AKdÄ-Medikationsplan auf der Basis von CDA R2

AKdÄ-Medikationsplan auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

AKdÄ-Medikationsplan auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Initialfassung

Version:	01
Datum:	2013
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2013: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
01	01.07.2013	zur Kommentierung	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
100px	Siemens AG Healthcare Sector	Erlangen
100px	Tieto Deutschland GmbH	Köln

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) hat zusammen mit der AG AMTS des bvitg eine Spezifikation für einen Medikationsplan erstellt (www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Medikationsplan.pdf). Diese Spezifikation dient primär für einen Ausdruck der aktuellen Medikation, um diese dem Patienetn mitzugeben. Über einen Barcode ist auch ein Austausch der aktuellen Medikationsdaten zwischen APIS und KIS möglich. Hier stand eine möglichst einfache Umsetzbarkeit sowie ein Datenaustausch über den Barcode im Vordergrund. Die proprietäre Spezifikation wurde und wird mit der Längenbeschränkung des Barcodecarriers begründet.

Diese Initialfassung eines Implementierungsleitfadens demonstriert, dass diese Spezifikation auch mit CDA sehr leicht umsetzbar ist (vgl. Layoutbeispiele nachfolgend).

Alternativen

Die im Interoperabilitätsforum durchgeführten Arbeiten haben eindruckscoll bewiesen, dass die inhaltlichen Vorgaben des BMP verlustfrei auf Basis von Standards realisiert werden können. Alle Anforderungen sind über den patientenbezogenen Medikationsplan mit Hilfe von XML umsetzbar. Die Längenbeschränkung des Barcode-Carriers führen jedoch dazu, dass ein vollständiges CDA-Dokument nicht direkt darin enthalten sein kann. Durch eine bijektive Transformation ist jedoch eine verkürzte und vereinfachte XML-Darstellung möglich. Hierdurch werden zum einen XML-Basis-Tools nutzbar, für die es umfangreiche Bibliotheken gibt, zum anderen hat jeder Hersteller die freie Wahl, ob er die verkürzte XML-Fassung oder ein korrekte CDA-Dokument nutzen möchte. Darüber hinaus ist eine Validierung der Inhalte möglich.

Die Spezifikation ist als PMP fertig erstellt, abgestimmt, verfügbar und in NRW erfolgreich im Test.

Damit ist unerklärbar, warum an der nachteiligen, ineffizenten, mehrdeutigen, proprietären und somit Zusatzaufwände produzierenden technischen Spezifkation festgehalten wird.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Original-Layout

Nachfolgend das Layout als Auszug aus der Originalspezifikation:

CDA-Layout

Nun das Layout, das durch ein Stylesheet aufbereitet wurde. Das Datamatrix-Barcode wurde dabei aus dem Observation-Entry gerendert:

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Umsetzungsmöglichkeiten

Der Medikationsplan kann auf unterschiedliche Weise mit jeweils individuellen Vor- und Nachteilen umgesetzt werden. Diese werden nachfolgend kurz aufgelistet.

1. PDF in CDA

Die einfachste Möglichkeit ist der Ausdruck gemäß AKdÄ-Spezifikation mit Einbettung des daraus entstehenden PDFs in einem CDA-Dokument. Damit wäre aber keine Wiederverwendbarkeit gegeben, die auch zu einer neuen Version des Dokuments führt. Dieshalb wird diese Version hier wieder verworfen.

2. einfaches CDA mit 2 Abschnitten und simplen Entry

Diese Variante ist nicht kompliziert und entspricht am ehesten einer direkten Umsetzung der Originalspezifikation. Hierbei können die Daten ebenfalls geparst und auch als Datamatrixcode ausgedruckt werden. Das ist die hier verfolgte einfache Variante.

3. CDA mit Modell auf Entrylevel

Hier werden die Daten in einzelnen Entries repräsentiert. Damit wird jede Information einzeln beschrieben und auch wiederverwendbar. Jedoch wird die Spezifikation insgesamt deutlich umfangreicher und komplizierter, der Barcode muss dann erst errechnet werden. Hier sollten dann Sektions und Entries erarbeitet werden, die auch in anderen Dokumenttypen wiederverwendet werden können.

Diese Variante wird hier auf Basis des Addendums Medikation beschrieben.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

CDA-Header

Der Header besteht - neben den Grundinformationen aus dem Arztbrief - aus folgenden Elementen:

