	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2 (08). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdapath an.

Pathologiebefund auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Draft

Version:	08
Datum:	2012
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
08	2012	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
	Vivantes Netzwerk für Gesundheit	Berlin
	Prof.Dr. Gunter Haroske	Dresden

HL7 Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation

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Impressum

For the Anatomic Pathology Structured Report Version 2.0 (APSR 2.0), an IHE Project, the existing German "Leitfaden Pathologiebefund" has been modified to an IHE Technical Framework document, starting from the IHE reference text APSR, Trial Implementation, to be linked with Art-Decor for the specification of value sets, terminologies, and templates according HL7/CDA.

Dieser Leitfaden wird von einer Arbeitsgruppe des Interoperabilitätsforum in Kooperation mit dem Berufsverband der Pathologen erstellt. Er basiert auf dem Leitfaden "Arztbrief 2014", der parallel hierzu durch eine Arbeitsgruppe des Interoperabilitätsforums erstellt wird.

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Contact

IHE PaLM, palm@ihe.net
Prof.Dr. Gunter Haroske, BVDP, Berlin, haroske@icloud.com
Francois Macary, PHAST, Paris, francois.macary@phast.fr
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare Solutions GmbH, Bonn, Frank.Oemig@t-systems.de
Dr. Kai-Uwe Heitmann, hl7@kheitmann.de

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Authors and copyrights, terms of use

Copyright permissions

This document has been developed by Agfa HealthCare GbmH, Bonn, in cooperation with the HL7 user group Germany e.V. The claims for use or publication are not restricted.

The content of this specification is public.

It should be noted that parts of this document are based on the reconciliation package 2 of May 17, 2009 and the HL7 version 3 normative edition 2008, for which © Health Level Seven, Inc. applies. For further information see http://www.hl7.de/ and http://www.hl7.org/.

The extension or rejection of the specification, in whole or in part, shall be notified in writing to the board of the user group and to the editors / authors.

All HL7 specifications, adapted and published to national circumstances, can be used in any type of application software without license and usage fees.

Health Level Seven, Inc. has granted permission to the IHE to reproduce tables from the HL7 standard. The HL7 tables in this document are copyrighted by Health Level Seven, Inc. All rights reserved. Material drawn from these documents is credited where used.

Disclaimer

Although this publication has been compiled with the utmost care, neither HL7 Deutschland e.V. nor the companies involved in the creation can assume any liability for direct or indirect damage that could arise through the content of this specification.

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Foreword

This is a supplement to the IHE Pathology and Laboratory Medicine Technical Framework V8.0. Each supplement undergoes a process of public comment and trial implementation before being incorporated into the volumes of the Technical Frameworks.

This supplement was published on September 27, 2017 for Public Comment, with a comment period extending to mid-November. The current content is the Trial Implementation version, which has taken in consideration the comments received.

This supplement describes changes to the existing technical framework documents.

“Boxed” instructions like the sample below indicate to the Volume Editor how to integrate the relevant section(s) into the relevant Technical Framework volume.

Replace Section X.X by the following:

Where the amendment adds text, make the added text bold underline. Where the amendment removes text, make the removed text bold strikethrough. When entire new sections are added, introduce with editor’s instructions to “add new text” or similar, which for readability are not bolded or underlined.

General information about IHE can be found at: http://www.ihe.net.

Information about the IHE Pathology and Laboratory Medicine domain can be found at: http://ihe.net/IHE_Domains.

Information about the structure of IHE Technical Frameworks and Supplements can be found at: http://ihe.net/IHE_Process and http://ihe.net/Profiles.

The current version of the IHE Technical Framework (if applicable) can be found at: http://ihe.net/Technical_Frameworks.

Comments may be submitted on IHE Technical Framework templates any time at http://ihe.net/ihetemplates.cfm. Please enter comments/issues as soon as they are found. Do not wait until a future review cycle is announced.

Acknowledgements

Following authors mainly contributed to this document:

Francois Macary, PHAST, Paris
Dr. Gunter Haroske, Federal Association of German Pathologists, Berlin
Dr. Frank Oemig, Deutsche Telekom Healthcare Solutions GmbH, Bonn
Dr. Riki Merrick, APHL, San Francisco
Dr. Raj Dash, Duke University, Durham

They have to acknowledge the contributions of Dr. Kai U. Heitmann, who managed the cooperation between PaLM and ART-DECOR. It was the very first time that a complete IHE TF document could be developed by means of the ART-DECOR tools and a media wiki.

Inhaltsverzeichnis

1 Impressum
2 Contact
3 Authors and copyrights, terms of use
- 3.1 Copyright permissions
- 3.2 Disclaimer
4 Foreword
5 Acknowledgements
6 Introduction to this Supplement
- 6.1 Open Issues and Questions
- 6.2 Closed Issues
7 Dynamisches Modell / Dynamic Model
- 7.1 Übersicht / Survey
8 Statisches Modell / Static Model
9 CDA-Header
10 CDA Body
11 Vokabeldomänen
12 Anhang A: Diverses

Introduction to this Supplement

This supplement complements volume 1 of the PaLM technical framework with the description of the APSR 2.0 content profile, and volume 3 with the bindings, content modules and value sets, which specify this profile.

Open Issues and Questions

None yet

Closed Issues

APSR-07 – Representing the hierarchy of specimens in an entry : This APSR supplement enables to represent the hierarchy of specimens at the CDA level 3. The operations on specimen and production of child specimens are tracked in the “Procedure Steps” section, which has a level 3 entry.

APSR-10 – Observation related to multiple specimens: For example tumor staging may require combining data from multiple specimens (e.g., a breast excision with positive margins followed by a re-excision with clear margins – in this case the tumor size may be a composite of measurements from both specimens. Another example is staging of ovarian carcinomas with multiple biopsies of pelvis, peritoneum, nodes, omentum, etc.). To accommodate these use cases, each problem organizer as well as each observation may reference any number of specimens using the <specimen> child element. Each of these references may point to a detailed description of the specimen, in the "procedure steps" section.

APSR-11 – Derivative specimens:Specimens derived from primary specimens for ancillary studies, which may be sent to a reference lab or done in another part of the same institution, are included in the scope of this profile. The results produced on a derived specimen are attached to this specimen in the report.

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Dynamisches Modell / Dynamic Model

Übersicht / Survey

Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:

The dynamic model looks rather simple:

Abbildung 1: dynamisches Modell Figure 1: dynamic model

Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer. Entsprechend können auch andere Systeme diese beiden Rollen übernehmen.

The Pathology Management System (PMS sive LIS) acts as Content Creator, whereas the Hospital Information System (HIS) plays the role of the Content Consumer. Other systems may play those roles, too.

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Statisches Modell / Static Model

Übersicht / Survey

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden des VHitG-Arztbriefes, Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.

As all HL7 specifications of messages the Clinical Document Architecture (CDA) is based on the Reference Information Model (RIM) and represented as HL7 V3 model. Roughly a CDA document consists of a header and a body, which contains Body Structures and Body Entries. The latter may be linked with external references. The figures 2 and 3 below show the main components of the CDA R2 model also in a xml-like fashion.

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)

Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

Information to the patient, to the document itself, to further persons and organizations who participate, as well as to the time period of documentation are comprised in the CDA Header, highly structured and defined by their semantics.

The header information supports the exchange of clinical documents across institution barriers. The header carries information about the document itself (unequivocal identification, type of document), about participants in the document (participating health officials, authors, and of course, the patient), as well as about relations to documents (queries and other documents). With the header information document management systems are supported. Finally, with the header information the compilation of a (livelong) health record of a patient is aimed.

Gesamtstruktur

Anm.: Die folgende Abbildung muss noch an die im weiteren ausgeführten Gliederungen angepasst werden.

Abbildung 4: Gesamtstruktur

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Dokumenttypen / Document types

Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde (gynäkologisch und nicht-gynäkologisch) weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.

In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 wird durchgängig 11526-1 als Dokumententyp verwendet.

Obduktionsgutachten sind zwar anders aufgebaut als die Befundberichte zu Biopsien, Resektaten oder zytologischen Präparaten, stimmen aber in ihren Grundelementen überein. Sie sollten daher lediglich als ein spezielles Template behandelt werden. Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht erörtert.

In IHE-XDS-Registern können eine Klasse und feiner granulierte Typen angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5.

Anatomic Pathology Reports about benign and malignant tumors and non-neoplastic lesions as well comprise all fields of Clinical Pathology (sive Surgical Pathology). Second opinion reports, additional reports, and cytopathologic reports have the same basic structure and should therefore not handled as separate document types.

In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 "11526-1" is generally used as document type.

Although Autopsy reports have the same basic elements as Pathology reports, they often show a different basic structure. They should be handled by specialized templates. Autopsy reports are not yet in the scope of IHE-Anatomic Pathology.

In IHE-XDS-Registries a class and more granulated types can be used. In CDA only a code is used. 11526-1 "Pathology study" should be understood as document class, beneath the both types 11529-5 und 18743-5 could be used for a finer granulation.

Code	Dokumenttyp	Taxonomielevel
11526-1	Pathologisch- anatomische Begutachtung / Pathology study	3
11529-5	Pathologisch- anatomische Begutachtung / Surgical pathology study	4
18743-5	Obduktions-/ Sektionsgutachten / Autopsy report	4

In der Taxonomie der Dokumenttypen finden sich die Spezifikationen für die beiden Dokumententypen im Taxonomielevel 4.

In the taxonomy of document types those specifications are to be found in taxonomy level 4.

Use Cases

Regelfall

Regelfall

Barbara Brust wird durch Dr. Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr. Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.

Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Peter Pathologe führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) werden im Labor für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet, eine Gewebsasservation findet, falls nötig, statt. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.

Probengewinner ist nicht der Einsender

In Deutschland nicht üblich, Ablauf ansonsten wie Regelfall.

Mehrstufiger Bericht(Zweit-/Nachbericht)

Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.

Nachbericht

Barbara Brust wird durch Dr. Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr. Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Schnellschnitt und Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.

Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Paul Putzig führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) für den intraoperativen Schnellschnitt werden im Labor bearbeitet, Frischgewebe für eine Tumorbank wird entnommen. Während der mikroskopischen Untersuchung des Gefrierschnitts fordert Dr. Paul Putzig den Content Creator für das entsprechende APSR Template an, füllt die Felder aus, bindet relevante Bilder und /oder ROIs ein und signiert den vorläufigen Befund. Am nächsten Tag werden die Probe(n)für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende vorläufige APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall endgültig ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.

Konsiliarbefund

Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Befundbericht mit allen dafür notwendigen Abschnitten dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologen) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.

Es gibt verschiedene Situationen, in denen ein Konsiliarbefund angefordert wird:

- Externe Expertenkonsultation(erbeten durch Phillip Pathologe, oft bevor ein engültiger Befund fertiggestellt wird). - Bitte um eine Zweite Meinung(üblicherweise durch den behandelnden Arzt, den Patienten, seiner Familie oder in juristischem Zusammenhang). - Externe Schnittbegutachtung (üblicherweise Routinebegutachtung von Schnitten, die durch Protokolle einer externen Behandlungseinrichtung notwendig wird). Dies kann im Workflow und auch im zu begutachtenden Material variieren.

Konsiliarbefund

Anfordernder Pathologe

Phillip Pathologe bittet um eine zweite Meinung im Fall von Peter Patient, bei dem er ein malignes Lymphom diagnostizierte. Er sendet Blöcke oder Schnitte oder WSI zu Dr. Patrizia Pathologin und bittet sie um ihre (Experten-)Meinung zu diesem Material. Er verwendet die Content Creator Anwendung zur Erzeugung einer Konsultationsanfrage zum vorläufigen Befund von Peter Patient. Phillip Pathologe verwendet später seine Content Consumer Anwendung um den Befund von Dr. Patrizia Pathologin zu lesen und in seinen Befundbericht zu integrieren. Er verwendet diesen Befund daher um seinen eigenen Befund abzuschließen und mit seiner Anwendung als Content Creator zu agieren. Dabei wird ein vorläufiger Befundbericht fertiggestellt oder ein Zweit/Nachbericht zum Erstbericht erstellt.

