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Dokumentenstruktur Arztbrief
Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
| Abschnitt |
Kardinalität |
Kommentar
|
| Anrede |
[0..1] |
|
| Fragestellung |
[0..1] |
|
Anamnese
- Eigenanamnese
- allgemeine Anamnese
- Frühere Krankheiten
- Frühere Operationen
- fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
- psychosoziale Anamnese
- Familienanamnese
- Fremdanamnese
- Immunisierungen
- Schwangerschaften
|
[0..1]
|
|
Medizinische Untersuchung
- klinische (körperliche) Untersuchung
- apparative Untersuchung
|
[0..1]
|
|
Befund
- Fremdbefund
- spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
- Laborwerte
- Radiologie
- Pathologie
- Kardiologie
- Entlassbefund
|
[0..*]
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|
Diagnosen mit ICD Code
- Fremddiagnose
- Auftragsdiagnose
- Aufnahmediagnose
- Verdachtsdiagnose
- Entlassdiagnose
- Abrechnungsdiagnose
|
[0..*]
|
|
besondere Hinweise (CAVE)
- zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
- Allergien
- Risiken
|
[0..*]
|
|
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
- Medikamente
- fachspezifische Eingriffe, z.B.
- Operationen
- Strahlentherapie
- Lichttherapie
- psychiatrische Eingriffe
- weiteres (therapeutisches) Vorgehen
|
[0..*]
|
|
| Notiz
|
[0..*]
|
|
Epikrise
- Zusammenfassender Rückblick
- Empfehlung
- Prognose
|
[0..1]
|
|
| Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente |
[0..*] |
|
| Schlusstext |
[0..1] |
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