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Patient (recordTarget - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2001	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Record​Target	Bezeichnung	CDA recordTarget
Beschreibung Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90030 Inklusion Personenname DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Standard-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Maximal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">       <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->       <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->       <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->       <guardian>         <addr use="HP">           <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>           <name>             <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>         <place>           <addr>             <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>         <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel	Minimal-Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:recordTarget (Hea...get) @typeCode 0 … 1 F RCT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">   <patientRole classCode="PAT">     <!-- ... -->   </patientRole></recordTarget> hl7:patientRole 1 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PAT   Beispiel <patientRole classCode="PAT">   <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </patient></patientRole> hl7:id II 1 … * (Hea...get)   Beispiel <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/> hl7:addr AD 0 … * Adresse des Patienten (Hea...get)   Beispiel <addr use="HP">   <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr> hl7:telecom TEL 0 … * Kontaktdaten des Patienten (Hea...get)   Beispiel <telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/> hl7:patient 0 … 1 (Hea...get) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient> Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC) hl7:name PN 1 … 1 M Die Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen. (Hea...get)   Beispiel Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg <name>   <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>   Beispiel Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB <name>   <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name> hl7:prefix ENXP 0 … * Titel (Hea...get) wo [@qualifier='AC'] @qualifier set_cs 1 … 1 F AC hl7:given ENXP 0 … * Vorname (Hea...get) hl7:prefix ENXP 0 … * Namenszusatz (Hea...get) wo [@qualifier='NB'] @qualifier set_cs 1 … 1 F NB hl7:prefix ENXP 0 … * Vorsatzwort (Hea...get) wo [@qualifier='VV'] @qualifier set_cs 1 … 1 F VV hl7:family ENXP 0 … * Nachname (Hea...get) hl7:suffix ENXP 0 … * Suffix (Hea...get) hl7:administrative​Gender​Code CE 1 … 1 R Geschlecht (administrativ) des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)   Beispiel <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> hl7:birthTime TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Geburtsdatum des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthTime value="19491224"/> hl7:marital​Status​Code CE 0 … 1 Familienstand des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)   Beispiel <maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/> hl7:religious​Affiliation​Code CE 0 … 1 Religionszugehörigkeit des Patienten (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)   Beispiel <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/> hl7:raceCode NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:ethnic​Group​Code NP darf nicht verwendet werden (Hea...get) hl7:guardian 0 … * Vormund/Sachwalter des Patienten (Hea...get) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...get) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...get) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:guardian​Person hl7:guardian​Organization hl7:guardian​Person (Hea...get) hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...get) hl7:guardian​Organization (Hea...get) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...get) hl7:birthplace 0 … 1 Geburtsort des Patienten (Hea...get)   Beispiel <birthplace>   <place>     <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace> hl7:place 1 … 1 M (Hea...get) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...get) hl7:language​Communication 0 … * (Hea...get) hl7:language​Code CS 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC) hl7:modeCode CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC) hl7:proficiency​Level​Code CE 0 … 1 (Hea...get)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC) hl7:preference​Ind BL 0 … 1 (Hea...get)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Verwaltende Organisation (custodian - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2004	Gültigkeit	2020‑03‑29 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2013‑07‑17 HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	CDA custodian
Beschreibung	Verantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian (Hea...ian) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ian) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Hea...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ian)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Autor (author - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2002	Gültigkeit	2013‑07‑10
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthor	Bezeichnung	CDA author
Beschreibung	Die Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90010 Inklusion CDA Person Elements DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC) ref ad1bbr-
Beispiel	Autor ist eine Person <author typeCode="AUT">   <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name>         <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Beispiel	Autor ist ein Gerät/Maschine <author typeCode="AUT">   <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">       <code>...</code>    </assignedAuthoringDevice>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author (Hea...hor) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP   Beispiel <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- ... -->   </assignedAuthor></author> hl7:functionCode CE 0 … 1 (Hea...hor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime (Hea...hor) hl7:assignedAuthor 1 … 1 (Hea...hor) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * (Hea...hor) hl7:code CE 0 … 1 Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Hea...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...hor) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 (Hea...hor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Hea...hor) @classCode 0 … 1 F DEV @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 (Hea...hor) hl7:softwareName SC 1 … 1 (Hea...hor) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Hea...hor)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...hor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...hor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...hor)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator - generisch)

Id	1.2.276.0.76.10.2020	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderLegalAuthenticator	Bezeichnung	CDA legalAuthenticator
Beschreibung	Vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90012 Inklusion CDA Assigned Entity Elements DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <legalAuthenticator typeCode="LA">   <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>         <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:legalAuthenticator 0 … 1 (Hea...tor) @typeCode 0 … 1 F LA @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:time TS 1 … 1 R (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 R (Hea...tor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC) hl7:assignedEntity 1 … 1 R (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 R (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * R (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

CDA-Body

Der Body besteht im wesentlichen aus zwei Teilen:

• der Medikation
• weiterer wichtiger Hinweise

Dies wird durch nachfolgendes Schaubild verdeutlicht:

Die Abschnitte und die dazugehörigen Details werden dabei gemäß mehrerer Vorgaben aufbereitet. So gehorcht der Abschnitt Medikation sowohl dem Addendum Medikation des VHitG-Arztbriefes als auch der Vorgabe zur textuellen Darstellung der Medikation in Form einer Tabelle.

Dazu kommt dann noch der zweite optionale Abschnitt mit weiteren wichtigen Angaben.

Die notwendigen Details werden nachfolgend vorgestellt:

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Medikationen

In diesem Leitfaden werden folgende Templates zu Medikations-Informationen unterstützt:

Medikation bei Einweisung (Historie)

Id	1.2.276.0.76.10.3029	Gültigkeit	2013‑12‑30 Andere Versionen mit dieser Id: Admissionmedicationsection vom 2017‑02‑01
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Admissionmedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Einweisung (Historie)
Beschreibung	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3029 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 42346-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion)

Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3030	Gültigkeit	2013‑12‑30 Andere Versionen mit dieser Id: Medicationduringstaysection vom 2017‑02‑01
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Medicationduringstaysection	Bezeichnung	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Beschreibung	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Med...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3030 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ion) @code CONF 1 … 1 F 29549-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Med...ion)

Medikation bei Entlassung

Id	1.2.276.0.76.10.3031	Gültigkeit	2013‑12‑30 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargemedicationsection vom 2017‑02‑01
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Dischargemedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Entlassung
Beschreibung	Medikation bei Entlassung
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3031 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 10183-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Medikation (spezifisch)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19 (IHE PCC) 2.16.840.1.113883.10.20.1.8" (CCD 3.9 Medication Section)
generischeres Template	cdaab2:Medikation-Section_(Template)
genutztes Templates	cdaab2:Medikation-Entry_(Template)
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Medikation eines Patienten für den Medikationsplan und schränkt das Template aus cdaab2 in Bezug auf die textuelle Darstellung ein.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Dieses Section-Template ist eine Spezialisierung des allgemeinen Medikation Section Templates (auf Basis des Addendums Medikation zum VHitG-Arztbriefes), um eine spezielle Textdarstellung festzulegen. Ansonsten gelten die gleichen Grundlagen.

