Administrative Fälle und Ordner
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Dieses Dokument gibt wieder:
Implementierungsleitfaden Administrative Fälle und Ordner (0.9). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaefa an. |
February 2013
Jörg Caumanns, Raik Kuhlisch
| Version: | 0.9 |
| Datum: | March 2013 |
| Status: | xxx |
| Verfahren: | {{{Verfahren}}} |
| Realm: |  Deutschland
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Administrative Fälle
Was das Einstellen von Daten betrifft, so mussten beim Design der EFA-Architektur verschiedene Anforderungen der als EFA-Teilnehmer agierenden Kliniken berücksichtigt werden:
- Eine Einzelfreigabe von Dokumenten zu deren Registrierung in eine Fallakte ist nicht praktikabel, da dies entsprechende Erweiterungen in allen datenerzeugenden Systemen erfordern würde. Dies betrifft nicht nur das GUI, sondern auch die interne Systemintegration, da jedes System um eine Schnittstelle zur EFA – einschließlich der kompletten Anbindung an die Sicherheitsdienste – erweitert werden müsste.
- Die Registrierung eines Dokuments an einer EFA erfordert die Kenntnis der ID der entsprechenden EFA. Es wird als nicht realisierbar angesehen, EFA-IDs durch alle datenerzeugenden Systeme zu ziehen. D. h. es muss daher auch möglich sein, Daten aus einem dokumentierenden System an einer EFA zu registrieren, wenn dieses keine Kenntnis vom Vorhandensein bzw. der konkreten ID einer EFA hat.
- Die Administration von Fallakten – insbesondere deren Anlage – soll in einer Klinik nicht nur technisch, sondern vor allem auch organisatorisch zentralisiert werden können. Einzelne Chefärzte sollen für ihren Verantwortungsbereich in die Lage versetzt werden, in Abstimmung mit ihren Netzwerkpartnern patientenübergreifend zu definieren, welche Daten (ggf. differenziert nach Diagnosen und Vertragsarten) EFA-relevant sind. Dazu müssen für den gemeinsamen Behandlungsverlauf jeweils typische Fallaktenarten herausgebildet werden können. Sofern eine entsprechende Einwilligung des Patienten vorliegt, soll die Registrierung dieser Daten an einer EFA möglichst automatisiert und ohne zusätzlich Nutzerinteraktion erfolgen können.
Die grundsätzliche Überlegung zur Umsetzung dieser Anforderungen ist, dass im Regelfall bereits bei der Aufnahme bzw. beim Erstkontakt mit dem behandelnden Arzt Teilbereiche, die für eine Fallakte relevant sind, geprüft und vorbereitet werden, ob eine Fallakte besteht bzw. sinnvollerweise angelegt werden sollte. Ist dies der Fall, wird im EFA-Management die anstehende bzw. laufende Krankenhausbehandlung für die relevanten Informationen zur Weiterbehandlung mit der Fallakte verknüpft. Es wird davon ausgegangen, dass jedes Behandlungsdokument spätestens mit seiner Freigabe im Kliniknetzwerk „abgegriffen“ werden kann, um die Weiterbehandlungsrelevanz prüfen zu können. Dies kann z. B. anhand einer von einem Kommunikationsserver abgefangenen HL7 MDM-Nachricht erfolgen. Der Kommunikationsserver prüft in diesem Fall, ob für die dem Dokument zugrunde liegende Behandlung eine EFA registriert ist und ob das Dokument gemäß vorab definierter Regeln „EFA-relevant“ ist. Ist dies der Fall, wird das Dokument vom Kommunikationsserver über eine klinik-interne Schnittstelle am EFA-Register registriert. Je nach Implementierung kann in diesem Zuge auch eine Kopie des Dokuments im EFA-Speicher angelegt werden bzw. bei der Registrierung wird ein Verweis auf das Original-Dokument übergeben, der bei einem externen Zugriff über den EFA-Speicher aufgelöst werden kann.
