Patient pseudonymisiert (recordTarget) (Template)

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Patient (recordTarget - spezifisch) pseudonymisierter Patient

Template ID	<OID für das Template>
genutztes Template	http://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Patient_%28recordTarget%29_%28Template%29
abgeleitete Templates	keines
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie ein Patient in pseudonymisierter Form angegeben werden kann.
Erweiterbarkeit	geschlossen

Beschreibung des Headertemplates "Patient"

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget ist Teil des CDA-Headers.

Wichtig ist hier die Information, dass die Angaben selbst pseudonymisiert sind, d.h. auch wenn ein Name angegeben ist, so ist damit nicht der "echte" Name des Patienten gemeint. Dies wird über ein constraint auf name.use mit dem Wert "A" (pseudonym) realisiert.

Die meisten Informationen sind optional und können weggelassen werden. Sie sind aber in diesem Template dennoch enthalten, da mitunter bei pseudonymisierten Patienten durchaus Detailangaben (wie bspe. Name, Geschlecht und Adresse) notwendig sind. So kann dieses Template bspw. bei Meldungen verwendet werden, die in pseudonymisierter Form geschehen müssen, aber trotzdem Angaben zum Wohnort oder dem Alter des Patienten enthalten sollen.

Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:

1. Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
2. „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders.

Einordnung im CDA R-MIM - Identifikation des Patienten

Abbildung xx: Identifikation des pseudonymisierten Patienten (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
1	part	recordTarget	Patient		1..1	M	Patient
2	part	@typeCode	"RCT"	CS CNE	1..1	M	fix
2	role	patientRole			1..1	M
3	role	@classCode	"PAT"	CS CNE	1..1	M	fix
3	role	id	Patient-ID	II.DE	1..*	M	Identifikation des Patienten: Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird.
3	role	addr	Adresse	AD.DE	0..*	optional	Die Wohn-Adresse des Patienten kann angegeben.
4	ent	patient	Patient		0..1	optional
5	ent	name	Name des	PN.DE	0..*	optional	Hier werden die "verschiednenen Namen" des Patienten angegeben wie bspw. der aktuelle Name sowie Geburtsname. Aber auch Pseudonyme sind möglich.
5	ent	administrativeGenderCode	Geschlecht	CE CWE	0..1	optional	Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten in kodierter Form übertragen. Der Wert muss aus AdministrativeGender (Value Set) stammen. Sowohl @code als auch @codeSystem sind dann verpflichtend.
5	ent	birthTime	Geburtsdatum	TS	0..1	optional	Angabe des Geburtsdatums im @value Attribut. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5	ent	maritalStatusCode		CE	0..1	optional	aus MaritalStatus (Value_Set)
5	role	birthplace	Geburtsort		0..1	optional
6	ent	place	Geburtsort		1..1	M	eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7	ent	addr	Adresse	AD.DE.BP	1..1	M

Beispiel für die CDA-Repräsentation

<!-- Patienten-Daten -->
<recordTarget typeCode="RCT" >
    <patientRole classCode="PAT" >
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="1970"/>
        </patient>
    </patientRole>
</recordTarget>