Einschränkungen auf die textuelle Darstellung

Die Darstellung der Medikation erfolgt direkt im Text - tabellenorientiert. Details dazu finden sich in der AKdÄ-Spezifkation. Die Daten werden in eine Tabelle geschrieben, die die folgenden HTML-Strukturierungselemente nutzt:

• table
• thead
• tbody
• tr
• td
• th
• styleCode (für Fettschrift)

Attribute

Lvl	RIM	Element	DT	Kard.	Opt.	Beschreibung
1	act	Section		1..1	M
2	act	Title	ST	1..1	F	Medikationsplan
2	act	Text		1..1	M	Constraints s.u.
3	act	table		1..1	M	Darstellung als Tabelle
4	act	@border		1..1	M	fix: "1"
3	act	thead		1..1	M	Tabellenkopf
4	act	tr		1..1	M	Tabellenzeile im Kopf
5	act	th		11..11	M	jeweils 1 Tabellenzelle für: Wirkstoff Handelsname Stärke Form Mo Mi Ab zN Einheit Hinweise Grund
3	act	tbody		1..1	M	Tabellenrumpf
4	act	tr		1..*	M	Tabellenzeilen im Rumpf
5	act	th		11..11	M	jeweils 1 Tabellenzelle für die einzelnen Informationen zu: Wirkstoff Handelsname Stärke Form Mo Mi Ab zN Einheit Hinweise Grund Wenn diese Information nicht vorhanden ist, so ist doch eine leere Zelle anzulegen!

Constraints

• Vorgaben für die textuelle Darstellung der Medikation als Tabelle.

Spalte	Beschreibung
Wirkstoff
Handelsname
Stärke	Dosis
Form	Darreichungsform
Mo	Morgens
Mi	Mittags
Ab	Abends
zN	Zur Nacht
Einheit
Hinweise
Grund

Beispiel

Wirkstoff	Handelsname	Stärke	Form	Mo	Mi	Ab	zN	Einheit	Hinweise	Grund
Ramipril	Ramipril STADA® N1	5mg	Tab	1	0	0		Stck	während der Mahlzeiten	Bluthochdruck

<section>
  <templateID root="" extension="" />
  <title>Medikationsplan</title>
  <text>

    <table border="1">
      <thead>

        <tr>
          <th>Wirkstoff</th>
          <th>Handelsname</th>
          <th>Stärke</th>
          <th>Form</th>
          <th>Mo</th>
          <th>Mi</th>
          <th>Ab</th>
          <th>zN</th>
          <th>Einheit</th>
          <th>Hinweise</th>
          <th>Grund</th>
        </tr>
    
      </thead>
      <tbody>

        <tr>
          <td>Ramipril</td>
          <td>Ramipril STADA® N1</td>
          <td>5mg </td>
          <td>Tab</td>
          <td>1</td><td> 0</td><td>0</td><td></td>
          <td>Stck</td>
          <td> während der Mahlzeiten </td>
          <td>Bluthochdruck</td>
       </tr>

      </tbody>
    </table>

  </text>
</section>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Entry: Medikation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates	2.16.840.1.113883.10.20.1.24 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
nutzende Templates	cdaab2:Medikation-Section_(Template), Cdampl:Medikation-Section_(Template)
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Medikation eines Patienten in kodierter Form. Dies ist das Addendum-Medikation des VHitG-Arztbriefes.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Die Klasse SubstanceAdministration sowie weitere Klassen, die dazu in Beziehung stehen, wird genutzt, um Medikationsangaben zu dokumentieren. Die Klasse SubstanceAdministration repräsentiert dabei die Verordnung/Verabreichung eines Medikaments. In dieser Klasse werden vor allem die Zeitangaben zur Einnahme, Dringlichkeit, Verabreichungsinformationen sowie Dosierung angegeben.

Im einfachsten Fall enthält SubstanceAdministration eine Verordnung mit einer Dosierung zu ein oder mehreren Zeiten. Es kann pro Instanz der Klasse genau eine Dosierung angegeben werden. Wechseln Dosierungen über die Zeit, z. B. „morgens 1 Tablette, mittags 2 Tabletten, abends 1 Tablette" etc., dann wird die Klasse wiederholt genannt mit der jeweiligen Dosierung und den zugehörigen Zeiten. Dies wird im Abschnitt „Dosierung/ Zeitangaben" genauer beschrieben.

Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung über die Rolle ManufacturedProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung, oder eine reine Stoffbeschreibung über Material. Über code wird das Medikament klassifiziert. Im Folgenden werden die Attribute der beteiligten Klassen im Detail beschrieben.

