Body
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Inhaltsverzeichnis
CDA Body
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.
- Abschnitte <section>
- Paragrafen <paragraph>
- Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
- Überschriften <caption>
- Tabellen <table>
- Listen <list>
Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.
Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:
- Zeilenumbrüche <br>
- Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
- Hoch- und Tiefstellung von Text
- Fußnoten
- Symbole
- Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>
Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).
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Modell
Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:
Abbildung 5: Level-3-Modell
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Abschnitte des Pathologiebefundes ("Sections")
Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.
Beispiele für Befunde
Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:
Material:
Zystenbalg Regio 38
Makroskopische Beurteilung:
Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.
Mikroskopische Beurteilung:
Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.
Diagnose:
Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.
Unterschrift
Material:
Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr
Makroskopische Beurteilung:
Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.
Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):
Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.
Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.
Klassifikation nach NHSBSP: B 5b
Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.
Unterschrift
1. Nachbericht:
Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:
Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.
Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.
Der Tumor ist endokrin-responsiv.
Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:
Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).
Unterschrift
Material:
1. Sentinel-LK re. 2. Segmentresektat Mamma re.
Makroskopische Beurteilung:
1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin
eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste
grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches
Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung
von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole.
Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung
von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert
eine kleine Kruste.
Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere
verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung.
Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern
mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.
Schnellschnittdiagnose:
1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten
mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.
Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.
Mikroskopische Beurteilung:
1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten
mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei.
Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen.
Umgebendes Fettgewebe unauffällig.
2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.
Zusammenfassung:
Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.
Unterbeauftragte Untersuchung:
Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.
Tumorklassifikation:
TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading:
G 2
ICD-O-3:
C 50.0, M 8522/3
Unterschrift
1. Nachbericht:
Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:
Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).
Untersuchungsergebnis:
uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein
Bewertung:
Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.
Unterschrift
PathoBerichtText
Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
Beurteilung
1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).
2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen.
Score nach Elston und Ellis: 4.
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.
Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.
3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.
4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).
5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).
6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).
7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.
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Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
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<title>Beurteilung</title>
<text>
1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
(linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
<br>
2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
Tumorzellen. <br>
Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
(cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
mindestens die Abtragungsebene.<br>
<br>
3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
<br>
4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
<br>
5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
<br>
6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
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7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
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des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
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