Medikation-Entry (Template)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
Entry: Medikation
| Template ID | tbd |
| verwendetes Template ID: |
|
| abgeleitete Templates | tbd |
| generelle Beschreibung | Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Medikation eines Patienten in kodierter Form. |
| Erweiterbarkeit | offen |
Beschreibung
Die Klasse SubstanceAdministration sowie weitere Klassen, die dazu in Beziehung stehen, wird genutzt, um Medikationsangaben zu dokumentieren. Die Klasse SubstanceAdministration repräsentiert dabei die Verordnung/Verabreichung eines Medikaments. In dieser Klasse werden vor allem die Zeitangaben zur Einnahme, Dringlichkeit, Verabreichungsinformationen sowie Dosierung angegeben.
Im einfachsten Fall enthält SubstanceAdministration eine Verordnung mit einer Dosierung zu ein oder mehreren Zeiten. Es kann pro Instanz der Klasse genau eine Dosierung angegeben werden. Wechseln Dosierungen über die Zeit, z. B. „morgens 1 Tablette, mittags 2 Tabletten, abends 1 Tablette" etc., dann wird die Klasse wiederholt genannt mit der jeweiligen Dosierung und den zugehörigen Zeiten. Dies wird im Abschnitt „Dosierung/ Zeitangaben" genauer beschrieben.
Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung über die Rolle ManufacturedProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung, oder eine reine Stoffbeschreibung über Material. Über code wird das Medikament klassifiziert. Im Folgenden werden die Attribute der beteiligten Klassen im Detail beschrieben.
Modell
Abbildung 2: substanceAdministration (cdampl_sbdam.gif)
Attribute
| Lvl | RIM | Element | DT | Kard. | Opt. | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 7 | act | SubstanceAdministration | M | Die Klasse SubstanceAdministration trägt die eigentliche Verordnung/ Verabreichung. | ||
| 8 | act | @moodCode | INT:
Der Mood-Code der hier spezifizierten Verordnung/Verabreichung ist entweder im Falle einer beabsichtigten Verordnung/Verabreichung INT (Intend) oder im Falle tatsächlicher Verordnungen/Verabreichungen EVN (Event). Verordnungen im Sinne eines Rezeptes (request RQO) sind nicht Gegenstand eines Arztbrief CDA Dokuments. | |||
| 8 | act | Id | II | 0..\* | Opt. | Verordnungsidentifikation : Es ist empfehlenswert, jeder Verordnung eines Medikaments in einem System eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Kommunikation über Verordnungen möglich, zum Beispiel der eindeutige Bezug auf Verordnungen. |
| 8 | act | Code | CD CWE | 0..1 | Opt. | Verordnungsklassifizierung : Mit diesem optionalen Code kann die Verordnung/Verabreichung klassifiziert werden. Folgende Werte sind in diesem Zusammenhang sinnvoll.
Es ist ein Wert aus ActSubstanceAdministrationCode zu übertragen. |
| 8 | act | text | ED | 0..1 | Opt. | Der Hinweistext ist die textliche Repräsentation der Verordnung. Er entspricht dem Text, der in Level 1 / 2 niedergeschrieben ist. |
| 8 | act | statusCode | CS CNE | 0..1 | Opt. | Status der Verabreichung
Fix: Active\|completed Der statusCode zeigt an, ob es sich um eine aktive, momentan laufende (active) oder bereits stattgefundene (completed) Verordnung handelt. |
| 8 | act | effectiveTime | GTS | 0..1 | Opt. | Zeitangaben zur Verabreichung : effectiveTime trägt die Zeitangaben zu den Einnahmezeitpunkten. Zusätzlich kann der Zeitraum von wann bis wann das Medikament eingenommen werden soll bzw. verabreicht worden ist, mit angegeben werden. Weitere Informationen zu Zeitangaben sind in Abschnitt 1.2.6 zusammengefasst. |
| 8 | act | priorityCode | CE CWE | 0..1 | Opt. | Dringlichkeit <= ActPriority
Hiermit wird optional die Dringlichkeit der Verabreichung angedeutet. Es werden hierfür Werte aus der HL7 Codetabelle ActPriority (OID 2.16.840.1.113883.5.7) verwendet. Die zugelassenen bzw. sinnvollen Werte sind der folgenden Tabelle zu entnehmen. |
| 8 | act | routeCode | CE CWE | 0..1 | Opt. | Zugangs-/Verabreichungsweg des Medikaments <= RouteOfAdministration
Hiermit wird der Verabreichungsweg des Medikaments angedeutet, d.h.auf welchem Wege das Medikament in den Körper gelangt bzw. eingenommen werden soll. Hierfür wird die HL7 Codetabelle RouteOfAdministration (OID 2.16.840.1.113883.5.112) verwendet. Diese Codetabelle ist sehr umfangreich und im Prinzip in zwei Teile geteilt. Zum einen kann der Zugangsweg über die Methode der Verabreichung, zum anderen über den Ort der Verabreichung angedeutet werden. Die folgende Tabelle ist ein Auszug aus der RouteOfAdministration. Sie stellt die wahrscheinlich am häufigsten verwendeten Zugangswege zusammen. |