Damit dieses Verfahren funktioniert, muss über alle beteiligten Systeme von der Aufnahme über das EFA-Management bis zum KIS und den Subsystemen ein möglichst einheitlicher Identifier durchgezogen werden, der die „Behandlung“ repräsentiert. Üblicherweise wird dieses eine klinikintern genutzte administrative Nummer sein, die den Aufenthalt, die Abrechnung oder einen Vertrag bezeichnet. Aus diesem Grund wird die „Behandlung“ in der EFA-Spezifikation auch als „administrativer Fall“ (zuweilen auch als „visit“ oder „episode“) bezeichnet. Hierbei ist es jedoch irrelevant, welche Semantik die entsprechende ID innerhalb der Klinik-IT-Infrastruktur wirklich trägt, wesentlich ist lediglich ihre durchgängige Verfügbarkeit und die Möglichkeit, alle an dieser Nummer hängenden, EFA-relevanten Daten einem „medizinischen Fall“ zuordnen zu können.
Ordner
Um die technische Umsetzung dieses Konstrukts zu vereinfachen, werden „administrative Fälle“ in der EFA immer mit „Ordnern“ einer Fallakte assoziiert; d. h. es besteht immer eine Korrespondenz zwischen einem EFA-Ordner und einem „administrativen Fall“ in einer Klinik. Ordner wiederum sind an eine Fallakte gebunden, wodurch implizit eine Zuordnung eines „administrativen Falls“ einer Organisation zu dem von der Fallakte abgedeckten medizinischen Fall (sektorübergreifende Behandlung) erfolgt. Dieser Kunstgriff realisiert damit nicht nur die Abbildung eines proprietären, klinikinternen Konstrukts auf das normative Informationsmodell der EFA, sondern erlaubt auch eine Verteilung von Fallakten auf der Abstraktionsebene von Ordnern. Eine EFA kann mehrere „administrative Fälle“ bei mehreren Kliniken zusammenfassen ohne dass hierzu mit klinikinternen Semantiken belegte Identifier nach außen kommuniziert werden müssten (nach außen sind immer nur die korrespondierenden „Ordner“ sichtbar). Durch das Ordnerkonstrukt ist es umgekehrt auch möglich, innerhalb der Klinik aus einem „administrativen Fall“ heraus die zugeordnete Fallakte zu identifizieren und damit den Zugang zu von Mitbehandlern erstellten Dokumenten benutzerfreundlich in die Klinik-IT-Systeme zu intgrieren.
„Ordner“ sind ein generelles technisches Konstrukt der EFA, mit dem in den angebundenen IT-Systemen implementierte Informationsstrukturen einfacher auf das Informationsmodell einer Fallakte abgebildet werden können. „Ordner“ sind natürlich auch für an die EFA angebundene Niedergelassene nutzbar. So kann z. B. ein niedergelassener Radiologe einen „Ordner“ in einer EFA anlegen und diesen mit einer internen Auftragsnummer verknüpfen. Alle Dokumente, die im Rahmen des Auftrags erstellt werden, können so automatisiert der richtigen Fallakte zugeordnet und an dieser registriert werden. Da „Ordner“ lediglich ein Konstrukt zur Vereinfachung des Einstellens von Daten in eine Fallakte sind, sind sie auch üblicherweise dem Nutzer gegenüber verborgen. Ein Clientsystem nutzt im Normalfall eine von der EFA-Schnittstelle angebotene Funktion zum Abruf der Metadaten aller in einer ausgewählten Fallakte registrierten Objekte und baut daraus eine nutzerspezifische Sicht zusammen. Auch diese Sicht kann natürlich Ordner als Strukturelemente enthalten (z. B. für Medikationsdaten, Therapie-Berichte, etc.) aber diese fachlich strukturierenden Ordner sind semantisch vollkommen losgelöst von den oben beschriebenen „Ordnern“ für „administrative Fälle“ der EFA.
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