Modell

Abbildung 2: substanceAdministration (cdampl_sbdam.gif)

Attribute

Lvl	RIM	Element	DT	Kard.	Opt.	Beschreibung
1	act	SubstanceAdministration			M	Die Klasse SubstanceAdministration trägt die eigentliche Verordnung/ Verabreichung.
2	act	@classCode		1..1	F	SBADM
2	act	@moodCode			M	Mood-Code = EVN oder INT: Der Mood-Code der hier spezifizierten Verordnung/Verabreichung ist entweder im Falle einer beabsichtigten Verordnung/Verabreichung INT (Intend) oder im Falle tatsächlicher Verordnungen/Verabreichungen EVN (Event). Verordnungen im Sinne eines Rezeptes (request RQO) sind nicht Gegenstand eines Arztbrief CDA Dokuments.
2	act	Id	II	0..*	O	Verordnungsidentifikation : Es ist empfehlenswert, jeder Verordnung eines Medikaments in einem System eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Kommunikation über Verordnungen möglich, zum Beispiel der eindeutige Bezug auf Verordnungen.
2	act	Code	CD CWE	0..1	O	Verordnungsklassifizierung : Mit diesem optionalen Code kann die Verordnung/Verabreichung klassifiziert werden. Folgende Werte sind in diesem Zusammenhang sinnvoll. Es ist ein Wert aus ActSubstanceAdministrationCode zu übertragen.
2	act	text	ED	0..1	O	Der Hinweistext ist die textliche Repräsentation der Verordnung. Er entspricht dem Text, der in Level 1 / 2 niedergeschrieben ist.
2	act	statusCode	CS CNE	0..1	O	Status der Verabreichung Fix: Active\|completed Der statusCode zeigt an, ob es sich um eine aktive, momentan laufende (active) oder bereits stattgefundene (completed) Verordnung handelt.
2	act	effectiveTime	GTS	0..1	O	Zeitangaben zur Verabreichung : effectiveTime trägt die Zeitangaben zu den Einnahmezeitpunkten. Zusätzlich kann der Zeitraum von wann bis wann das Medikament eingenommen werden soll bzw. verabreicht worden ist, mit angegeben werden.
2	act	priorityCode	CE CWE	0..1	O	Dringlichkeit <= ActPriority Hiermit wird optional die Dringlichkeit der Verabreichung angedeutet. Es werden hierfür Werte aus der HL7 Codetabelle ActPriority (OID 2.16.840.1.113883.5.7) verwendet. Die zugelassenen bzw. sinnvollen Werte sind der folgenden Tabelle zu entnehmen.
2	act	routeCode	CE CWE	0..1	O	Zugangs-/Verabreichungsweg des Medikaments <= RouteOfAdministration Hiermit wird der Verabreichungsweg des Medikaments angedeutet, d.h.auf welchem Wege das Medikament in den Körper gelangt bzw. eingenommen werden soll. Hierfür wird die HL7 Codetabelle RouteOfAdministration (OID 2.16.840.1.113883.5.112) verwendet. Diese Codetabelle ist sehr umfangreich und im Prinzip in zwei Teile geteilt. Zum einen kann der Zugangsweg über die Methode der Verabreichung, zum anderen über den Ort der Verabreichung angedeutet werden. Die folgende Tabelle ist ein Auszug aus der RouteOfAdministration. Sie stellt die wahrscheinlich am häufigsten verwendeten Zugangswege zusammen.
2	act	doseQuantity	IVL<PQ>	0..1	O	Dosierungsangaben: Hier wird die Dosierung angegeben. Dies ist in der Regel die Einzeldosis pro Einnahmezeitpunkt oder ein Intervall von Dosierungen wie zum Beispiel 1-2 Tabletten.
2	act	maxDoseQuantity	RTO<PQ,PQ>	0..1	O	Maximale Dosis pro Zeiteinheit : Über dieses Attribut kann die maximale Dosis pro Zeiteinheit angegeben werden. Der Zähler (Nominator) der Verhältnisangabe trägt demzufolge ein Dosisangabe, der Nenner (Denominator) eine Zeitangabe (Periode).
3	part	consumable			M	Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung von der SubstanceAdministration über die Rolle ManufacturesProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung.
4	part	@typeCode			F	CSM
4	role	ManufacturedProduct			M	Einzunehmendes Produkt
5	role	@classCode			F	MANU
5	role	id	II	0..*	M	Identifier
5	ent	LabeledDrug			O	Einzunehmende Substanz (über Produkt): Hier wird über code und name das Medikament klassifiziert. Das Medikament muss entweder über den Code oder über den Namen (oder beides) angedeutet werden.
5	ent	Code	CE CWE	0..1	O	Klassifizierung des Medikatiomes <= DrugEntity Mit diesem optionalen Code kann das Medikament klassifiziert werden. Mögliche Codesysteme sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
5	ent	name	EN.DE	0..1	O	Name des Medikaments: Mit dieser optionalen Bezeichnung kann das Medikament näher beschrieben werden.
5	ent	Material			O	Einzunehmende Arznei (als Stoff)
5	ent	Code	CE CWE		O	Vgl. LabeledDrug.code
5	ent	Name	EN.DE		O	Vgl. LabeledDrug.name
5	ent	lotNumberText	ST	0..1	O	Zusätzlich kann eine Chargennummer lotNumberText in Textform angegeben werden.
3	rel	preCondition			O
3	rel	@typeCode		1..1	F	PRCN
3	act	Criterion
4	act	Text	ED	0..1	O	Konditionale Verabreichungen, z. B. "1 Tablette bei Schmerzen" sind in Level 3 in der Klasse Criterion in Textform zu dokumentieren.

Constraints

• Eines der Elemente LabeledDrug oder Material muss vorhanden sein.

