 6 | act | value | Code für die Dignität | CV | 1..1 | required | |
| 7 | act | @code | eigentlicher Code | 1..1 | required | Codesystem 1.2.276.0.76.5.335 | |
| 7 | act | @codeSystem | "1.2.276.0.76.5.335" | 1..1 | required | fix | |
| 5 | act | qualifier | CR | 0..1 | optional | ||
| 6 | act | name | histopathologisches Grading | CV | 1..1 | required | |
| 7 | act | @code | "336" | 1..1 | required | fix | |
| 7 | act | @codeSystem | "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" | 1..1 | required | fix: SCIPHOX | |
| 6 | act | value | Code für das histopathologische Grading | CV | 1..1 | required | |
| 7 | act | @code | eigentlicher Code | 1..1 | required | Codesystem 1.2.276.0.76.5.336 | |
| 7 | act | @codeSystem | "1.2.276.0.76.5.336" | 1..1 | required | fix | |
| 5 | act | qualifier | CR | 0..1 | optional | ||
| 6 | act | name | Immunophänotyp | CV | 1..1 | required | |
| 7 | act | @code | "413" | 1..1 | required | fix | |
| 7 | act | @codeSystem | "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" | 1..1 | required | fix: SCIPHOX | |
| 6 | act | value | Code für den Immunophänotyp | CV | 1..1 | required | |
| 7 | act | @code | eigentlicher Code | 1..1 | required | Codesystem 1.2.276.0.76.5.413 TODO: diese OID wurde offenbar doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!) | |
| 7 | act | @codeSystem | "1.2.276.0.76.5.413" | 1..1 | required | fix TODO: diese OID wurde offenbar doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!) | |
| 4 | part | author | Autor des Pathologie-Befundes | 0..1 | optional | wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist | |
| 5 | part | @typeCode | "AUT" | CS CNE | 1..1 | optional | fix |
| 5 | part | time | Zeitpunkt | TS | 1..1 | required | nur aufgrund von CDA-Konformität |
| 6 | part | @nullFlavor | "UNK" | 1..1 | required | fix | |
| 5 | role | assignedAuthor | Pathologisches Institut | 1..1 | required | Informationen über das pathologische Institut | |
| 6 | role | @classCode | "ASSIGNED" | 1..1 | required | fix | |
| 6 | role | id | ID des sendenden Systems für Pathologische Institute | II | 1..1 | M | Es muss entweder die Kombination der Attribute root und extension oder das Attribut nullFlavor übermittelt werden |
| 7 | role | @root | OID des sendenden Systems für Pathologische Institute | 0..1 | M | ||
| 7 | role | @extension | eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts | 0..1 | M | ||
| 7 | role | @nullFlavor | "UNK" | 0..1 | M | verwenden, wenn keine ID des pathologischen Instituts bekannt ist | |
| 6 | ent | assignedPerson | 1..1 | required | nur aufgrund von CDA-Konformität | ||
| 7 | ent | @nullFlavor | "UNK" | 1..1 | required | fix | |
| 6 | ent | representedOrganization | Pathologisches Institut | 1..1 | required | ||
| 7 | ent | @classCode | "ORG" | 1..1 | required | ||
| 7 | ent | @determinerCode | "INSTANCE" | 1..1 | required | ||
| 7 | ent | name | Name des pathologischen Instituts | ON | 1..1 | required | |
| 4 | rel | reference | 0..1 | optional | |||
| 5 | rel | @typeCode | "REFR" | 1..1 | required | fix | |
| 5 | act | externalDocument | 1..1 | required | |||
| 6 | act | @classCode | "DOC" | 1..1 | required | fix | |
| 6 | act | @moodCode | "EVN" | 1..1 | required | fix |
 |
Spezifikation ist zu ergänzen durch Observation "Lokalisations Code" und vom cdaonk-spezifischen "Ballast" zu befreien!! |
Beispiel (aus cdaonk)
Hier wurden der Vollständigkeit halber auch Sachverhalte aufgeführt, die medizinisch nicht schlüssig sind.
<!-- mein Versuch, Lokalisation unterzubringen GH -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- entry template Morphologie -->
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12345"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="21855-2"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<title>Lokalisation desPrimärtumors</title>
<text>
<paragraph>
linke Brust, oben außen
</paragraph>
</text>
<effectiveTime value="20120525"/>
<value xsi:type="CD" code="C50.4"
codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8">
<!-- TLS - Tumorlokalisationsschlüssel ICD-O erweitert-->
<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
<qualifier>
<name code="78615007"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
<!-- SNOMED CT-->
<value xsi:type="CD" code="L"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
<!-- Kodierschemata??-->
</qualifier>
</value>
</observation>
<!-- original cdaonk GH -->
<!-- die Nutzung der qualifier entspricht nicht dem Modell -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- entry template Morphologie -->
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="diag12345"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999907"/>
<code code="31205-8"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-zellig
</text>
<effectiveTime value="20110324"/>
<value xsi:type="CD" code="8503"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText>
Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion,
G2, T-zellig
</originalText>
<qualifier>
<!-- Dignität -->
<name code="335"
codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<value xsi:type="CD" code="3"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
</qualifier>
<qualifier>
<!-- Grading -->
<name code="336"
codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<value xsi:type="CD" code="2"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
</qualifier>
<qualifier>
<!-- Zelltyp -->
<name code="413"
codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<value xsi:type="CD" code="5"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.413"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
|
|
Ist Beispielhinsichtlich Observation "Lokalisations Code" korrekt?? |
verwendete Terminologie
Lokalisation
Die Lokalisation von Tumoren (ICD-O-C), betreffend sowohl Primärtumor als auch Metastasen, wird durch die C-Klassifikation (formal nahezu identisch mit der ICD-10) klassifiziert. Der Lokalisationscode hat die OID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8
Morphologie
Die Tumormorphologie (ICD-O-M) wird durch einen vierstelligen Code (OID:2.16.840.1.113883.6.43.1 [1] )vor dem "/" codiert. Das zugrundeliegende Konzept ist die histogenetische Tumorklassifikation.Somit werden die Art der Neoplasie und ihr Verhalten kodiert. Die ersten vier Stellen dienen der Kodierung des Zell-und Gewebstyps, die fünfte Stelle (nach einem optionalen /) kodiert das biologische verhalten (Dignität), die sechste Stelle den Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) bzw. den Phänotyp bei malignen Lymphomen. In der Praxis wird die sechste Stelle selten genutzt.