Angefragter Pathologe

Dr. Patrizia Pathologin willigt ein, eine zweite Meinung zum Fall des Peter Patient abzugeben.

Blöcke

Die Proben werden für die mikroskopische untersuchung und notwendige zusätzliche Untersuchungsverfahren bearbeitet. Während des Mikroskopierens werden, falls nötig, Bilder aufgenommen. Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.

Schnitte

Während des Mikroskopierens werden, falls nötig, Bilder aufgenommen. Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.

WSI (Virtual slides)

Zum Abschluss ihrer Untersuchungen ruft Dr. Patrizia Pathologin den Content Creator für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet Bilder und ROIs ein, und gibt den Befundbericht frei.

Dokumentenstruktur des Pathologiebefundberichts / Structure of the Anatomic Pathology Report

Sections, Entries und Child Elements

IHE verwendet den Begriff der Content Module für unterschiedliche Hierarchie-Ebenen:

Auf der höchsten Ebene der Document Content Module (Dokumententypklasse LOINC 11526-1) ist der generische Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) als Template für das gesamte Dokument, den Pathologiebefund, vorgesehen. Bisher ca. 20 Organ Specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 bis -2.20) werden als Templates für organspezifische Tumor-APSR in einer Appendix des APSR-Supplements für optionale Verwendung vorgehalten.

Nach IHE sind 6 Sections als Templates für <section> Elemente vorgesehen.

Diese können teilweise durch Entries als Templates für <entry> Elemete ergänzt werden (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

Child Elemente sind Templates für Elemente des CDA Headers oder für <section> Elemente oder für Elemente, die in verschiedenen Tiefen unterhalb eines <entry> Elements verschachtelt werden oder für ein Element aus Kombinationen dieser genannten.

Die OID Hierarchie der IHE ist wie folgt:

1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathologiedomäne
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologien
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Beispielinstanzen

Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung. Diese wird durch o.g. Struktur vollständig abgebildet.

Der Pathologiebefundbericht als Sonderfall des Arztbriefs kann also weitgehend durch Verwendung von Arztbrief- und IHE-Templates als CDA R2-Dokument gestaltet werden.

At the highest level of Document Content Modules (document type class LOINC 11526-1) the generic Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) is the template for the entire Pathology report. Up to now 20 Organ Specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 through -2.20) have been reserved as templates for organ-specific tumor-APSR in an appendix of the IHE-APSR Supplement.

This document content modul contains up to 6 Sections as templates for <section> elements.

Those can be added by Entries as templates for <entry> elements (see Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

Child Elemente are templates for elements of the CDA header or for <section> elements or for elements, which are nested at various depths below an <entry>, or an element appearing at some combination of these locations.

The OID hierarchy of IHE is as follows:

1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathology domain
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologies
  - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Instances in the examples built by the PAT TF

The basic structure of an Anatomic Pathology Report in German speaking countries is: Specimen - Macroscopic evaluation - Microscopic evaluation - Diagnosis - Summary. This is completely mirrored by the structure described above.

The Pathology Report as a special (constrained) case of a discharge letter can also be derived from the German HL7 Discharge letter and from IHE-APSR templates as a valid CDA R2 document.

Any AP structured report SHALL be associated with the following metadata:

typeCode = 11526-1, which is the LOINC code for “Pathology study”.
formatCode = urn:ihe:pat:apsr:all:2010, with associated codingScheme = 1.3.6.1.4.1.19376.1.2.3 as assigned by the ITI Domain for codes used for the purposes of cross-enterprise document sharing (XDS).
The media type SHALL be “text/xml”.

Allgemeine Beschränkungen des Pathologiebefundes (IHE APSR) gegenüber einem CDA R2 Dokument / General constraints added by IHE PAT to a CDA R2 document

Im strukturierten Body hat eine Section einen narrativen Block (text Element), der den lesbaren Inhalt der Section repräsentiert und der ein oder mehrere Entries haben KANN. Sections KÖNNEN ineinander verschachtelt sein,

Folgende Einschränkungen gelten:

Wenn eine Section ein text Element und entry Elemente hat, dann MUSS der maschinenlesbare Inhalt vollständig in lesbaren Inhalt ins text Element transskribiert werden.
Das text Element KANN Informationen enthalten, die nicht im maschinenlesbaren entry Element enthalten sind.
Die entry Elemente werden nach Specimen oder Gruppen von Specimen instantiiert. Unterhalb eines entry Elements erfolgt die Organisation der Observations nach dem Problem.
Das text Element einer Section sollte im Layout ebenfalls nach Specimen oder Gruppe von Specimen gegliedert werden.
Das Layout des text Elementes obliegt der Content Creator Applikation oder weiteren Einschränkungen durch Nationale Körperschaften. Die Content Creator Applikation MUSS Freitext und aus entry Elementen transskribierten Text separat behandeln und sicherstellen, dass ein Überschreiben von Freitext durch transskribierten Text verhindert wird.
Zu übertragende Information MÜSSEN Unterscheidungen klar identifizieren hinsichtlich:
- None: Es ist sicher bekannt, dass es keine Information gibt.
- None known: Es ist derzeitig nicht sicher bekannt, ob es keine Information gibt.
- Asked but unknown:Die Information wurde nachgefragt, konnte aber nicht erhalten werden (Ergebnis einer Untersuchung nicht bekannt).
- Unknown: Die Information ist unbekannt oder anderweitig nicht verfügbar.
- Other, not specified: Der Wert gehört nicht zum vereinbarten Wertesatz und wird vom Autor überhaupt nicht mitgeteilt.
- Other, specify: Der Wert gehört nicht zum vereinbarten Wertesatz und wird vom Autor als fremder Wert mitgeteilt.
- Not applicable: Es gibt keinen anwendbaren Wert für den gegebenen Kontext.

Sections, die R oder R2 Status haben und über keine Informationen verfügen, sollten eine dieser Begriffe im text Element verwenden.

Strukturelemente mit R oder R2 Status, die über keine Information verfügen solten ein "nullFlavor" Attribut zur Codierung des Grundes der fehlenden Information verwenden.

Situation	nullFlavor	HL7 Definition
Asked but unknown	ASKU	Information wurde gesucht aber nicht gefunden
Unknown	UNK	Ein Wert wäre anwendbar, aber nicht vorhanden
Other, not specified	OTH	Der Wert ist kein Element aus der betreffenden Wertedomäne
Not applicable	NA	Es gibt keinen geeigneten Wert in diesem Kontext
Temporarily not available	NAV	Information ist im Moment nicht verfügbar, wird aber erwartet

Die Situationen "None" und "None known" sind effektive Werte in den zugehärigen Wertesätzen. Die Situation "Other, specify" kann auf zweierlei Art gehandhabt werden:

das code Attribute wird leer gelassen und die Antwort wird im nichtkodierten originalText Attribut aufgeführt,
ein kodierter Wert aus einem anderen Codeschema wird eingetragen, wenn die Kodierungsstärke dieses Elements mit "CWE" (coded with extensions)definiert ist. Die Attribute code, display name und codeSystemName beschreiben dann den fremden Code.

Für zusätzliche Untersuchungstechniken wird die Situation "nicht durchgeführt" oder "nichts durchgeführt" durch den nullFlavor=NAV repräsentiert.

In the structured body of a CDA R2 document, a section has a narrative block (the text element), which presents the human-readable content of the section, and MAY have one entry or more. Sections MAY be nested within one another. The content modules designed by the PAT TF bring or highlight the following constraints:

When a section has a text element and one or more entry element, the content coded for machine-processing in the entries SHALL be completely transcribed into human-readable content in the textelement.
Conversely the text element MAY contain pieces of information, which are not available in machine-readable format in any entry element of the section.
For a document of the Anatomic Pathology domain, the entry elements are instantiated per specimen or per group of specimens observed together. One entry contains in machine-readable format observations of the section related to the same specimen or group of specimens. Beneath an entry, the observations are organized per problem.
The text element of the section is supposed to be also laid out per specimen or group of specimens and per problem observed.
The APSR Content Profile leaves the layout of the text element up to the Content Creator applications, or to further constraints brought by national extensions of this profile. However, given that the text element is usually composed of free text (e.g. dictated text), assembled with the text generated from the set of data, machine-encoded in the entry elements below, the Content Creator application MUST handle these two kinds of content, and provide a user interface, which avoids risks of overwriting text automatically derived from the entries with free text typed in by the user (e.g., using forms with dedicated free text areas and distinct protected areas for text generated out of structured data).
Information that is sent SHALL clearly identify distinctions between:
- None: It is known with complete confidence that there are none. This indicates that the sender knows that there is no relevant information of this kind that can be sent.
- None Known: None known at this time, but it is not known with complete confidence that none exist.
- Asked but unknown: The information was requested but could not be obtained. Used mainly in the context where an observation was made but the result could not be determined.
- Unknown: The information is not known, or is otherwise unavailable.
- Other, not specified: The actual value does not belong to the assigned value set and is not reported at all by the author.
- Other, specify: The actual value does not belong to the assigned value set and the author of the report provides this foreign value anyway.
- Not applicable: No proper value is applicable in this context.

Sections that are required to be present but have no information should use one of the above phrases where appropriate in the text element.

Structural elements that are required but have no information shall provide a "nullFlavor" attribute coding the reason why the information is missing.

Situation	nullFlavor	HL7 Definition
Asked but unknown	ASKU	information was sought but not found
Unknown	UNK	A proper value is applicable, but not known.
Other, not specified	OTH	The actual value is not an element in the value domain of a variable. (e.g., concept not provided by required code system).
Not applicable	NA	No proper value is applicable in this context
Temporarily not available	NAV	Information is not available at this time but it is expected that it will be available later.

The two situations “None” and “None known” represent effective values, which are part of the related value sets.The situation “Other, specify” can be handled in two ways in a coded data element:

Leaving empty the code attribute and providing the non-coded answer in the originalText attribute.
Providing a value coded from a different coding scheme, when the coding strength of the element is "CWE"(coded with extensions). The attributes code, displayName, codeSystem and codeSystemName then describe the foreign code.
For ancillary techniques, the situation "not performed" or "none performed" is represented by nullFlavor = NAV.

Spezielle Beschränkungen des Pathologiebefundes gegenüber IHE-APSR (National Extensions) / Special constraints added by the Anatomic Pathology Report to IHE-APSR (National Extensions)

Gibt es derartige weitere Beschränkungen (z.B. Umgang mit Tumorformeln, Value sets bzgl. Organspezifität etc.)?? GH

Organspezifische Document Content Module mit organspezifischen Beschränkungen in den Specimen Collection Procedures und AP Observations sind nicht vorgesehen.

Im Gegensatz zu IHE_APSR sind die Sections Intraoperative Untersuchung, Makroskopische Beurteilung, Mikroskopische Beurteilung sowie ausführliche gutachterliche Stellungnahme obligatorisch.

Organ specific Document Content Modules with organ specific constraints in Specimen collection procedures and AP Observations are not defined.

In contrast to IHE APSR the sections "Intraoperative Observation", "Macroscopic Observation", and "Microscopic Observation" are mandatory.