Vokabularien

ActCode (ActSubstanceAdministrationCode)

Beschreibung description: Describes the type of substance administration being performed. Value Set Name Value Set Id Version / Eingangsdatum Status ActSubstanceAdministrationCode 2.16.840.1.113883.1.11.19708 DEFN=UV=VO=1099-20110726 - 2011‑07‑26 Definitiv Quell-Kodesystem: 2.16.840.1.113883.5.4 Act Code Level/ Typ Kode Anzeigename Kodesystem Beschreibung 0-A _ActSubstanceAdministrationCode ActSubstanceAdministrationCode Act Code 1-L  DRUG Drug therapy Act Code 1-L  FD food Act Code 1-S  IMMUNIZ Immunization Act Code Legende: Typ L=leaf, S=specializable, A=abstract, D=deprecated. NullFlavors werden im @nullFlavor Attribut statt in @code angegeben.

ActPriority

Beschreibung description: A code or set of codes (e.g., for routine, emergency,) specifying the urgency under which the Act happened, can happen, is happening, is intended to happen, or is requested/demanded to happen. Discussion: This attribute is used in orders to indicate the ordered priority, and in event documentation it indicates the actual priority used to perform the act. In definition mood it indicates the available priorities. Value Set Name Value Set Id Version / Eingangsdatum Status ActPriority 2.16.840.1.113883.1.11.16866 DEFN=UV=VO=1099-20110726 - 2011‑07‑26 Definitiv Quell-Kodesystem: 2.16.840.1.113883.5.7 Level/ Typ Kode Anzeigename Kodesystem Beschreibung 0-L A ASAP 2.16.840.1.113883.5.7 0-L CR callback results 2.16.840.1.113883.5.7 0-L EL elective 2.16.840.1.113883.5.7 0-L EM emergency 2.16.840.1.113883.5.7 0-L P preop 2.16.840.1.113883.5.7 0-L PRN as needed 2.16.840.1.113883.5.7 0-L R routine 2.16.840.1.113883.5.7 0-L RR rush reporting 2.16.840.1.113883.5.7 0-L S stat 2.16.840.1.113883.5.7 0-L T timing critical 2.16.840.1.113883.5.7 0-L UD use as directed 2.16.840.1.113883.5.7 0-L UR urgent 2.16.840.1.113883.5.7 0-S CS callback for scheduling 2.16.840.1.113883.5.7 1-L  CSP callback placer for scheduling 2.16.840.1.113883.5.7 1-L  CSR contact recipient for scheduling 2.16.840.1.113883.5.7 0-L EL elective 2.16.840.1.113883.5.7 0-L EM emergency 2.16.840.1.113883.5.7 0-L R routine 2.16.840.1.113883.5.7 0-L UR urgent 2.16.840.1.113883.5.7 Legende: Typ L=leaf, S=specializable, A=abstract, D=deprecated. NullFlavors werden im @nullFlavor Attribut statt in @code angegeben.

RouteOfAdministration

OID 2.16.840.1.113883.5.112

Code	Bezeichnung	Erläuterung
R	Routine	Routineabhandlung
CHEW	Chew, oral	kauen, oral
DISSOLVE	Dissolve, oral	auflösen, oral
SL	Dissolve, sublingual	auflösen, sublingual
DOUCHE	Douche, vaginal	Dusche, vaginal
ENEMA	Enema, rectal	Einlauf, rektal
GARGLE	Gargle	gurgeln
IV	Infusion, intravenous	Infusion, intravenös
NASINHL	Inhalation, nasal	Inhalation, nasal
NEB	Inhalation, nebulization	Inhalation, vernebelt, nasal
NASNEB	Inhalation, nebulization, nasal	Inhalation, vernebelt, oral
ORINHL	Inhalation, respiratory	Inhalation, oral
GINGINJ	Injection, gingival	Injektion, gingival
IARTINJ	Injection, intraarticular	Injektion, intraartikulär
IDINJ	Injection, intradermal	Injektion, intradermal, intrakutan
IEPIDINJ	Injection, intraepidermal	Injektion, intraepidermal
IVESINJ	Injection, intravesicle	Injektion, intravesikulär
SQ	Injection, subcutaneous	Injektion, subkutan
IAINJ	Injection, intraarterial	Injektion, intraartieriell
IM	Injection, intramuscular	Injektion, intramuskulär
IVINJ	Injection, intravenous	Injektion, intravenös
PR	Insertion, rectal	Einführen, rektal
URETHINS	Insertion, urethral	Einführen, urethral
VAGINSI	Insertion, vaginal	Einführen, vaginal
EFT	Instillation, enteral feeding tube	Einträufeln, Ernährungssonde
IOINSTL	Instillation, intraocular	Einträufeln, intraokulär
NASALINSTIL	Instillation, nasal	Einträufeln, nasal
BLADINSTL	Instillation, urinary catheter	Einträufeln, Ureterkatheter
URETHINSTL	instillation, urethral	Einträufeln, urethral
IOIRR	Irrigation, intraocular	Ausspülen, intraokulär
RECIRR	Irrigation, rectal	Ausspülen, rektal
ORRINSE	Rinse, oral	Spülung, oral
SUCK	Suck, oromucosal	Lutschen, oromukosal
URETHSUP	Suppository, urethral	Suppositorium, urethral
PO	Swallow, oral	Schlucken, oral
SUBCONJTA	Subconjunctival	Oberflächlich auftragen, subkonjunktival
TOPICAL	Topical	Oberflächlich auftragen
BUC	Topical application, buccal	Oberflächlich auftragen, Wange
GIN	Topical application, gingival	Oberflächlich auftragen, gingival
SKIN	Topical application, skin	Oberflächlich auftragen, Haut
TRNSDERM	Transdermal	Transdermal
TRNSLING	Translingual	Translingual