| 8 | act | doseQuantity | IVL<PQ> | 0..1 | Opt. | Dosierungsangaben: Hier wird die Dosierung angegeben. Dies ist in der Regel die Einzeldosis pro Einnahmezeitpunkt oder ein Intervall von Dosierungen wie zum Beispiel 1-2 Tabletten. |
| 8 | act | maxDoseQuantity | RTO<PQ,PQ> | 0..1 | Opt. | Maximale Dosis pro Zeiteinheit : Über dieses Attribut kann die maximale Dosis pro Zeiteinheit angegeben werden. Der Zähler (Nominator) der Verhältnisangabe trägt demzufolge ein Dosisangabe, der Nenner (Denominator) eine Zeitangabe (Periode). |
| 8 | part | consumable | M | Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung von der SubstanceAdministration über die Rolle ManufacturesProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung. | ||
| 9 | part | @typeCode | M | fix: "CSM" | ||
| 9 | role | ManufacturedProduct | M | Einzunehmendes Produkt | ||
| 9 | role | @classCode | M | fix: "MANU" | ||
| 9 | role | id | II | 0..* | M | Identifier |
| 10 | ent | LabeledDrug | Opt. | Einzunehmende Substanz (über Produkt):
Hier wird über code und name das Medikament klassifiziert. Das Medikament muss entweder über den Code oder über den Namen (oder beides) angedeutet werden. | ||
| 11 | ent | Code | CE CWE | 0..1 | Opt. | Klassifizierung des Medikatiomes <= DrugEntity
Mit diesem optionalen Code kann das Medikament klassifiziert werden. Mögliche Codesysteme sind in der folgenden Tabelle aufgeführt. |
| 11 | ent | name | EN.DE | 0..1 | Opt. | Name des Medikaments: Mit dieser optionalen Bezeichnung kann das Medikament näher beschrieben werden. |
| 10 | ent | Material | Opt | Einzunehmende Arznei (als Stoff) | ||
| 11 | ent | Code | CE CWE | Opt. | Vgl. LabeledDrug.code | |
| 11 | ent | Name | EN.DE | Opt. | Vgl. LabeledDrug.name | |
| 11 | ent | lotNumberText | ST | 0..1 | Opt. | Zusätzlich kann eine Chargennummer lotNumberText in Textform angegeben werden. |
| 7 | rel | preCondition | Opt. | |||
| 8 | rel | @typeCode | M | Fix: PRCN | ||
| 8 | act | Criterion | ||||
| 9 | act | Text | ED | 0..1 | Konditionale Verabreichungen, z. B. "1 Tablette bei Schmerzen" sind in Level 3 in der Klasse Criterion in Textform zu dokumentieren. |
Constraints
- Eines der Elemente LabeledDrug oder Material muss vorhanden sein.
Vokabularien
ActCode (ActSubstanceAdministrationCode)
OID 2.16.840.1.113883.5.4
| Code | Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|---|
| DRUG | Drug therapy | Medikamentöse Therapie |
| IMMUNIZ | Immunization | Impfung |
ActPriority
OID 2.16.840.1.113883.5.7
| Code | Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|---|
| R | routine | Routineabhandlung |
| UR | urgent | dringend, mit Eile,mit hoher Priorität |
| PRN | as | needed Gebrauch„wenn nötig" |
RouteOfAmdinistration
OID 2.16.840.1.113883.5.112
| Code | Bezeichnung | Erläuterung |
|---|---|---|
| R | Routine | Routineabhandlung |
| CHEW | Chew, oral | kauen, oral |
| DISSOLVE | Dissolve, oral | auflösen, oral |
| SL | Dissolve, sublingual | auflösen, sublingual |
| DOUCHE | Douche, vaginal | Dusche, vaginal |
| ENEMA | Enema, rectal | Einlauf, rektal |
| GARGLE | Gargle | gurgeln |
| IV | Infusion, intravenous | Infusion, intravenös |
| NASINHL | Inhalation, nasal | Inhalation, nasal |
| NEB | Inhalation, nebulization | Inhalation, vernebelt, nasal |
| NASNEB | Inhalation, nebulization, nasal | Inhalation, vernebelt, oral |
| ORINHL | Inhalation, respiratory | Inhalation, oral |
| GINGINJ | Injection, gingival | Injektion, gingival |
| IARTINJ | Injection, intraarticular | Injektion, intraartikulär |
| IDINJ | Injection, intradermal | Injektion, intradermal, intrakutan |
| IEPIDINJ | Injection, intraepidermal | Injektion, intraepidermal |
| IVESINJ | Injection, intravesicle | Injektion, intravesikulär |
| SQ | Injection, subcutaneous | Injektion, subkutan |
| IAINJ | Injection, intraarterial | Injektion, intraartieriell |
| IM | Injection, intramuscular | Injektion, intramuskulär |
| IVINJ | Injection, intravenous | Injektion, intravenös |
| PR | Insertion, rectal | Einführen, rektal |