Allgemeine Struktur des Pathologiebefundes CDA R2

Die allgemeine Struktur eines Pathologieberichtes hinsichtlich seiner maschinenlesbaren Inhalte gestaltet sich wie von IHE-APSR vorgeschlagen:

Die Abbildung weist eine Abweichung von der XML-Struktur im Beispiel auf: der component-Tag wird hier nicht dargestellt. --Tschrader 23:14, 31. Jul. 2013 (CEST)

- in den Sections 1 - 5 werden werden keine Specimen collection procedure-Entries genutzt: Jede Observation oder Batterien von Observations werden durch eine Referenz auf das Specimen und das Problem, zu dem sie gehören, gebunden.

- die Informationen zu den Specimen (Proben, Materialien) werden in der (Procedure steps) Materialaufbereitungs Section durch das Specimen procedure step entry zentralisiert, so dass jedes Specimen jeder Hierarchstufe identifiziert werden kann (s.auch cdapath:Materialaufbereitung-Section (Template)).

Abschnitte des Befundberichtes / Sections of the APSR

Die Abschnitte des Befundberichts, untergliedert nach Sections und Entries, sind in nachfolgender Tabelle aufgelistet.

Lvl	Dokumentabschnitt	Hierarchie	Pathologisch- anatomische Begutachtung/ Erstbericht	Obduktions-/ Sektions- gutachten	LOINC	Sektorkommitee	(IHE) OID
1	Anrede	Section	0..1	0..1		nein
1	Vorbefunde	Section	0..1	0..1		nein
1	Klinische Information	Section	0..1	0..1	22636-5	nein	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
2	- Fragestellung	SubSection	0..1	0..1	42349-1	nein	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
2	- Anamnese	SubSection	0..1	0..1	10164-2	nein	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
2	- "Active problem"	SubSection	0..1	0..1	11450-4	nein	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
1	Intraoperative Untersuchung	Section	0..*		tbd	ja	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
1	Makroskopische Beschreibung	Section	1..*		22634-0	ja	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
1	Mikroskopische Beschreibung	Section	1..*	1..1	22635-7	ja	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
1	Diagnose	Section	1..*		22637-3	ja	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
2	- ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar	SubSection	0..1	0..1	35660-0	ja	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7
1	Materialaufbereitung	Section	1..*	1..1	46059-2	ja	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
1	Äußere Leichenschau	Section		1..1
1	Innere Leichenschau	Section		1..1
1	Unterbeauftragung	Section	0..*	0..*		ja
1	Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen	Section	0..*	0..*		ja
1	Schlusstext	Section	0..1	0..1		nein

Tabelle 1: Abschnitte des Befundberichts, deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

(Level gibt hier die Schachtelung der Spezifikation an, d.h. ein höher Level bedeutet die Inklusion in einer vorhergehenden Section. Das ist kein Aussage über den CDA-Level, der den Grad der Kodierung angibt.)

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CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:

Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Weiterhin gibt es den Dokumentenstatus, der durch das Code Element lab:statusCode unter documentationOf/serviceEvent als Extension zum CDA R2 Standard repräsentiert wird, um einen "vorläufigen Befund (lab:statusCode@code="active") von einem endgültigen Befund (lab:statusCode@code="completed") zu unterscheiden. Diese Extension wird geschützt durch einen Namespace assoziiert mit dem ClinicalDocument Element zum Präfix lab: <Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … >

GH: Ist das schon berücksichtigt?

Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

Lvl

RIM

Name

DT

Kard

Conf

Beschreibung

1

act

ClinicalDocument

1..1

M

Dokument

2

act

id

II

1..1

Dokumenten-ID

Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

2

act

code

CE CWE

1..1

Typisierung des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code	Dokumenten-Typ	Deutsche Bezeichnung	Berufsgruppe	Umgebung
11529-5	Surgical pathology report	Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5	Autopsie report	Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!

K. Heitmann: 11529-5: Surgical pathology study ist m.E. ein Subspezialität von 11526-1: Pathology study, In einigen Ländern wird unterschieden zwischen "Anatomic Pathology" und "Clinical Pathology". Molekularpathologie und Cervixausstriche zum Beispiel fallen dort eher nicht unter Anatomic Pathology. Der übergeordnete Code 11526-1 solle also verwendet werden. Die Codes im Arztbrief 2006 sind nur Beispiele, die Verwendung von 11526-1 steht daher nicht im Wiederspruch dazu.

GH: 11529-5: Dann ist das geklärt. In Deutschland wird nicht zwischen Klinischer und Anatomischer Pathologie unterschieden. Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen werden von Fachärzten für Pathologie (Ausnahme Spezialisierungen für gynäkologische Zytologie für Gynäkologen und für Dermatohistologie für Hautärzte, beide in der Muster-Weiterbildungsordnung abgebildet) durchgeführt. Dafür entfallen klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen. Amerikanische Dokumententypisierungen müssen demzufolge nicht 1:1 auf unsere HL7 übertragen werden. Leider habe ich bisher keine Konzepte finden können, die die LOINC-Codes definieren. So ist man z.T. aufs Raten angewiesen.

GH: 11529-5: Nach Diskussion mit ELGA kann in IHE-XDS-Registern eine Klasse und ein feiner granulierter Typ angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

2

act

lab:statusCode

CS

0..1

Dokumentenstatus

Das lab:statusCode@code Attribut enthält den Status des Dokumentes. Die beiden Codes sind "active" und "complete".

2

act

title

ST

1..1

Titel

3

act

effectiveTime

TS

1..1

Erstellungsdatum

Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
	<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
	<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<effectiveTime value="200509241634"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

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Patient

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Lvl	RIM	Name	Desc	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	recordTarget	Patient	1..1	required
2	role	patientRole	Patient	1..1	required	Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.
3	role	id	ID des Patienten	1..1	required	Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.
4	role	extension	ID des Patienten	1..1	required
4	role	root	ID des Patienten	1..1	required
3	ent	Person		0..1	optional	Patient
4	ent	name	Name des Patienten	0..1	optional	In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

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Autor

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	Autor des Berichts
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	author	Autor		1..1	required	Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
2	part	time	Zeitpunkt	TS	1..1	required	Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
2	role	author	Autor		1..1	required	Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.
4	ent	name	Name des Autors	PN	0..1	optional	In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

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Verwaltende Organisation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	Dieses Template spezifiziert, wer das Dokument verwaltet.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Lvl	RIM	Name	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	custodian	1..1	R	verwaltende Organisation
2	part	@typeCode	1..1	F	"CST"
2	role	assignedCustodian	1..1	M
3	role	@classCode	1..1	F	ASSIGNED
3	ent	representedCustodianOrganization	1..1	M	Organisation
4	role	id	1..1	M	Identifikation
4	role	name	0..1	O	Name der Organisation

Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5"/>
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

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CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

Abschnitte <section>
Paragrafen <paragraph>
Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
Überschriften <caption>
Tabellen <table>
Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

Zeilenumbrüche <br>
Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
Hoch- und Tiefstellung von Text
Fußnoten
Symbole
Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

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Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Abbildung 5: Level-3-Modell

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Beispiele für Befunde

Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:

Beispiel 1, entspricht Use case 1

Material:

Zystenbalg Regio 38

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift

Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht, entspricht Use case 1

Material:

Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).

Unterschrift

Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht, entspricht Use case 3

Material:

1. Sentinel-LK re. 2. Segmentresektat Mamma re.

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3

Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, Befund mit einem Präparat, mehreren unabhängigen Tumoren, Schnellschnitt, jeweiligem Klassifikationsanteil, Referenz zu Voruntersuchung, entspricht Use case 3

Material:

Zystoprostatektomiepräparat, Absetzungsrand Harnröhre tumorfrei?

Makroskopische Beurteilung:

Zystoprostatektomiepräparat bestehend aus der im eröffneten Zustand 6,5 x 5,5 x 3 cm messenden Harnblase, der 5,0 x 3,5 x 3,0 cm messenden Prostata, einem 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil rechts, einem maximal 7 cm langen und maximal 0,3 cm durchmessenden Ureteranteil links, einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der rechten Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie einem 8 cm langen Ductus deferens-Anteil der linken Seite von maximal 4 mm Durchmesser sowie der maximal 3 cm durchmessenden rechten Samenblase und der maximal 3 cm durchmessenden linken Samenblase. Der Harnrˆhrenabsetzungsrand ist fadenmarkiert. Im Bereich der rechten Harnblasenseitenwand/-hinterwand zeigt sich ein maximal 2,5 cm durchmessender ulkusartiger Defekt (a). Eindeutiges Tumorgewebe lässt sich makroskopisch nicht abgrenzen. Die Prostata ist von kleinknotigem Aufbau und weist kleinzystische Hohlraumbildungen auf. Im perivesikalen Weichgewebe lassen sich keine Gewebsknoten makroskopisch abgrenzen.

Schnellschnittdiagnose:

Tumorfreier Harnröhrenabsetzungsrand.Telefonische Befundübermittlung an Herrn CA Prof. Dr. Urologe um 10:54 Uhr am 27.03.2013.

Mikroskopische Beurteilung:

Das Zystoprostatektomiepräparat wurde mit 18 Paraffinblöcken und zahlreichen Schnittstufen histologisch untersucht. Im oben beschriebenen Bereich der Harnblase (a) finden sich partiell ulzerierte papilläre und solide urotheliale Karzinomstrukturen, die eine mäßige bis starke Kernpolymorphie aufweisen. Tumorinfiltration aller Harnblasenwandschichten, örtlich kleinherdig bis in das unmittelbar angrenzende perivasikale Fettgewebe reichend. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der angrenzenden Harnblasenschleimhaut sowie in der linken Harnblasenseitenwand und im Harnblasenscheitel fokale urotheliale Dysplasien aller Schweregrade bis zu einem Carcinoma in situ. Der Ureter am Resektionsrand beiderseits ist tumorfrei. In der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ mit Übergreifen auf von Brunnsche Zellnester. Hier keine Tumorinfiltration durch das Urothelkarzinom. Der Harnröhrenabsetzungsrand ist auch im paraffingebetteten Material tumorfrei. Im rechten Prostataseitenlappen finden sich herdförmig azinäre und tubuläre Karzinomstrukturen, die zwischen nicht neoplastische Drüsen infiltrieren sowie eine geringe bis mäßige Kernpolymorphie und prominente Nukleolen aufweisen. Apex prostatae sowie Ductus deferens und Samenblase beiderseits sind tumorfrei.

Diagnose:

Schlecht differenziertes Urothelkarzinom der Harnblase, im Gesunden entfernt. Verschiedentlich Lymphangiosis carcinomatosa. In der Tumorumgebung und in der Pars prostatica urethrae multifokales Carcinoma in situ.

Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT3a pN0 (0/17), L1, V0, R0
Grading: G 3, high grade
ICD-O-3: C 67, M 8130/33

Mäßig differenziertes azinäres Adenokarzinom im rechten Prostataseitenlappen, im Gesunden entfernt.

Tumorklassifikation: (im Zusammenhang mit EH-Nr. 4259/13):
TNM (UICC, 7. Auflage): pT2a pN0 (0/17), L0, V0, R0
Grading: Gleason-Score: 3+3=6, G IIa nach Helpap
ICD-O-3: C 61, M 8140/3

Unterschrift

Beispiel 5, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

Pathologiebefundbericht

Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (AP APSR 6.2.3.1)
General Description	In diesem Template werden die Daten zum Pathologiebefundbericht übermittelt.
Status	identisch zu IHE
LOINC Code	Opt.	Description
11526-1	R	Pathology Study

Definition und Zweck

Dieses Template definiert die Grundlage für die Einschränkungen jedes strukturierten Pathologiebefundberichts unabhängig von Organ oder Diagnose. Es ist damit das generische Template für jeden strukturierten Pathologiebefund in allen Gebieten der Pathologie (z.B. Entzündung, Degeneration, Kreislaufstörung, gut- und bösartige Tumoren) sowie Zytopathologie.