Codesysteme für Medikamente

Codesystem	Bezeichnung	Referenz	OID
ABDAMED	Arzneistoffkennung der ABDA		(bislang ohne OID)
ASK	Arzneimittel-Stoffkatalog (ASK) Nummer der Bezeichnungsverordnung nach Rechtsverordnung §10 Abs. 6 Nr. 1 Satz 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG)	[dama]	1.2.276.0.76.5.308
ATC	atcgm2006 Deutsche Fassung der ATC Codes (DIMDI) 2006	[atc, dimdi]	1.2.276.0.76.5.319
ATC	atcgm2007 Deutsche Fassung der ATC Codes (DIMDI) 2007	[atc, dimdi]	1.2.276.0.76.5.320
ATCWidO	Amtliche Fassung des ATC-Index mit DDD-Angaben für Deutschland im Jahre 2007, erstellt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK und DIMDI		(bislang ohne OID)
ATCWHO	atcwho2007 WHO Fassung der ATC Codes 2007		(bislang ohne OID)
CAS	Chemical Abstract Service	[cas]	2.16.840.1.113883.6.61
ID MACS	ID MACS	[idmacs]	1.2.276.0.76.5.305
PZN	Pharmazentralnummer		1.2.276.0.76.4.6

Beispiel

aus PCC

<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT|EVN">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>
  <templateId root=""/>
  <id root="" extension=""/>
  <code code="" codeSystem="" displayName="" codeSystemName=""/>
  <text><reference value="#med-1"/></text>
  <statusCode code="completed"/>
  <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">
    <low value=""/>
    <high value=""/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator="A" xsi:type="TS|PIVL_TS|EIVL_TS|PIVL_PPD_TS|SXPR_TS">
       :
  </effectiveTime>
  <routeCode code="" codeSystem="" displayName="" codeSystemName=""/>
  <doseQuantity value="" unit=""/>
  <approachSiteCode code="" codeSystem="" displayName="" codeSystemName=""/>
  <rateQuantity value="" unit=""/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode="COMP" >
    <sequenceNumber value=""/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode="RSON">
    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1"/>
    <id root="" extension=""/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode="REFR">
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3"/>
        :
        .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
    <text><reference value=""></text>
    </criterion>
  </precondition>
</substanceAdministation>

als einzunehmende Arznei

<entry> 
  <consumable> 
    <manufacturedProduct> 
      <manufacturedMaterial> 
        ... 
      </manufacturedMaterial> 
    </manufacturedProduct> 
  </consumable> 
</entry>

als einzunehmende Substanz

<entry> 
  <consumable> 
    <manufacturedProduct> 
      <manufacturedLabeledDrug> 
        <code code="2499914" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6"
                 codeSystemName="Pharmazentralnummer"
                 displayName="ESIDRIX Tabl. 50 St"/>
        <name>Esidrix Tabletten</name>
      </manufacturedLabeledDrug> 
    </manufacturedProduct> 
  </consumable> 
</entry>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Sektion: wichtige Angaben

Template ID	tbd
verwendetes Template ID:
abgeleitete Templates	tbd
General Description	Dieser Abschnitt enthält wichtige Angaben zum Medikationsplan für einen Patienten.
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Die wichtigen Angaben werden direkt im Text ausgedrückt. Eine separate Sektion erlaubt eine Abtrennung und eigene Überschrift.

Beispiel

<section>
<code code="xxxxxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Wichtige Angaben</title>
<text>
Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich!
</text>
</section>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Entry: Medikation (Datamatrix-Barcode)

Template ID	tbd
verwendetes Template ID:	-
abgeleitete Templates	tbd
generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Medikation eines Patienten in einer vereinfachten Form, die das direkte Generieren eines Datamatrix-Barcodes zulässt.
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Dieses Template ist stark vereinfacht und dient ausschließlich dem Zweck, die Daten bereitzustellen, die zum Ausdruck des Datamatrix-Barcodes gemäß der AKdÄ-Spezifkation notwendig sind.

Modell

Das Entry enthält als Observation die Zeichenfolge, die im Datamatrix-Barcode auszudrucken ist.

Attribute

Template ID	?????
General Description	Dieser Abschnitt enthält die Informationen für den Barcode.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
6	act	entry		0..1	optional
7	act	@moodCode		1..1	M	fix: "EVN" Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozeduren ist immer EVN (Event), da es sich immer um statt-gefundene Prozeduren handelt.
7	act	code		1..1	M
7	act	@code	CD CWE	1..1
7	act	statusCode				Statuscode <= completed Der statusCode der hier spezifizierten Prozeduren ist immer completed, da es sich immer um eine abgeschlossene Behandlungsmaßnahme handelt.
7	act	effectiveTime	TS	1..1	M
7	act	value	ST	1..1	M	parsbarer String mit der Medikation. Diese Zeichenkette wird gemäß AKdÄ-Spezifikation aufgebaut.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

CDA-Beispiel

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="mediplan.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 d:/archiv/xml/schemas/20040420/CDA.xsd"
>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<id extension="60878,34593" root="1.2.276.0.58"/>
<code code="????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Medication Plan"/>
<title>Medikationsplan</title>
<effectiveTime value="20130426"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de" />
<setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<versionNumber value="1"/>

<recordTarget>     
<!--- Patienten-Daten -->
<patientRole>
<id extension="65" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<addr>
<streetName>Riedemannweg</streetName>
<houseNumber></houseNumber>
<postalCode>13627</postalCode>
<city>Berlin</city>
</addr>
<patient>
<name>
<given>Michaela</given>
<family>Mustermann</family>
</name>
<administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
<birthTime value="19361213"/>
</patient>
<providerOrganization>
<telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
<telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
<addr>
<streetName>Hauptstraße</streetName>
<houseNumber>55</houseNumber>
<postalCode>01234</postalCode>
<city>Am Ort</city>
</addr>
</providerOrganization>
</patientRole>
</recordTarget>

