Klinische Information-Section (Template)
(Teildokument von Pathologiebefund)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Inhaltsverzeichnis
Section: Klinische Information
| Template ID | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (AP APSR 6.2.4.1) | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt. | |
| Status | identisch zu IHE | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| 22636-5 | R2 | Klinische Angaben |
Definition und Zweck
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
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Hier sollte noch ein Modell hin! Das erleichtert das Verständnis des Beispiels ungemein. |
Beispiel
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
<code code='22636-5' displayName='Pathology report relevant history'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
<text>
Material: Biopsie linke Brust und apikales axilläres Gewebe links
</text>
<entry typeCode='COMP'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1'/>
<!-- Specimen Information Organizer -->
<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4'/>
<statusCode code='completed'/>
<!-- Specimen collection procedure -->
<component>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2'/>
<code code='310638008'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
displayName='Drahtmarkierte radiologisch kontrollierte Tumorexzision Brust'
codeSystemName='SNOMED-CT'/>
<effectiveTime>
<low value="201012150905"/>
<high value="201012150935"/>
</effectiveTime>
<targetSiteCode code="76752008"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"
displayName="Bruststruktur">
<qualifier>
<name code="272741003" displayName="Lateralität"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
<value code="7771000" displayName="links"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
</qualifier>
</targetSiteCode>
<!-- Specimen collector: Operateur-->
<performer>
<assignedEntity>
<id />
<addr nullFlavor="NASK"/>
<telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Doctor</prefix>
<given>Eva</given>
<family>Surgeon</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<name>Hospital Lullaby</name>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
<!-- the specimen collected -->
<participant typeCode="PRD">
<participantRole classCode="SPEC">
<!-- specimen ids -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
<playingEntity>
<!-- Specimen type -->
<code code="309546004"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Lumpektomie Brust(Material)"/>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
</procedure>
</component>
<!-- Problem organizer -->
<component>
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
<statusCode code="completed"/>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="7" codeSystemName="PATHLEX"
codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Tumorlokalisation im Organ"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="CD" code="76365002"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
displayName="Struktur im oberen äußeren Quadranten (Körperstruktur)"/>
</observation>
</component>
</organizer>
</component>
</organizer>
</entry>
<!-- Sub-sections -->
<component>
<section>
<templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
<code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Fragestellung</title>
<text>Brusttumor- linke Brust</text>
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
<code code=’10164-2’ displayName= ‘Anamnese’
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title> Anamnestische Angaben</title>
<text>Mammakarzinom linker oberer äußerer Quadrant.
</text>
</section>
</component>
<component>
:
</component>
</section>
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überprüfen: irgendwie scheint die Struktur nicht zu stimmen |
Spezifikation
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
Die Section SOLLTE so viele Specimen Klinische Information entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
Die Section KANN eine Anzahl von Elemwenten Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten
| Name | Typ | Opt. | Card. | Template ID | Quelle | LOINC code |
| Fragestellung | Section | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 | PCC TF-2: 6.3.3.1.1 | 42349-1 |
| Anamnese | Section | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 | PCC TF-2: 6.3.3.2.1 | 10164-2 |
| Aktives Problem | Section | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 | PCC TF-2: 6.3.3.2.3 | 11450-4 |
| Specimen Klinische Information Entry | Entry | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1 | PAT TF-3: 6.2.5.2 | |
| Author of the Section | Child | C | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 | PAT TF-3:6.2.6.2 |