Die Hierarchie von Sections und Entries ist in der IHE-Abb. dargestellt. Die einzige obligatorische Section (R) ist die Diagnostische Schlussfolgerung Section, der einzige obligatorische Entry ist der Specimen Information organizer Entry in dieser Section.

CDA APSR_R2 (IHE): Hierarchy of the body for APSR document content module

Die Sections 1 bis 5 zeigen folgende Grundstruktur:

Die Section 6 (Materialbearbeitung / Procedure Steps) weicht davon ab:

APSR_Common_Structure_Section6.PNG

Beispiel

<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
 <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
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  <code code='11526-1' displayName='Pathology study' 
  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>Anatomic pathology structured report</title>
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  <languageCode code='en-US'/> 
  
  <!-- one patient -->
  <recordTarget><patientRole> .. </patientRole></recordTarget>
  
  <!-- one or more author --> 
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  <!-- one or more transcriptionists -->
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  <!-- one or more person who provided useful information as input to this document -->
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  <!-- the organization (laboratory) issuing this report and in charge with its lifecycle -->
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  <!-- zero or more intended recipient other than the ordering physician (« copy to ») -->
  <informationRecipient> .. </informationRecipient>

  <!-- the person (lab director) legally responsible for this report, who may have signed it --> 
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  <!-- one or more pathologists who validated and/or corrected the content -->
  <authenticator> .. </authenticator>

  <!-- the ordering physician, and the date-time the order was issued -->
  <participant typeCode='REF'> .. </participant>

  <!-- zero or more distinct specimen collector, and the date-time the specimen was collected -->
  <participant typeCode='DIST'> .. </participant>2
  <inFulfillmentOf> .. </inFulfillmentOf>

  <!-- The service documented and the primary laboratory having performed it -->
  <documentationOf> .. </documentationOf> 

  <!-- zero or one encompassing encounter -->
  <component><encompassingEncounter> .. </encompassingEncounter></component>

  <!-- The body of the report --> 
  <component>
    <structuredBody>
      <component>
        <section>
           <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/> 
           <code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
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           <title>CLINICAL INFORMATION</title>
           <text>
           Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue 
           </text>
             
           <component>
             <section>
               <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/> 
               <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
                           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
               <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
               <text>Breast mass - left breast</text>
             </section> 
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           <component>
             <section>
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                 <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’ 
                            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
               <title> History of present illness </title>
               <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.
left UOQ breast mass.
               </text> 
             </section>
           </component>
          </section>
        </component>
        <component>
           <section> 
             <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2'/> 
             <code code='TBD' displayName='intraoperative section in anatomicpathology report' 
              codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'codeSystemName='LOINC'/> 
            <title>INTRAOPERATIVE OBSERVATION</title>
            <text> </text> 
            <entry> </entry>
           </section>        </component>
        <component>
          <section>
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3'/>
            <code code='22634-0' displayName='Pathology report gross observation'
                       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
            <title>MACROSCOPIC OBSERVATION</title>
            <text> </text>
            <entry> <entry/>
            :
          </section> 
         </component>
         <component>
          <section>
           <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/> 
           <code code='22635-7' displayName='Pathology report microscopic observation'
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
           <title>MICROSCOPIC OBSERVATION</title>
           <text> </text>
           <entry> <entry/> 
           :
          </section>
         </component>
         <component> 
          <section>
           <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
           <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'
                      codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
           <title>DIAGNOSTIC CONCLUSION SECTION</title> 
           <text> </text>
           <entry> <entry/>
           :
          </section>
         </component> 
         <component>
          <section>
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
            <code code='46059-2' displayName=' Special treatments and procedures section ' 
                       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
            <title>PROCEDURE STEPS SECTION</title>
            <text> </text>
            <entry> <entry/>
            :
          </section>
         </component>
        </structuredBody>
       </component>
    </ClinicalDocument>

Spezifikation

Die Spezifikation des Header-Abschnitts ist in jenem Abschnitt beschrieben.

Inwieweit die sehr umfangreiche Header-Spezifikation von IHE damit weiter eingeschränkt werden soll, muss entschieden werden. GH

In folgender Tabelle ist die Spezifikation des Body ausgeführt.

Datenelement	Verw.	Kard.	Path and Constraints (Xpath + indentation)	Vokabular / Quelle	Bemerk.	DT	HL7 V2.5.1
Report body	R	[1..1]	component/structuredBody
Anrede Section	O	[0..1]	component/section templateId[@root="2.999.889.777.22.77.10.10"]		11
Klinische Information Section	R2	[0..1]	component/section [/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"]	PAT TF-3: 6.2.4.1	12		OBR-13
Intraoperative Untersuchung Section	R2	[0..1]	component/section [/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"]	PAT TF-3: 6.2.4.2	13
Makroskopische Untersuchung Section	R2	[0..1]	component/section [/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"]	PAT TF-3: 6.2.4.3	14
Mikroskopische Untersuchung Section	R2	[0..1]	component/section [/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"]	PAT TF-3: 6.2.4.4	15
Diagnostische Schlussfolgerung Section	R	[1..1]	component/section [/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"]	PAT TF-3: 6.2.4.5	16
Materialaufbereitung Section	R	[1..1]	component/section [/templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"]	PAT TF-3: 6.2.4.6	17
Schlusstext Section	O	[0..1]	component/section templateId[@root=" ????? "]		18

Bemerkungen:

(11): Die Anrede ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird sie wie im Arztbrief behandelt.

(12): Die Klinische Information Section enthält die Angaben des einsendenden Arztes: Anamnese, prä- und postoperative Diagnosen, Laborwerte, Probenbenennung, Probengewinnung, Fragestellung.

(13): Die Inraoperative Untersuchung Section enthält die Intraoperative (Gefrierschnitt-)Diagnose für jedes untersuchte Material, die Probenbeschreibung und die Benennung der intraoperativen Untersuchungsverfahren sowie für Spezialuntersuchungen abgezweigte Probenteile (z.B. Durchflusszytometrie, Zytogenetik, molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie).

(14): Die Makroskopische Beschreibung Section enthält die Beschreibung aller erhaltenen Proben (Probentyp und -zustand), Links zu Makrofotos, die prozessurale Beschreibung und die Gewebsverwendung für zusätzliche Untersuchungsverfahren sowie die versendung in Biobanken.

(15): Die Mikroskopische Beschreibung Section enthält die histopathologischen Befunde zusammen mit den ergebnissen der zusätzlichen Untersuchungsverfahren (z.B. Histochemie, Immunhistochemie, Molekularpathologie).

(16): Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die Diagnosen aller eingesandten Proben eines Falles. Sie werden für jede Probe oder jede gruppe von Proben separat dargestellt. Die Section schließt zusätzliche Untersuchungsbefunde, Diagramme, statische bilder und Virtual Slides ein. Sie sammelt den minimalen Satz für die Diagnose relevanter Informationen.

(17): Die Materialaufbereitung (Procedure Steps) Section enthält die Beschreibung des eingesandten Materials, die Auflistung der zu beantwortenden Probleme, sowie der Gewebsaufarbeitung hinsichtlich repräsentativer Proben und davon abgeleitete Proben für zusätzliche Untersuchungsmethoden oder Biobanken. Eine Problemauflistung wird in deutschen Pathologiebefunden textlich nicht vorgenommen, sie bestimmt aber weitgehend die Struktur und den Umfang des Befundtextes. Sie muss in dieser Section auf Entry-Level vorhanden sein. Die Gewebsaufarbeitung ist in deutschen Pathologiebefunden optional.

(18): Der Schlusstext ist in DE im Pathologiebefund optional. Wenn vorhanden, wird er wie im Arztbrief behandelt. cdapath:Modell

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Section: Anrede

Id

1.2.276.0.76.10.3001

Gültigkeit

2013‑01‑10

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Salutation

Bezeichnung

Anrede

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

Anrede

<section>
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/> <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/> <text>
<paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph> <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph> </text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Sal...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Sal...ion)

@root

uid

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3001

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Sal...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

X-SALUT

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

NP

Ein Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor

(Sal...ion)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Sal...ion)

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Section: Vorbefund

Diese Section wird unter cdapath nicht mehr benötigt. Die Seite kann wohl für andere Template durch verschieben recycelt werden.

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden Vorbefunde aufgelistet.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

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Section: Klinische Information

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1)
generischeres Template	<Verweis auf das Template>
genutztes Templates	<Verweis auf das Template>
nutzende Templates	<Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates	<Verweis auf das Template>
Schwester-Templates	<Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
allg. Erläuterung	vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie nicht gefordert
Verhältnis zu IHE	identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.

Hier sollte noch ein Modell hin! Das erleichtert das Verständnis des Beispiels ungemein.

Beispiel

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>CLINICAL INFORMATION</title>
    <text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>

    <entry typeCode="COMP">
        <!-- Specimen Information Organizer -->
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/>
            <statusCode code="completed"/>
            <component>
                <!-- Specimen collection procedure -->
                <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
                    <code code="2257" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen collection procedure-Excision with wire-guided localization" codeSystemName="PATHLEX"/>
                    <effectiveTime>
                        <low value="201012150905"/>
                        <high value="201012150935"/>
                    </effectiveTime>
                    <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Breast structure">
                        <qualifier>
                            <name code="272741003" displayName="laterality" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                            <value code="7771000" displayName="left" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                        </qualifier>
                    </targetSiteCode>
                    <performer>
                        <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
                        <assignedEntity>
                            <id/>
                            <addr nullFlavor="NASK"/>
                            <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
                            <assignedPerson>
                                <name>
                                    <prefix>Doctor</prefix>
                                    <given>Eva</given>
                                    <family>Surgeon</family>
                                </name>
                            </assignedPerson>
                            <representedOrganization>
                                <name>Hospital Lullaby</name>
                            </representedOrganization>
                        </assignedEntity>
                    </performer>
                    <participant typeCode="PRD">
                        <!--the specimen collected -->                        
                        <participantRole classCode="SPEC">
                            <!--specimen ids -->
                            <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                            <playingEntity>
                                <!--Specimen type -->
                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                            </playingEntity>
                        </participantRole>
                    </participant>
                </procedure>
            </component>
            <component>
                <!-- Problem organizer -->
                <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
                    <statusCode code="completed"/>
                    <component>
                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
                            <statusCode code="completed"/>
                            <value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                        </observation>
                    </component>
                </organizer>
            </component>
        </organizer>
    </entry>
    <!-- Sub-sections -->
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
            <text>Breast mass - left breast</text>
        </section>
    </component>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title> History of present illness </title>
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
        </section>
    </component>
    <!-- .. -->
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle	LOINC code
Fragestellung	Section	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1	PCC TF-2: 6.3.3.1.1	42349-1
Anamnese	Section	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4	PCC TF-2: 6.3.3.2.1	10164-2
Aktives Problem	Section	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6	PCC TF-2: 6.3.3.2.3	11450-4
Specimen Information Organizer Entry	Entry	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4	PAT TF-3: 6.2.6.4
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3:6.2.6.2

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SubSection: Fragestellung

Definition und Zweck

Diese optionale Subsection der Klinischen Information enthält eine narrative Beschreibung der Klinischen Fragestellung (des Grundes, weshalb das Material eingesandt wurde).

Id

1.2.276.0.76.10.3002

Gültigkeit

2017‑02‑01

Andere Versionen mit dieser Id:

ReasonForReferral vom 2013‑09‑16
ReasonForReferral vom 2013‑01‑10

Status

Entwurf

Versions-Label

Name

ReasonForReferral

Bezeichnung

Grund der Überweisung Section

Beschreibung

Dieser Abschnitt enthält die konkrete (medizinische) Fragestellung bzw. Grund für eine Überweisung, die sich aufgrund einer medizinischen Untersuchung ergibt, formuliert als Freitext und in einer eigenen Komponente abgelegt.

