Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt. Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben. Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement Clinical¬Document, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
    xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
    <!-- CDA Header -->
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
    <!-- CDA Body -->
    <component>
        <structuredBody>
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ClinicalDocument Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.

Abbildung 6: Clinical Document Klasse

Abschnitte

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Kardinalität	Kommentar
Anrede	[0..1]
Fragestellung	[0..1]
Anamnese Eigenanamnese allgemeine Anamnese Frühere Krankheiten Frühere Operationen fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,... psychosoziale Anamnese Familienanamnese Fremdanamnese Immunisierungen Schwangerschaften	[0..1]
Medizinische Untersuchung klinische (körperliche) Untersuchung apparative Untersuchung	[0..1]
Befund Fremdbefund spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B. Laborwerte Radiologie Pathologie Kardiologie Entlassbefund	[0..*]
Diagnosen mit ICD Code Fremddiagnose Auftragsdiagnose Aufnahmediagnose Verdachtsdiagnose Entlassdiagnose Abrechnungsdiagnose	[0..*]
besondere Hinweise (CAVE) zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten Allergien Risiken	[0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen) Medikamente fachspezifische Eingriffe, z.B. Operationen Strahlentherapie Lichttherapie psychiatrische Eingriffe weiteres (therapeutisches) Vorgehen	[0..*]
Notiz	[0..*]
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	[0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente	[0..*]
Schlusstext	[0..1]