Beachte: Das Grading kann demzufolge sowohl im Morphologiecode als auch in der TNM-Klassifikation separat verschlüsselt sein.
Dignität
Die Dignität bezeichnet eine Eigenschaft von Tumoren im Bezug auf ihr biologisches Verhalten im Körper. Dieser Code bildet die erste Stelle nach dem "/"
| Code | Bedeutung |
|---|---|
| 0 | benigne |
| 1 | Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens |
| 2 | Carcinoma in situ |
| 3 | maligne, Primärtumor |
| 6 | maligne, Metastase |
| 9 | maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase |
Tabelle 15: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)
Differenzierungsgrad/Grading
In der nachfolgenden Tabelle sind die möglichen Differenzierungsgrade aufgeführt. In der Spalte „Entität" ist dabei angegeben, bei welcher Entität diese Graduierung erlaubt ist. Sie bilden die zweite Stelle nach dem "/"
| Code | Description | Bedeutung | Entität |
|---|---|---|---|
| 0 | Primary acquired melanosis | Malignant Melanoma of Conjunctiva | |
| 1 | well differentiated | Gut differenziert | alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva |
| Well differentiated (slight anaplasia) (Gleason 2-4) | Prostata | ||
| Malignant melanoma arising from a naevus | Malignant Melanoma of Conjunctiva | ||
| 2 | moderately differentiated | Mäßig differenziert | alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva |
| Moderately differentiated (moderate anaplasia) (Gleason 5–6) | Prostata | ||
| Malignant melanoma arising from primary acquired melanosis | Malignant Melanoma of Conjunctiva | ||
| 3 | poorly differentiated | Schlecht differenziert | alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva |
| Malignant melanoma arising de novo | Malignant Melanoma of Conjunctiva | ||
| 3-4 | Poorly differentiated/ undifferen¬tiated (marked anaplasia) (Gleason 7–10) | Prostata | |
| Poorly differentiated/ undifferentiated | Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra | ||
| 4 | undifferentiated | Undifferenziert | alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva |
| 9 | Grading nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt | ||
| L | Low | Niedriggradig maligne (G1-G2) | |
| M | Intermediate | Mittelgradig maligne (G2-G3) | |
| H | High | Hochgradig maligne (G3-G4) | |
| B | Borderline | Grenzfall | |
| X | grade of differentiation cannot be assessed | Differenzierungs¬grad nicht be¬stimm¬bar | alle |
Tabelle 16: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)
Das Grading kann einerseits als Qualifier zur übergeordneten ICD-O-M oder als selbständiger Code (als Komponente) übermittelt werden.
Zelltyp
Dieser Qualifier bezeichnet den Immunphänotyp von malignen Lymphomen.
| Code | Bedeutung | Erläuterung |
|---|---|---|
| T | T-Zelltyp | Erkrankung betrifft T-Lymphozyten |
| B | B-Zelltyp | Erkrankung betrifft B-Lymphozyten |
| N | Null-Zelltyp | NHL T-Zell-Lymphome |
| K | Natural-Kill-Zelltyp | Erkrankung betrifft NK-Zellen. Seltenes Lymphom, meistens in Nase oder Nasennebenhöhlen |
| X | Nicht bestimmbar | |
| 9 | Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt | |
| U | Unbekannt, nullFlavor=UNK |
Tabelle 17: Zelltyp (OID 1.2.276.0.76.5.413)
Beispiel (original in cdaab2)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateID root='' />
<id />
<code code='' codeSystem='' />
..
<value xsi:type="CD" code="8070" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1"
displayName="Plattenepithelkarzinom">
codeSystemName="icd-o-3">
</value>
<author>
...
</author>
<!-- Dignität -->
<entryRelationship>
<observation>
<code code='' codeSystem='' />
<value xsi:type="CD" code="0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Grading -->
<entryRelationship>
<observation>
<code code='' codeSystem='' />
<value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.336" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Zelltyp -->
<entryRelationship>
<observation>
<code code='' codeSystem='' />
<value xsi:type="CD" code="T" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" />
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Verweis auf externes Dokument -->
...
</observation>