Kontext

Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3002

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt

Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.276.0.76.10.4086	Containment	Überweisung	DYNAMIC

Beziehung

Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 IHE Reason for Referral Section (DYNAMIC)

ref

IHE-PCC-

Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (DYNAMIC)

ref

elgabbr-

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Beispiel

<section>
<code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Grund der Überweisung</title> <text>Röntgen Thorax in zwei Ebenen</text></section>

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Rea...ral)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Rea...ral)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3002

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Rea...ral)

@code

CONF

1 … 1

F

42349-1

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

Beispiel

hl7:title

1 … 1

M

(Rea...ral)

CONF

Elementinhalt muss "Grund der Überweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Hier wird die eigentliche Fragestellung platziert.

(Rea...ral)

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4086 Überweisung (DYNAMIC)

(Rea...ral)

Beispiel

<!-- Sub-section -->
          <component>
            <section> 
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
              <title>Fragestellung</title>
              <text>Brusttumor- Dignität?</text> 
            </section>
          </component>

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Material

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial, Specimen

Definition

Das Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders.

Das Material spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes. Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien (Gruppen von Specimens) synoptisch behandeln. Zur vertieften Erläuterung dieser Problematik siehe auch cdapath:Child Element Content Module (Template): Specimen Collection Procedure Entry Modul

Der Terminus "Specimen" ist mehrdeutig: Ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung von Objekten, ist dann ein Specimen, wenn das Labor es als eine diskrete, eindeutig identifizierte Einheit betrachtet, die das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow ist. Damit ist "Specimen" definiert als eine Rolle, die durch ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung solcher Objekte, die als Einheit betrachtet werden) gespielt wird, wenn das Objekt durch das Labor eindutig identifiziert wird und direkt das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow des Labors ist.

Sowohl ein eingesandtes Resektat, als auch eine Gewebsscheibe daraus, als auch ein Gewebsstück in einem Block, als auch ein Gewebsschnitt ist ein Specimen. Im Laborprozess werden dabei Eigenschaften "vererbt", ein "Child" entsteht aus einem "Parent" durch einen Prozess, das Child ist Produkt des Prozesses.

Specimen Container (oder einfach Container) spielen eine wichtige Rolle in diesem Workflow: In den meisten Prozessschritten werden die Specimen in Containern bearbeitet, teilweise gehen Specimen und Container eine sehr enge Verbindung ein (z.B. Paraffin und Gewebe im Block), manchmal wird der Container Teil des diagnostischen Prozesses (Objektträger, Gewebsschnitt, Eindeckmedium und Deckglas im optischen Strahlengang beim bildgebenden Prozess).

Praktisch haben nur Container Identifikatoren, die für die Prozesssteuerung und teilweise auch beim bildgebenden Prozess (z.B. WSI) unerlässlich sind. Die Identifikatoren der Specimen bleiben meist virtuell, physikalisch nicht zu erfassen. In der Mehrzahl aller Fälle besteht zwischen Specimen und Container eine 1:1 Beziehung; die ID von Specimen und Container sind dann identisch. Es gibt allerdings auch Anwendungsfälle, in denen mehrere Specimen in Beziehung zu einem Container stehen. In diesen Situationen müssen die IDs verschieden sein!

([1]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([2], S.17 ff)

Organisation nach IHE

Textinformationen zum Material können sich in den Sections "Klinische Information", "Materialaufbereitung"und evtl. "Makroskopische Beschreibung" finden. Die Steuerungsfunktion wird durch die Materialaufbereitungs Section (Procedure Steps section) gewährleistet. In dieser Section werden über den "Specimen Information Organizer" und das "Specimen Collection Procedure template", beides Child Element Content Modules, die hierarchischen Beziehungen zwischen den Specimen auf Case- Part- Block- und Slide-Ebene gemäß CDA-RIM abgebildet.

Das IHE Diagramm veranschaulicht diese Zusammenhänge.

TBD: warten auf aktualisiertes Schema

Organisation nach HL7-D

Die Informationen zum Material werden in der Materialaufbereitungs-Section gesammelt und nicht über den gesamten Befund verstreut. In dieser Section werden auch die zu beschreibenden Probleme aufgeführt und identifiziert. Specimen- und Problembeschreibung könnten durch einen Specimen Information Organizer gebündelt werden

Alle Beziehungen zwischen Beobachtung und Material bzw. Problem werden durch Referenzierung auf die Material-und Problem-ID hergestellt.

Für die Organisationsfunktion des Materials böten sich auch die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 ([3]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([4], S.17 ff) vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Die dafür notwendigen gestaffelten ID´s von Container und Specimen (Part, Block, Slide) sowie die Specimen Preparation Sequence und Specimen Preparation Step Content Item Sequence müssen vom Pathologiesystem gemäß DICOM Suppl. 122 bereitgestellt werden.

Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde wahrscheinlich zum großen Teil durch das IHE-Konstrukt von Specimen Information Organizer mit dem Specimen Collection Procedure Template realisiert werden:

Feld	Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens	Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type	Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort	Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode)	Art der Gewinnung
Specimen ID	Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer)	Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar	Kommentar
Qualität	Kommentar zur Materialqualität

Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen müssen SNOMED CT Codes aus der "Specimen", "Body Structure" und "Procedure" Achse übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!! und kann durch einen SNOMED CT Code abgedeckt werden.

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" (procedure target site) ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch möglicherweise nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also durch weitere Qualifier der Body Structure behandelt werden.

Material-Hauptkategorie	SNOMED CT	Material-Subkategorie	SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe	309072003	Bewegungsapparat, allgemein	309104000
		Muskel	119331003
		Knochen	430268003
		Sehnen, Bänder, Gelenke	309107007
		Weichgewebe allgemein	309072003
Brustdrüse / Axilla		Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis		Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System		Hämatopoetisches System, allgemein
		Blut
		Thymus
		Tonsille/Adenoide
		Knochenmark
		Lymphatisches System, allgemein
		Lymphknoten
		Milz
etc.

GH:in HL7 v26_appendix_a.pdf (Data definition tables) werden Kapitel 17.4.2 und 17.4.7 referenziert, die ich bisher nicht finden konnte!

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.

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Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Material und Materialaufbereitung (Procedure Steps)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
generischeres Template
genutztes Templates	keine
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
allg. Erläuterung	vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Diese Section beschreibt die Proben (Material, Specimens), die übersandt wurden, die Methode ihrer Gewinnung und ihre Herkunft (Specimen collection) und die Materialaufbereitung (Specimen processing): Repräsentative Proben, Schritte des Workflow (Trimming, Embedding, Cutting, Staining) und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken. Diese Informationen werden in einem Specimen Information Organizer Entry organisiert (IHE APSR evolution 2014). Alternativ werden alle Informationen der Specimen collection procedure und Specimen processing procedures in einem Specimen Collection Procedure Entry Modul sowie alle diagnostischen Probleme, die während der Untersuchung der Specimens oder Gruppen von Specimens relevant geworden sind,in einem Problem organizer Entry Modul aufgelistet.

Erläuterungen

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial, Specimen

Das zugrundeliegende Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders.

Das Material spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes. Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien (Gruppen von Specimens) synoptisch behandeln. Zur vertieften Erläuterung dieser Problematik siehe auch cdapath:Child Element Content Module (Template): Specimen Collection Procedure Entry Modul

Der Terminus "Specimen" ist mehrdeutig: Ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung von Objekten, ist dann ein Specimen, wenn das Labor es als eine diskrete, eindeutig identifizierte Einheit betrachtet, die das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow ist. Damit ist "Specimen" definiert als eine Rolle, die durch ein physikalisches Objekt (oder eine Ansammlung solcher Objekte, die als Einheit betrachtet werden) gespielt wird, wenn das Objekt durch das Labor eindutig identifiziert wird und direkt das Subjekt eines oder mehrerer Schritte im diagnostischen Workflow des Labors ist.

Sowohl ein eingesandtes Resektat, als auch eine Gewebsscheibe daraus, als auch ein Gewebsstück in einem Block, als auch ein Gewebsschnitt ist ein Specimen. Im Laborprozess werden dabei Eigenschaften "vererbt", ein "Child" entsteht aus einem "Parent" durch einen Prozess, das Child ist Produkt des Prozesses.

Specimen Container (oder einfach Container) spielen eine wichtige Rolle in diesem Workflow: In den meisten Prozessschritten werden die Specimen in Containern bearbeitet, teilweise gehen Specimen und Container eine sehr enge Verbindung ein (z.B. Paraffin und Gewebe im Block), manchmal wird der Container Teil des diagnostischen Prozesses (Objektträger, Gewebsschnitt, Eindeckmedium und Deckglas im optischen Strahlengang beim bildgebenden Prozess).

Praktisch haben nur Container Identifikatoren, die für die Prozesssteuerung und teilweise auch beim bildgebenden Prozess (z.B. WSI) unerlässlich sind. Die Identifikatoren der Specimen bleiben meist virtuell, physikalisch nicht zu erfassen. In der Mehrzahl aller Fälle besteht zwischen Specimen und Container eine 1:1 Beziehung; die ID von Specimen und Container sind dann identisch. Es gibt allerdings auch Anwendungsfälle, in denen mehrere Specimen in Beziehung zu einem Container stehen. In diesen Situationen müssen die IDs verschieden sein!

([5]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([6], S.17 ff)

Organisation nach IHE APSR

Textinformationen zum Material können sich in den Sections "Klinische Information", "Materialaufbereitung"und evtl. "Makroskopische Beschreibung" finden.

Die Steuerungsfunktion wird durch die Materialaufbereitungs Section (Procedure Steps section) gewährleistet. In dieser Section werden unter dem "Specimen procedure step entry", ein Child Element Content Module, die hierarchischen Beziehungen zwischen den Specimen auf Case- Part- Block- und Slide-Ebene gemäß CDA-RIM über entryRelationships abgebildet, indem die Specimens einer Hierarchie-Ebene jeweils als Produkt der prozedur der übergeordneten Hierarchie-Ebene beschrieben werden.

Das IHE Diagramm veranschaulicht diese Zusammenhänge.

Abb.: Entries der Specimen Procedure Step Section

Alternativ könnte auf das entryRelationship-Konstrukt verzichtet werden, indem für jedes Specimen neben seiner eineindeutigen ID noch die ID seines Ausgangsproduktes (parentID) angegeben wird (gemäß V3_DAM_SPECIMEN_R1_I1_2014MAY).

Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für konventionelle Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Specimen und Container erfolgt bisher nicht, ist aber für Spezialfälle (Tissue Micro Arrays - TMA, on-slide-Kontrollen, Serienschnitte) unabdingbar.

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 ([7]S.40-45) bzw. DICOM Suppl. 122 ([8], S.17 ff) vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Die dafür notwendigen gestaffelten ID´s von Container und Specimen (Part, Block, Slide) sowie die Hierarchie der Specimens und Container einschl. der jeweiligen Herkunft und der Prozeduren, die zum Specimen geführt haben (im DICOM Modell die Specimen Preparation Sequence und Specimen Preparation Step Content Item Sequence) müssen vom Pathologiesystem gemäß DICOM Suppl. 122 bereitgestellt werden.

Alle Beziehungen zwischen Beobachtung und Specimen werden durch Referenzierung auf die Specimen-ID hergestellt.

Die auf der "Part"-Ebene von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde ist nicht zum IHE-Konstrukt der Procedure Steps Section kompatibel:

Feld	Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens	Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type	Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort	Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode)	Art der Gewinnung
Specimen ID	Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer)	Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar	Kommentar
Qualität	Kommentar zur Materialqualität

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" (procedure target site) ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch möglicherweise nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also durch weitere Qualifier der Body Structure behandelt werden.