<author>
    <!--- author -->
<time value="20070905"/>
<assignedAuthor>
<id extension="2112345" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Dr. med.</prefix>
<given>Manfred</given>
<family>Überall</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<name>Praxis Dr. Überall</name>
<telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
<telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
<addr>
<streetName>Kölner Landstr.</streetName>
<houseNumber>240</houseNumber>
<postalCode>52351</postalCode>
<city>Düren</city>
</addr>
</representedOrganization>
</assignedAuthor>
</author>
<custodian>     <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
<assignedCustodian>
<representedCustodianOrganization>
<id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
<name>Dr. med. Theo DURIA </name>
<telecom nullFlavor="UNK"/>
<addr>
<streetName>Kölner Landstr.</streetName>
<houseNumber>240</houseNumber>
<postalCode>52351</postalCode>
<city>Düren</city>
</addr>
</representedCustodianOrganization>
</assignedCustodian>
</custodian>

<legalAuthenticator>    <!--- legalAuthenticator -->
<time value="20070905"/>
<signatureCode code="S"/>
<assignedEntity>
<id extension="2112345" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Dr. med.</prefix>
<given>Theo</given>
<family>DURIA</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<name>Dr. med. Theo DURIA </name>
<telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
<telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
<addr>
<streetName>Kölner Landstr.</streetName>
<houseNumber>240</houseNumber>
<postalCode>52351</postalCode>
<city>Düren</city>
</addr>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

<component>
<structuredBody>
<component>         
<section>
<code code="13133-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text>
<table border="1">
<thead>
<tr>
<th>Wirkstoff</th>
<th>Handelsname</th>
<th>Stärke</th>
<th>Form</th>
<th>Mo</th>
<th>Mi</th>
<th>Ab</th>
<th>zN</th>
<th>Einheit</th>
<th>Hinweise</th>
<th>Grund</th>
</tr>
</thead>
<tbody>

<tr>
<td>Ramipril</td>
<td>Ramipril STADA® N1</td>
<td>5mg </td>
<td>Tab</td>
<td>1</td><td> 0</td><td>0</td><td></td>
<td>Stck</td>
<td> während der Mahlzeiten </td>
<td>Bluthochdruck</td>
</tr>
<tr>
<td>
Hydrochlorothiazid </td>
<td>HCT-dura® 25mg N2 </td>
<td>25mg </td>
<td>Tab</td>
<td> 1</td><td> 0</td><td> 0</td><td></td>
<td> Stck</td><td> während der Mahlzeiten </td>
<td>Bluthochdruck</td>
</tr>
<tr>
<td>Clopidogrel </td><td>Plavix® 75 mg N1 </td>
<td>75mg </td>
<td>Tab</td>
<td>0</td><td> 0</td><td> 1 </td><td></td><td>Stck </td>
<td>während der Mahlzeiten </td>
<td>art. Verschluss</td>
</tr>
<tr>
<td>Simvastatin </td>
<td>Simvalip® 20mg N2 </td>
<td>20mg </td><td>Tab</td>
<td>0</td><td> 0</td><td> 1 </td><td></td>
<td>Stck </td>
<td>nach der Mahlzeit </td>
<td>erhöhte Blutfette</td>
</tr>
<tr>
<td styleCode='Bold'>Anwendung unter die Haut</td>
</tr>
<tr>
<td>Insulin </td>
<td>human Insulin B. Braun Basal</td>
<td> </td>
<td>Spritze </td>
<td>20</td><td> 0 </td><td>10 </td><td></td>
<td>IE </td><td>sub cutan </td><td>Diabetes</td>
</tr>
<tr>
<td styleCode='Bold'>Bedarfsmedikation</td>
</tr>
<tr>
<td>Glyceroltrinitrat </td>
<td>Corangin® Nitrospray</td>
<td></td>
<td>Spray </td><td></td><td></td><td></td><td></td>
<td>max. 3 Hübe </td>
<td>akut </td>
<td>Herzschmerzen</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>Vivinox® stark </td>
<td></td>
<td>Tab</td>
<td>0 </td><td>0 </td><td>0 </td><td>1 </td>
<td>Stck </td>
<td>bei Bedarf</td>
<td>Schlaflosigkeit</td>
</tr>

</tbody>
</table>

</text>

<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=' false'>
<code code='xxxx' displayName='xxxx' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' 
      codeSystemName='SNOMED CT'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20130430'/><high value='20130430'/></effectiveTime>
<value xsi:type='ST' >MP|12.12.2012|1|1|n|
Michaela Mustermann|13.12.1936|
Dr. Manfred Überall|Hauptstraße 55|01234 Am Ort|04562-12345|m.ueberall@mein-netz.de|
4213891|Tab|100|Stck|während der Mahlzeiten|Bluthochdruck|
1167417|Tab|100|Stck|während der Mahlzeiten|Bluthochdruck|
4129423|Tab|001|Stck|während der Mahlzeiten|art. Verschluss|
1048871|Tab|001|Stck|nach der Mahlzeit|erhöhte Blutfette|
#416|
1058964|Spritze|20-0-10|IE|sub cutan|Diabetes|
#Bedarfsmedikation|
3842722|Spray|max. 3|Hübe|akut|Herzschmerzen|
2083906|Tab|0001|Stck|bei Bedarf|Schlaflosigkeit|
¦422|Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich!|
013|DE</value>
</observation>
</entry>

