Patient (recordTarget) (Template)

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Participant: Patient (recordTarget)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie Patientendaten normalerweise angegeben werden.
	Opt.	Description
	required	Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Patienten im CDA-Header.

Beschreibung des Headertemplates "Patient"

Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. Hier handelt sich immer um genau eine Person - den Patienten bzw. Klienten. recordTarget umfasst neben der Identifikation sowie Name, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.

Einordnung im CDA R-MIM - Identifikation des Patienten

Abbildung xx: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA R-MIM)

Attribute

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
1	part	recordTarget	Patient		1..1	M	Patient
2	part	@typeCode	"RCT"	CS CNE	1..1	M	fix
2	role	patientRole			1..1	M
3	role	@classCode	"PAT"	CS CNE	1..1	M	fix
3	role	id	Patient-ID	II.DE	1..*	M	Identifikation des Patienten: Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem bzw. den dazugehörigen Nummernkreis hinweist, das mittels Object Identifier (OID) beschrieben wird.
3	role	addr	Adresse	AD.DE	0..*	optional	Die Wohn-Adresse des Patienten ist mindestens anzugeben. Beliebige weitere Adressen, wie etwa eine Pflege-Adresse können angegeben werden.
3	role	telecom	Kontaktinformationen	TEL	0..*	optional
4	ent	patient	Patient		0..1	optional
5	ent	name	Name des	PN.DE	0..*	optional	Hier werden die "verschiednenen Namen" des Patienten angegeben wie bspw. der aktuelle Name sowie Geburtsname. Aber auch Pseudonyme sind möglich.
5	ent	administrativeGenderCode	Geschlecht	CE CWE	0..1	optional	Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten in kodierter Form übertragen. Der Wert muss aus AdministrativeGender (Value Set) stammen. Sowohl @code als auch @codeSystem sind dann verpflichtend.
5	ent	birthTime	Geburtsdatum	TS	0..1	optional	Angabe des Geburtsdatums im @value Attribut. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5	ent	maritalStatusCode		CE	0..1	optional	aus MaritalStatus (Value_Set)
5	role	guardian	Pate		0..*	optional
6	ent	Guardian			1..1	M
7	ent	providerOrganisation	Krankenhaus		0..1	optional	derzeit nicht notwendig Hängt an der Rolle!
8	ent	organisation	Krankenhaus		1..1	required
5	role	birthplace	Geburtsort		0..1	optional
6	ent	place	Geburtsort		1..1	M	eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7	ent	addr	Adresse	AD.DE.BP	1..1	M
5	lang	languageCommunication	Sprache		0..*	optional	Dieser Bereich gibt Auskunft darüber, wie gut der Patient in einer bestimmten Sprache kommunizieren kann.
6	lang	languageCode	Sprache		1..1	M
7	lang	@code	Code für die Sprache		1..1	M	Um welche Sprache handelt es sich.
6	lang	modeCode			0..1	optional	"Lesen"oder "Sprechen"?
7	lang	@code	Code für die Sprache	CE	1..1	M	Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.60
6	lang	proficiencyLevelCode	Fertigkeit		0..1	optional	"gut" oder "schlecht"?
7	lang	@code	Code für die Fertigkeit	CE	1..1	M	Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.61
6	lang	preferenceInd		BL	0..1	optional	Markierung, ob dies die bevorzugte Sprache ist

Beispiel für die CDA-Repräsentation

<!-- Patienten-Daten -->
<recordTarget typeCode="RCT" >
    <patientRole classCode="PAT" >
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <addr>
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
        </addr>
        <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>
        <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
             <birthplace>
               <place>
                 <addr>
                      <city>Köln</city>
                 </addr>
               </place>
             </birthplace>
             <languageCommunication>
               <languageCode code="EN"/>
               <modeCode code="ESP"/>
               <proficiencyLevelCode code="G"/>
               <preferenceInd>true</preferenceInd>
             </languageCommunication>
        </patient>
        <providerOrganization>
            <telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
            <telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
            <addr>
                <streetName>Kölner Landstr.</streetName>
                <houseNumber>240</houseNumber>
                <postalCode>52351</postalCode>
                <city>Düren</city>
            </addr>
        </providerOrganization>
    </patientRole>
</recordTarget>