Material-Hauptkategorie	SNOMED CT	Material-Subkategorie	SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe	309072003	Bewegungsapparat, allgemein	309104000
		Muskel	119331003
		Knochen	430268003
		Sehnen, Bänder, Gelenke	309107007
		Weichgewebe allgemein	309072003
Brustdrüse / Axilla		Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis		Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System		Hämatopoetisches System, allgemein
		Blut
		Thymus
		Tonsille/Adenoide
		Knochenmark
		Lymphatisches System, allgemein
		Lymphknoten
		Milz
etc.

GH:in HL7 v26_appendix_a.pdf (Data definition tables) werden Kapitel 17.4.2 und 17.4.7 referenziert, die ich bisher nicht finden konnte!

Attribute

GH 20141227:Abstimmung mit aktuellen Entwicklungen auf ArtDecor notwendig!

Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	M
2	act	templateId		1..1	F	@root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.xxx
2	act	code	CD	1..1	F	@code= "68992-7" @codeSystem= "2.16.840.1.113883.6.1" @displayName= "Specimen-related information panel"
2	act	title		1..1	R
2	act	text		1..1	R	Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information zur Materialaufbereitung lesbar enthält.
2	act	entry		1..1	M
3	act	templateId		1..1	F	@root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4
3	act	title		1..1	R	Specimen Information Organizer
2	act	entry		1..1	M	(alternativ zu Specimen Information Organizer)
3	act	templateId		1..1	F	@root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2
3	act	title		1..1	R	Specimen collection procedure
2	act	entry		1..1	M	(alternativ zu Specimen Information Organizer)
3	act	templateId		1..1	F	@root= 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8
3	act	title		1..1	R	Problem organizer
2	part			0..1	O
3	role	author		1..1	R	Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.
4	ent	Person		0..1	R	Arzt

Beispiel:

Die Informationsstruktur kann infolge der Hierarchie von Einsendung, Parts, Blocks und Slides sehr komplex werden. Als ein konkretes Beispiel soll das der xml-Instanz im Anhang A dienen:

Einsendung (Specimen): Zystoprostatektomiepräparat

a) specimen collection method:
a1) radical cystoprostatectomy (procedure), for all

b) specimen type:
b1) specimen from urinary bladder obtained by radical cystectomy (specimen)
b2) specimen from prostate obtained by radical prostatectomy (specimen)
b3) Tissue specimen from urethra (specimen)
b4) specimen obtained by marginal resection (specimen)

c) specimen collection source site:
c1) prostate and urinary bladder combinated site (body structure), for b1), b2)
c2) Urethra part (body structure), for b3), b4)

d) specimen treatmentProcedure:
d1) Tissue processing technique, routine, embed, cut and stain, per surgical specimen (procedure), for b1) through b3)
d2) Tissue frozen section technique, complete (procedure), for b4)

Vom Pathologiesystem werden für jedes dieser Items separate IDs vergeben, die diese Hierarchie wiedergeben können, aber nicht müssen. Im APSR finden diese IDs Verwendung bei der Referenzierung der AP observations. Jede ID muss eineindeutig die Charakteristika des jeweiligen Specimens rückverfolgbar machen.

Das nachfolgende XML-Beispiel drückt das noch nicht aus!

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.99'/>
  <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
  <title>PROCEDURE STEPS</title>
  <text>
      Probe 1 (bezeichnet mit  “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
      Restgewebe für Paraffinhistologie. 
      Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
  </text>
  <!-- Procedure steps entry -->
  <entry typeCode="" contextConductionInd="false">
    <procedure negationInd="false" classCode="PROC" moodCode="EVN">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.12.306"/>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.5.10.900283"/>
          <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>
          <code code="17636008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Specimen collection (procedure)"/>
          <text/>
          <statusCode code="normal"/>
          <effectiveTime><low value="20141226122646"/></effectiveTime>
          <methodCode/>
          <targetSiteCode/>
          <specimen><!-- template 2.16.840.1.113883.10.12.322 (dynamic) --></specimen>
          <performer><!-- template CDAPerformerBody (dynamic) --></performer>
          <author><!-- template CDAAuthorBody (dynamic) --></author>
          <participant><!-- include template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.5.10.900284 (dynamic) 1..1 M--></participant>
    </procedure>
  </entry>
</section>

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Section: Makroskopische Beschreibung

Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3 (AP APSR 6.2.4.3)
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Makroskopischen Beschreibung übermittelt.
Status	identisch zu IHE
LOINC Code	Opt.	Description
22634-0	R	Makroskopische Beschreibung

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3 (AP APSR 6.2.4.3)
generischeres Template	<Verweis auf das Template>
genutztes Templates	<Verweis auf das Template>
nutzende Templates	<Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates	<Verweis auf das Template>
Schwester-Templates	<Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Makroskopischen Beschreibung übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Die makroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Sie beinhaltet die Beschreibung des eingesandten Materials, seine makroskopischen Eigenschaften und Besonderheiten, Verarbeitungsinformationen des Materials (??), und die Zuschnittsinformationen (repräsentatives sampling, Gewebe für Spezialuntersuchungen)

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3'/>
  <code code='22634-0'displayName='Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>MAKROSKOPIE</title>
  <text>
     1. Bezeichnet als Brustbiopsie links wurde das 3x3x3 cm messende, 20g schwere 
rötlich-weiße weiche gewebsstück nach Entnahme einer mittigen Scheibe für die 
Schnellschnittuntersuchung in 5 jeweils 3 mm dicke Scheiben von mamillennah nach mamillenfern 
quer zur Milchgangsachse lamelliert. Zentral, nach allen Seiten mehr als 10 mm von den 
Resektionsrändern entfernt, stellt sich ein grauweißlicher, leicht strahlig begrenzter derber 
Knoten von 9 mm Durchmesser ab, an dessen lateralem Rand ein Stichkanal verläuft. Die 
Gewebsscheiben I, III und V werden jeweils komplett unter Tuschemarkierung der 
Resektionsränder gebettet. Die mediale Hälfte der Gewebsscheibe des Gefrierschnittes wird 
schockgefrostet für die uPA/PAI-1-Untersuchung asserviert. 
2. Bezeichnet als SLN Biopsie links finden sich zwei, jeweils 7 mm durchmessende 
graurötliche, weiche Gewebsknoten mit wenig anhängendem Fettgewebe. Dies werden nach 
Halbierung jeweils vollständig gebettet.
    
  </text>
  <entry> <-- Specimen Information entry, not shown here --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22634-0" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Makroskopische Beschreibung"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section enthält keine Subsections.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle
Specimen Information Organizer Entry	Entry	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4	PAT TF-3:6.2.6.4
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3:6.2.6.2

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Section: Mikroskopische Beschreibung

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4 (APSR 6.2.4.4)
generischeres Template	<Verweis auf das Template>
genutztes Templates	<Verweis auf das Template>
nutzende Templates	<Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates	<Verweis auf das Template>
Schwester-Templates	<Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Mikroskopischen Beschreibung übermittelt.
allg. Erläuterung	vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE	identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Die mikroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Je Material (Specimen) ist eine Section Mikroskopische Beschreibung notwendig. Optional können mehrere Materialien (Specimens) zusammengefasst werden. Ergebnisse von Spezialfärbungen, histochemischen, immunhistochemischen, molekularpathologischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungen werden freitextlich in die beschreibung eingebunden und optional über Entries im CDA-Level 3 kodiert.

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/>
  <code code='22635-7'displayName='Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>MIKROSKOPIE</title>
  <text>
     Histologisch erweist sich der makroskopisch beschriebene Knoten als ein überwiegend 
trabekulär wachsender, zu weniger als 10% tubuläre Formationen ausbildender adenomatöser 
Tumor mit mäßiggradiger Zell- und Kernpolymorphie und einer durchschnittlichen Kerngröße 
von mehr als 3 Erythrozytendurchmessern. Pro 10 HPF finden sich 8 Mitosefiguren. 
Einbrüche in Lymph- oder Blutgefäße sind nicht nachweisbar. Geringgradige peritumorale 
lymphoidzellige Stromareaktion. Kein Mikrokalk. Am Rande des Tumors zeigt sich ein 
strichförmiges Gebiet von Blutungsresiduen und einem frischeren Granulationsgewebe
 (Stichkanal der Stanzbiopsie).
    
  </text>
  <entry> <-- Specimen Information Organizer Entry, not shown here --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22635-7" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

In den Specimen Information Organizer Entry Elements SOLLTEN so viele Immunhistologie Mikroskopie Entry Elemente enthalten sein wie es derartige Untersuchungen gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section enthält keine Subsections.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle
Specimen Information Organizer Entry	Entry	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4	PAT TF-3:6.2.6.4
child element: Immunhistologie Microskopie Entry-Template	Entry	R2	[0..*]	tbd
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3:6.2.6.2

Ergebnisse spezieller Untersuchungsmethoden

Immunhistologie (siehe Entry cdapath:Färbung-Section (Template) )

Template ID	??
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
55229-9	O	Immune stain study

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Im Entry ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des Pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie (z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry??)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie(z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry??)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
Status	genuin
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR als Observation zu kodieren.

Präparatradiographie(z.Zt. kein strukturierter Befundvorschlag, d.h. kein Entry)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
Status	identisch zu cdaab2???
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.

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Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
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Section:Färbungen

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

falsche Überschrift???? Vgl. nachfolgenden Text ...

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung	Datentyp	OID
Antikörper (Kurzbezeichnung)	Code oder String??	2.16.840.1.113883.6.1
Klon	String	1.2.276.0.76.5.????
Hersteller	Code oder String??	1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse	CD	????
Protokoll-ID	II	1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität	CD	1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster	CD	1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster	CD	1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen	PQ	??
Gewebetyp	CD	1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis	CD	1.2.276.0.76.5.????
Fixierung	CD	1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm	String	1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ		vgl. Scores & Assessment DSTU
Score-Ergebnis		vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Färbungen

Entry:Immunhistologie Mikroskopie

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	tbd
genutztes Template
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Ergebnissen und Prozessdaten der Immunhistochemie definiert.
allg. Erläuterung	< Verweis auf eine allgemeine Erläuterungsseite >
Ballotierungsstatus	in Ballotierung
Erweiterbarkeit	geschlossen

Code: @code="55229-9" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

Value Set (OID TODO - Code System ?):

Definition und Zweck

Das Immunhistologie Mikroskopie <entry>Content Modul ist ein generisches Template für den strukturierten Pathologiebericht. Es enthält in maschinenlesbarer Form die Informationen bezüglich der Prozess- und Ergebnisdaten immunhistochemischer Färbungen eines Materials (Specimen) oder Gruppe von Materialien. Es ist in das Mikroskopie <section> Content Modul verschachtelt. Es bündelt eine Reihe von AP Observations und Prozedurelemente.