</section>
</component>

<component> 
  <section>
  <code code="xxxxxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
  <title>Wichtige Angaben</title>
  <text>
    Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich!
  </text>
  </section>
</component>

</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Anhang

Felder aus dem AKdÄ-Medikationsplan (1.3)

Feld- code	Bezeichnung Datenfeld	Syntax	Feldlänge und zulässige Werte	Instanz kommt aus der Datenquelle	Identität zu Ausdruck
1.1	Identifikation	"MP"	fix	Anlage 2	entsprechend
1.2	Seite von	X	Länge: 1 Zahl Werte: \[1,2,3\]	Software	absolut identisch mit Ausdruck
1.3	Gesamtseitenzahl	Y	Länge: 1 Zahl Werte: \[1,2,3\]	Software absolut identisch mit Ausdruck
1.5	Zertifizierungsstatus	X	1 Zeichen "j" oder "n" für ja oder nein||Software||Entsprechend dem Zertifizierungslogo(1.4)
2.1	Patientenname	Freitext	Länge: 1 – 40	Zeichen	Software absolut identisch mit Ausdruck
2.2	Geburtsdatum des Patienten	TTMM(j)JJJ	Länge: 9 Zeichen Werte >01.01.1890||Software ||inhalt identisch,Format angepasst
2.3	Ersteller des MP	Freitext	Länge: 0 - 25 Zeichen	Software	absolut identisch mit Ausdruck
2.4	Datum der Erstellung	TTMM((jj)JJ	Länge: 8 Zeichen Werte >=01.07.2012||Software ||inhalt identisch, Format angepasst.
2.5	Kontaktdaten der Erstellers	Freitext	Länge: 0 – 50 Zeichen	Software	absolut identisch mit Ausdruck
2.6	Sonstige Angaben	Freitext	Länge: 0 – 50 Zeichen	Software, Schlüsselworte von Anlage 2	absolut identisch mit Ausdruck
3.1	Wirkstoffname			bleibt leer, wenn Arzneimittel über PZN eindeutig identifiziert.	über PZN eindeutig zuordenbar
		ATC: mindestens5 stellig	Länge: 5 – 8 Zeichen Werte: ATC-Code	akueller ATC laut Anlage 1	Die Wirkstoffbezeichnung ist dem ATC-Code entsprechend; Es ist keine PZN verfügbar.
		Freitext	Länge: 0 - 30 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	Absolut identisch; es ist keine PZN noch ATC-Code verfügbar.
3.2	Handelsname	PZN (ab 1.1.13: PZN-8)	Länge: 7(8 Ziffern)	AM-Datenbanken, entsprechend der Fachinformation, AMG §11a	Entsprechend
		Freitext	Länge: 0 - 40 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.3	Wirkstärke			bleibt leer, wenn Arzneimittel über PZN eindeutig identifiziert.	über PZN eindeutig zuordenbar
		Freitext	Länge: 0 – 8 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.4	Darreichungsform	Freitext	Länge: 0 – 7 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.5	Dosierschema	Freitext	Länge: 0 – 10 Zeichen	Anwender gibt Werte über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
		Form "XYZ"	Länge: 3 Zeichen Werte: \[0 .. 9,1/2,1/4,-\]	Anwender gibt Wert über Software ein	entsprechend, andere Formatierung
		Form "WXYZ"	Länge: 4 Zeichen Werte: \[0 .. 9,1/2,1/4,-\]	Anwender gibt Wert über Software ein entsprechend,	andere Formatierung
3.6	Dosierungseinheit	Freitext	Länge: 0 – 7Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.7	Hinweise	Freitext	Länge: 0 - 35 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein, wird ggf. durch die Software unterstützt	absolut identisch mit Ausdruck
3.8	Behandlungsgrund	Freitext	Länge: 0 – 25 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein, wird ggf. durch die Software unterstützt	absolut identisch mit Ausdruck
4.1	Zwischenüberschrift mit Kennung	"\#" + Freitext	Länge: 0 – 31 Zeichen	Entweder Anhang B oder vom Anwender oder der Software vorgegeben.	identisch, "\#" ist die Kennung, dass es sich um eine Zwischen-überschrift handelt
		\#xyz	Länge: 4 Zeichen Werte: xyz sind Ziffern nur aus dem Codebereich 41z zulässig.	Anlage 2	Text-Code-Tabelle aus Anlage 2
4.2	Überschrift	X	Länge: 1 Zeichen Wert: "¦"	Durch den Anwender gesetzt, Anlage 2	Entsprechend
4.3	Sonstige Hinweise	Freitext	Länge: 0 – 200 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
5.1	Versionsnummer der Spezifikation	(X)XY	Länge: 2 – 3 Ziffern	ist in der Software hinterlegt	Entsprechend,andere Formatierung
5.2	Datum der Version			Wird nicht im Barcode genutzt.
5.3	Länderkennzeichen	XY	Länge: 2 Zeichen Wert: "DE"	wird von der Software Automatisch gesetzt, Anlage 1 und 2	absolut identisch mit Ausdruck
5.4	Herstellerangabe			Nicht im Barcode enthalten; obliegt dem Hersteller, wie dieses Feld zu füllen ist.	Ohne Entsprechung, kein Transfer im 2DBarcode notwendig
5.5	Freifeld				ohne Entsprechung

offene Punkte

• Klärung der notwendigen Headerelemente
• Ausspezifikation der Sektionen und des Entries
• LOINC-Codes
• beautifying des XML-Beispiels
• ...

Referenzen

http://www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Medikationsplan.pdf