| URETHINS | Insertion, urethral | Einführen, urethral |
| VAGINSI | Insertion, vaginal | Einführen, vaginal |
| EFT | Instillation, enteral feeding tube | Einträufeln, Ernährungssonde |
| IOINSTL | Instillation, intraocular | Einträufeln, intraokulär |
| NASALINSTIL | Instillation, nasal | Einträufeln, nasal |
| BLADINSTL | Instillation, urinary catheter | Einträufeln, Ureterkatheter |
| URETHINSTL | instillation, urethral | Einträufeln, urethral |
| IOIRR | Irrigation, intraocular | Ausspülen, intraokulär |
| RECIRR | Irrigation, rectal | Ausspülen, rektal |
| ORRINSE | Rinse, oral | Spülung, oral |
| SUCK | Suck, oromucosal | Lutschen, oromukosal |
| URETHSUP | Suppository, urethral | Suppositorium, urethral |
| PO | Swallow, oral | Schlucken, oral |
| SUBCONJTA | Subconjunctival | Oberflächlich auftragen, subkonjunktival |
| TOPICAL | Topical | Oberflächlich auftragen |
| BUC | Topical application, buccal | Oberflächlich auftragen, Wange |
| GIN | Topical application, gingival | Oberflächlich auftragen, gingival |
| SKIN | Topical application, skin | Oberflächlich auftragen, Haut |
| TRNSDERM | Transdermal | Transdermal |
| TRNSLING | Translingual | Translingual |
Codesysteme für Medikamente
| Codesystem | Bezeichnung | OID |
|---|---|---|
| ABDAMED | Arzneistoffkennung der ABDA | (bislang ohne OID) |
| ASK | Arzneimittel-Stoffkatalog (ASK) Nummer der Bezeichnungsverordnung nach Rechtsverordnung §10 Abs. 6 Nr. 1 Satz 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG) \[dama\] | 1.2.276.0.76.5.308 |
| ATC | atcgm2006 Deutsche Fassung der ATC Codes (DIMDI) 2006 \[atc, dimdi\] |
1.2.276.0.76.5.319 |
| ATC | atcgm2007 Deutsche Fassung der ATC Codes (DIMDI) 2007 \[atc, dimdi\] |
1.2.276.0.76.5.320 |
| ATCWidO | Amtliche Fassung des ATC-Index mit DDD-Angaben für Deutschland im Jahre2007, erstellt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK und DIMDI | (bislang ohne OID) |
| ATCWHO | atcwho2007 WHO Fassung der ATC Codes 2007||(bislang ohne OID) | |
| CAS | Chemical Abstract Service \[cas\] | 2.16.840.1.113883.6.61 |
| ID MACS | ID MACS \[idmacs\] | 1.2.276.0.76.5.305 |
| PZN | Pharmazentralnummer | 1.2.276.0.76.4.6 |
Beispiel
aus PCC
<substanceAdministration classCode=\'SBADM\' moodCode=\'INT\|EVN\'>
<templateId root=\'2.16.840.1.113883.10.20.1.24\'/>
<templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7\'/>
<templateId root=\'\'/>
<id root=\'\' extension=\'\'/>
<code code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
<text><reference value=\'\#med-1\'/></text>
<statusCode code=\'completed\'/>
<effectiveTime xsi:type=\'IVL_TS\'>
<low value=\'\'/>
<high value=\'\'/>
</effectiveTime>
<effectiveTime operator=\'A\' xsi:type=\'TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\'>
:
</effectiveTime>
<routeCode code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
<doseQuantity value=\'\' unit=\'\'/>
<approachSiteCode code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
<rateQuantity value=\'\' unit=\'\'/>
<consumable>
:
.
</consumable>
<!-- 0..\* entries describing the components -->
<entryRelationship typeCode=\'COMP\' >
<sequenceNumber value=\'\'/>
</entryRelationship>
<!-- An optional entry relationship that indicates the reason for use -->
<entryRelationship typeCode=\'RSON\'>
<act classCode=\'ACT\' moodCode=\'EVN\'>
<templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\'/>
<id root=\'\' extension=\'\'/>
</act>
</entryRelationship>
<!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
<entryRelationship typeCode=\'REFR\'>
<templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\'/>
:
.
</entryRelationship>
<precondition>
<criterion>
<text><reference value=\'\'></text>
</criterion>
</precondition>
</substanceAdministation>
als einzunehmende Arznei
<entry>
<consumable>
<manufacturedProduct>
<manufacturedMaterial>
...
</manufacturedMaterial>
</manufacturedProduct>
</consumable>
</entry>
als einzunehmende Substanz
<entry>
<consumable>
<manufacturedProduct>
<manufacturedLabeledDrug>
<code code="2499914" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6"
codeSystemName="Pharmazentralnummer"
displayName="ESIDRIX Tabl. 50 St"/>
<name>Esidrix Tabletten</name>
</manufacturedLabeledDrug>
</manufacturedProduct>
</consumable>
</entry>