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung	Verw.	Kardin.	HL7	Datentyp	OID
Antikörper (Kurzbezeichnung)	R	[1..1]	method / substance?	CD	2.16.840.1.113883.6.1 ???? /http://www.antibodies-online.com/antibody/
Klon	R	[1..1]	method / substance?	CD	1.2.276.0.76.5.???? / http://www.antibodies-online.com/antibody/
Hersteller	R	[1..1]	@id Entity	??	1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse	R	[1..1]	method / substance?	CD	????
Protokoll-ID	R2	[0..1]	Instanz ID	II	1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität	R	[1..1]	AP observation	CD	evtl. Scores & Assessment DSTU, SNOMED-CT 444775005
Färbemuster	O	[0..1]	AP observation	CD	evtl.. Scores & Assessment DSTU
Verteilungsmuster	O	[0..1]	AP observation	CD	evtl. Scores & Assessment DSTU
Anteil positiver Zellen	O	[0..1]	AP observation	PQ
Gewebetyp	R	[1..1]	AP observation	CD	1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis	O	[0..1]	AP observation	CD	1.2.276.0.76.5.????
Fixierung	O	[0..1]	method / substance?	CD	1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm	O	[0..1]	Instanz ID	II	1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ	O	[0..1]	AP observation	CD	vgl. Scores & Assessment DSTU, SNOMED-CT 278061009 oder 246262008
Score-Ergebnis	O	[0..1]	AP observation	CD	vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Informationen zu immunhistochemischen Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel für eine Reihe immunhistochemischer Reaktionen (einschl. von Positiv- und Negativkontrollen) in der Text-Darstellung:

Beispiel

Anti- körper	Klon	Her- steller	AK- Klasse	Proto- koll- ID	Reak- tions-stärke	Färbe- muster	Vertei- lungs- muster	%pos. Zellen	Gewebe- typ	Färbe- er- gebnis	Fixie- rung	Bild- analyse	Score- Typ	Score-Ergebnis
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	stark	nukleär	diffus	9	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	keine	keine	keine	0	neg.Färbe- kontrolle	negativ	FFPE
CK5/6	D5/16B4	DAKO	1	uvw	mittel	membran- st. komplett	basal		Tumor	positiv	FFPE
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	87	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio	Rem- mele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	95	ext. Positiv on-slide-kontrolle	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	mittel	nukleär	fokal	30	int. Positiv kontrolle	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	mittel	nukleär	diffus	38	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio	Rem- mele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE

Abbildung in CDA

Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.

 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Klon</th>
        <th>Hersteller</th>
        <th>AK-Klasse</th>
        <th>Protokoll-ID</th>
        <th>Färbeintensität</th>
        <th>Färbemuster</th>
        <th>Verteilungsmuster</th>
        <th>% pos. Zellen</th>
        <th>Gewebetyp</th>
        <th>Färbeergebnis</th>
        <th>Fixierung</th>
        <th>Score-Typ</th>
        <th>Score-Ergebnis</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">CK5/14</content></td>
        <td><content ID="d2">D5/16B4</content></td>
        <td><content ID="d3">DAKO</content></td>
        <td><content ID="d4"> 1</content></td>
        <td><content ID="d5">mittel</content></td>
        <td><content ID="d6">membranständig-komplett</content></td>
        <td><content ID="d7">basal</content></td>
        <td><content ID="d8"></content></td>
        <td><content ID="d9">Tumor</content></td>
        <td><content ID="d10">positiv</content></td>
        <td><content ID="d11">FFPE</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="68498002" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Antikörper(kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="50315-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="47308002" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Antikörper Klon" />
      <value xsi:type="CD" code="??" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörper Hersteller" />
      <value xsi:type="CD" code="?" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörper Klasse" />
      <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="444775005" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Färbeintensität" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="246461003" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
            displayName="Färbemuster" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilungsmuster" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>

Value sets für Immunhistologie

Antikörper

Bisher keine geeignete Klassifikation gefunden. Neutrale Übersicht in http://www.antibodies-online.com/antibody/

Die LOINC Codes in untenstehender Tabelle beschreiben das Färbeergebnis im Gewebe, nicht den Antikörper!!

Code	Antikörper	Bedeutung
40563-9	Aktin(glattmuskulär))	reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8	Amyloid A	reagiert mit Amyloid vom Typ AA
????	CD45	reagiert mit LCA
	u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)

Antikörperklone

Bisher keine geeignete Klassifikation gefunden. Neutrale Übersicht in http://www.antibodies-online.com/antibody/

Klon (Code)	Bedeutung
1A4	monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
mc1	monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
2B11	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
PD7/26	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
	u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperhersteller

OID	Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987	DAKO
2.16.840.1.113995	Roche
????	Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868	Ventana
1.3.6.1.4.1.492	DCS
	u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Die Hersteller werden über die Klasse Entity mit @id identifiziert. Insofern wird diese Tabelle so nicht benötigt.

Antikörperklasse

Bisher keine geeignete Klassifikation gefunden. Neutrale Übersicht in Sektorkomitee Pathologie

Code	Antikörperklasse	Bedeutung
1	Klasse I	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie, die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.
2	Klasse II	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.
3	CE	AK mit CE-Kennzeichnung. Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)

Protokoll der Färbung

	Protokoll-ID
	xyz
	abc
	u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Woraus ergibt sich diese Information? Wird die generiert? Dann ist es eine Instanz-ID!

GH: Wird vom Färbeautomaten via Pathologiesystem geliefert (wenn vorhanden)

Färbeintensität

Code	Färbeintensität	Bedeutung
0	keine	keine Reaktion
1	schwach	schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2	mittel	mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3	stark	starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbemuster

Code	Färbemuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Reaktion
1	nukleär	Kerne gefärbt
2	zytoplasmatisch	Zytoplasma gefärbt
3	membranständig_komplett	Zellmembran vollständig gefärbt
4	membranständig_partiell	Zellmembran teilweise gefärbt
5	Kombination aus 1-3 oder 4	mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code	Verteilungsmuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Objekte gefärbt
1	diffus	homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2	fokal	Objekte nur herdförmig gefärbt
3	basal	Basalzellschicht gefärbt
4	luminal	lumenseitige Zellschicht gefärbt
5	mosaik	Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Anteil gefärbter Objekte

Anteil positiver Objekte	Bedeutung
	Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Sollte als physical quantity übermittelt werden.

Gewebetyp

Code	Gewebetyp	Bedeutung
1	Normalgewebe	nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2	Tumorgewebe	Tumorgewebe (Läsion)
3	Zellinie	Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4	Positive Gewebskontrolle (extern)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5	Positive Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6	Negative Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7	Negative Färbekontrolle	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8	Externe Gewebskontrolle (separat)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9	Externe Gewebskontrolle (on-slide)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbeergebnis

Code	Färbeergebnis	Bedeutung
0	negativ	keine diagnostische Färbung
1	fraglich positiv	unsichere diagnostische Färbung
2	positiv	diagnostische Färbung
9	nicht auswertbar	diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Fixierung, Vorbehandlung und Einbettung

Hierzu gibt es drei Codesysteme von DICOM, suppl. 122

CodingSchemeDesignator	Wert	Bedeutung
SRT	??	frisches oder gefrorenes Gewebe
SRT	C-2141C	neutral gepuffertes Formalin
SRT	??	andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17a: Fixierung (OID: 1.2.840.10008.2.16.4.?? oder 1.2.840.10008.??, Context ID 8114)

CodingSchemeDesignator	Wert	Bedeutung
SRT	P3-40005	Mikrowelle
SRT	P3-40009	Dampfkocher
SRT	P3-40006	Proteaseverdauung
SRT	P3-4000B	Dehydrierung
SRT	P3-05050	Frosten
SRT	P3-40003	Clearing

Tabelle 17b: Vorbehandlung(OID: 1.2.840.10008.2.16.4.?? oder 1.2.840.10008.??, Context ID 8113)

CodingSchemeDesignator	Wert	Bedeutung
SRT	F-616D8	Paraffin
SRT	F-62232	Gefriermedium
SRT	C-2A000	Plastic
SRT	C-84085	Agar
SRT	C-2A400	Epoxid
SRT	C-100EA	Acrylat

Tabelle 17c: Einbettung(OID: 1.2.840.10008.2.16.4.?? oder 1.2.840.10008.??, Context ID 8115)

Bildanalyseprogramm

Programmname	Hersteller	Verwendungszweck
ImmunoRation	http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio	Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane	http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane	Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III	DAKO	Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS	Ventana/Roche	Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
	u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Score-Typ

Code	Name	Bedeutung
1	Remmele-Stegner	Hormonrezeptorexpression
2	Allred	Hormonrezeptorexpression
3	Her-2-neu-Brust	Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4	Her-2-neu-Magen	Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
	u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)

FO: Scores und die Ergebnisse sollten gemäß Scores und Assessment DSTU übermittelt werden!

Score-Ergebnis

Score-Code	Ergebnis	Bedeutung
1	0	endokrin nicht responsiv
1	1	endokrin fraglich responsiv
1	2-12	endokrin responsiv
3	0 und 1+	keine Überexpression
3	2+	fragliche Überexpression
3	3+	Überexpression
	u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?

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Section: Unterbeauftragung

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2. ???? oder 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
Status	genuin oder IHE
LOINC Code	Opt.	Description
46059-2 ????	O

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

welches Material
welche Untersuchung
an wen gesandt

Mgl.weise können diese Informationen auch in der Materialaufbereitungs-Section untergebracht werden. Sie betreffen aber nur ausnahmsweise das frische, eingesandte material, sondern viel häufiger einzelne Blöcke (Specimen Hierarchie!)

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

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Section: Diagnostische Schlussfolgerung

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 (APSR 6.2.4.5)
generischeres Template	<Verweis auf das Template>
genutztes Templates	<Verweis auf das Template>
nutzende Templates	<Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates	<Verweis auf das Template>
Schwester-Templates	<Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die diagnostischen Schlussfolgerungen übermittelt.
allg. Erläuterung	vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE	constraints zu IHE
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[9] zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Definition und Zweck

Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die diagnostischen Schlussfolgerungen ("Diagnosen") aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten.

Bei Tumordiagnosen enthält sie innerhalb des Specimen Information Organizer-Entry die TNM- und ICD-O-, und R-Klassifikation sowie, falls vorhanden, eine Cancer Checklist.

Beispiel

 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
     <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
       <title>DIAGNOSTISCHE SCHLUSSFOLGERUNG SECTION</title>
       <text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST, 
              Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der 
              linken Brust, im Gesunden entfernt. 
              2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten. 
       </text>
      <entry> <--Specimen Information Organizer, not shown here --> </entry> 
    </section>
  </component>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22637-3" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathology report diagnosis"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section MUSS so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens (Materialien) oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Constraint zu IHE: Die Section MUSS im Falle von Tumordiagnosen die ICD-O-, TNM- und R-Klassifikation als Child Elemente die ICD-O-Klassifikation Entry (Template), TNM-Diagnose Entry (Template) und R-Klassifikation-Entry (Template) sowie die Phänomendaten aus cdaonk gemäß Phänomendaten-Section (Template)als Entry enthalten.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle
Specimen Information Organizer	Entry	R	[1..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4	PAT TF-3: 6.2.6.4
Child element:TNM-Diagnose Entry	Entry	C	[0..*]	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5	TNM-Diagnose
Child element:ICD-O-Diagnose Entry	Entry	C	[0..*]	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3	ICD-O-Diagnose
Child element:R-Klassifikation Entry	Entry	C	[0..*]	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7	R-Klassifikation
Child Element:Zusammenfassung	Sub-Section	O	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7	PAT TF-3: 6.2.4.7
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3: 6.2.6.2

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Allgemeine Spezifikation aller APSR Entry Content Module

Jedes <entry> Content Modul ist an das korrespondierende Section Content Modul gebunden und enthält die maschinenlesbaren Daten in Bezug auf ein Material (Specimen) oder Gruppe von Materialien dieser Section.

Jedes <entry> Content Modul ist in der Section wiederholbar, so dass es das Konzept von mehreren Materialien, die als ein Fall eingesandt wurden, unterstützt.

Datenelement	Verw.	Card.	Path and Constraints (Xpath + indentation)	Vokabular Quelle
Entry			Entry
Content Module conformance	R	[1..1]	templateId[@root]

Beispiel

probeweise TNM als Component entsprechend cdaab2-TNM-Klassifikation-Entry eingebaut. Bitte prüfen, ob die Verschachtelung stimmt!!

<entry>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.5"/>
  <!-- Specimen Information Organizer -->
    <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/> 
     <statusCode code="completed"/>
     <!-- Specimen collection procedure -->
     <component>
       <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/> 
         <code code="277261002" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
              displayName="Exzision"/>
         <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
              displayName="Brust"/>
         <participant typeCode="PRD"> 
           <participantRole classCode="SPEC">
             <playingEntity>
                <code code="309546004"
                      codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
                      codeSystemName="SNOMED-CT" 
                      displayName="Lumpektomie Probe"/>
             </playingEntity>
           </participantRole>
         </participant>
       </procedure> 
     </component>
     <!-- Problem organizer -->
     <component>
       <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/> 
         <statusCode code="completed"/>
           <component>
             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
               <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.9"/>
               <code code="371441004" 1805
                     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
                     codeSystemName="SNOMED-CT"
                 displayName="Histologischer Typ"/>
                   <statusCode code="completed"/>
                      <effectiveTime value="20100321063000.0000-0500"/> 
                      <value xsi:type="CD" code="408643008"
                     displayName="Invasives Mammakarzinom, NST (Krankheit)"
                     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
             </observation>
           </component>
        
           <!-- Tumorformel nach TNM -->
           <component>

             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	       <templateId root='' />
	         <id root='' extension=''' />
	         <code code='' codeSystem='' />
	         ...
	          <value xsi:type="CD"
		     codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8"
		     code="IV">
		   <originalText>
			Tumorformel: T1 N2 ......
		   </originalText>

	        <!-- Einzelteile der Tumorformel -->
	        <entryRelationship typeCode="SPRT">
		   <observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<!-- T-Code -->
			<value xsi:type="CD" code="T1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8" codeSystemName=" tnm5"/>
				<qualifier>
					<name code="341"         
                                         codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="C2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.341"/>
				</qualifier>
			</value>
   	  	   </observation>
    	         </entryRelationship>

  	         <entryRelationship typeCode="SPRT">
		    <observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<!-- N-Code -->
			<value xsi:type="CD" code="N2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8" codeSystemName="tnm5"/>
			</value>
		    </observation>
  	        </entryRelationship>

	        <entryRelationship typeCode="SPRT">
		   <observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<!-- M-Code -->
			<value xsi:type="CD" code="M0" 
				displayName="Fernmetastasen nicht vorhanden"
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.8" codeSystemName="tnm5"/>
			</value>
		   </observation>
	        </entryRelationship>

             </observation>
           </component>
 
         </organizer>
      </component>
   </organizer>
</entry>

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Section: Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 (APSR 6.2.4.7)
generischeres Template	<Verweis auf das Template>
genutztes Templates	<Verweis auf das Template>
nutzende Templates	<Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates	<Verweis auf das Template>
Schwester-Templates	<Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt wird eine ausführliche kritische Gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar übermittelt.
allg. Erläuterung	vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE	identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Definition und Zweck

Diese Section ist eine optionale Subsection der Diagnosesection. Sie enthält eine textliche Zusammenfassung bzw. epikritische Bewertung bzw. Kommentar des Pathologiebefundes, die aus dem Befund extrahiert und in klinische Dokumente eingefügt werden kann, um dort ein Segment zu bilden "...der Pathologiebefund stellt fest, dass ...".T

Entspricht inhaltlich der Epikrise des bvitG-Arztbriefes.

Beispiel

 <section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
  <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
         <title>DIAGNOSE SECTION</title>
           <text>1. Komplette Exzision eines invasiven Karzinoms, NST, im oberen äußeren Quadranten der linken Brust. 
                 Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis (2-3-2). Minimaler Sicherheitsabstand 11 mm nach kranial. 
                 2. Micrometastase in einem der axillären Lymphknoten. </text>
           <entry> <!-- detail not shown --> </entry>
            <component>
               <section> 
                 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7'/>
                   <code code='35660-0' displayName='Pathology report final diagnosis section - text'
                         codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
                          <title>ZUSAMMENFASSUNG</title>
                            <text>Invasives Karzinom der linken Brust
                                  pT2pN1a(1/18)cM0, G2, R0 </text> 
               </section>
             <component>
  </section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="35660-0" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathology report final diagnosis section - text"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section DARF KEINE Entries enthalten.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3:6.2.6.2

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Section: Grundleiden/Todesursache (klininisch)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus	identisch zu cdaab2???
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Beschreibung

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	Zeitdauer zwischen Krankheit und Tod	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	0..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1

Begleitkrankheit ist doppelt.

Was ist hier mit den Codes gemeint? FO: Code zur Identifkation der Section, ggf. auch codes für die Inhalte

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Beispiel

fehlt

Section: Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

	Template-Metadaten
Template-Typ	Header oder Section oder Entry
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
Ballotierungsstatus	identisch zu cdaab2???
Erweiterbarkeit	offen oder geschlossen

Beschreibung

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1

Begleitkrankheit ist doppelt.

Was ist hier mit den Codes gemeint? FO: Code zur Identifkation der Section, ggf. auch codes für die Inhalte

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Beispiel

fehlt

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Section: Äußere Leichenschau

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

tbd

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	M
2	act	templateId	CD CNE	1..1	F
2	act	code	CD CNE	1..1	F
2	act	title	ST	1..1	F	"äußere Leichenschau"
2	act	text	ST	1..1	M	Beschreibung

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.xxxx"/>
  <code code="xxxx" codeSystem="" />
  <title>äußere Leichenschau</title>
  <text>
  ...
  </text>
</section>

Section: Innere Leichenschau

	Template-Metadaten
Template-Typ	Section
Template ID
generischeres Template
genutztes Templates
nutzende Templates
abgeleitete Templates
Schwester-Templates
generelle Beschreibung	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

tbd

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section		1..1	M
2	act	templateId	CD CNE	1..1	F
2	act	code	CD CNE	1..1	F
2	act	title	ST	1..1	F	"innere Leichenschau"
2	act	text	ST	1..1	M	Beschreibung

Beispiel

<section>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.xxxx"/>
  <code code="xxxx" codeSystem="" />
  <title>innere Leichenschau</title>
  <text>
  ...
  </text>
</section>

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Section: Weitergabemodus

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zum Weitergabemodus übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

tbd

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Section: Abschließende Bemerkungen (Schlusstext)

Id

1.2.276.0.76.10.3034

Gültigkeit

2013‑12‑30

Status

Aktiv

Versions-Label

Name

Finalremarkssection

Bezeichnung

Abschließende Bemerkungen

Beschreibung

Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen

Klassifikation

CDA Section level template

Offen/Geschlossen

Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Beziehung

Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07)

ref

ad1bbr-

Item

DT

Kard

Konf

Beschreibung

Label

hl7:section

(Fin...ion)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Fin...ion)

@root

1 … 1

F

1.2.276.0.76.10.3034

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Fin...ion)

@code

CONF

1 … 1

F

X-FINREM

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)

hl7:title

ST

0 … 1

(Fin...ion)

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

(Fin...ion)

Anmerkung: LOINC Codes mit einem vorangestellten X, wie hier X-FINREM, werden kurzfristig durch tatsächliche numerische LOINC Codes ersetzt.

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Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Die Liste der Kodesysteme wurde auf eine eigene Seite ausgelagert.

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Befundinterpretation im Kontext

Code	Codename	Bedeutung
	negativ	nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
	positiv	zutreffend (z.B. für Malignität)
	zweifelhaft	nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)

Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

z.B. in folgendem Beispiel

Codename	ja	nein	unsicher	nicht bestimmbar
Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung	x	x	x	x
Übereinstimmung mit Referenzdiagnose	x	x	x	x
etc.

Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code	Codename	Bedeutung
2257	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision with wire-guided localization
2256	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision without wire-guided localization
662	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Total mastectomy (including nipple and skin)
666	Breast-Specimen-Target site	Lower inner quadrant
663	Breast-Specimen-Target site	Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code	Codename	Bedeutung
EX	expired	verfallen
QS	quantity not sufficient	Menge nicht ausreichend
RB	broken container	Einsendegefäß zerbrochen
RE	missing collection date	fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R	missing patient ID	fehlender Patientencode
RE	missing patient name	fehlender Patientenname
		etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code	LOINC Code Name
22637-3	Path report.final diagnosis
33746-9	Pathologic findings
22636-5	Path report.relevant Hx
22633-2	Path report.site of origin
22634-0	Path report.gross description
22635-7	Path report.microscopic observation
22638-1	Path report.comments
22639-9	Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Cancer Check Lists

OID	Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1	Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1	Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2	Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3	Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x	etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)

Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)

zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??

Name	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
Material	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1	Generic-Specimen Collection Procedure	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
RR_Infiltration_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement	BL
RR_Infiltration_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141	Generic-In situ neoplasm-Margins involvement	BL
RR_Infiltration	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142	Generic-Lesion-Margins involvement	BL
Fokalität_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
TNM-Deskriptoren	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
Abstand_Nächster_RR_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
Abstand_Nächster_RR_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146	Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
Lymphgefäßinvasion	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion	BL
Lymphknotensampling	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling	BL
Ausdehnung	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
Histol_Grad_2Stufig	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
Histol_Grad_WHO	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
Perineuralscheideninvasion	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion	BL
Lokalisation_RR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
Lokalisation_Läsion_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
Lokalisation_Lymphknoten	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
Lymphknoten_befallen	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved	INT
Lymphknoten_untersucht	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined	INT
pM	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
pN	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
Probengewicht_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight	PQ
pT	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
Behandlungseffekt	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
Läsionsgröße_Zusatzdimension	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension	PQ
Läsionsgröße_größteDimension	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
Probengröße_Zusatzdimension_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension	PQ
Probengröße_größteDimension_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension	PQ
HistologischerTyp_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
MakroskopischerTyp_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
Lokalisation_Läsion_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169	Generic-In situ neoplasm-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
HistologischerTyp_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170	Generic-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
Fokalität	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171	Generic-Lesion-Lesion focality	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
Lokalisation	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172	Generic-Lesion-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
HistologischerTyp	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173	Generic-Lesion-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
Probenintegrität	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174	Generic-Specimen-Specimen integrity	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2

Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5	801	Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5	802	Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1597	Multiple primary tumors
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1598	Recurrent
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1599	Post-treatment
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245	623	High grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245	624	Low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	569	G1: Well differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	570	G2: Moderately differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	571	G3: Poorly differentiated"
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9	1433	Concept pM UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8	1432	Concept pN UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7	1431	Concept pT UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	734	No residual tumor (complete response, grade 0)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	735	Moderate response (grade 2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	736	No definite response identified (grade 3, poor or no response)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	2271	Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3	799	Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3	800	Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2	797	Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2	798	Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)

Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
DCIS_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419	Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
DCIS_GRAD	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444	Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446	Breast-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
DCIS_MARG_INVOLV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	BL
DCIS_NECROSIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429	Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
INV_ER	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32
etc.			1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x

Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	743	low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	744	intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	745	high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2308	Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2309	Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2557	DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2558	DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2559	DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2560	DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2561	DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2562	DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2168	Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2169	Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2170	Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	1602	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2269	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2270	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	740	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2267	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2268	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	741	Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	742	Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	1925	Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x	yy	etc.

Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID

TBD

Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value

TBD

Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)

Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID

TBD

Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value

TBD

Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)

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Anhang A: Diverses

Dokumentenhistorie

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
	2014	GH + FO	Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung, Sections, Entries, Vokabularien, Dokumenttypen, Abgleich mit IHE-AP und HL7-AP	n.a.
	19.10.12	FO	Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung	n.a.
	18.10.12	GH	Detailinfos	n.a.
06	13.04.12	FO et.al.	Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
05	23.02.10	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
04	16.11.09	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
03	15.09.09	FO	Überarbeitung	n.a.
02	08.07.09	FO	Überarbeitung	n.a.
01	23.06.09	IR	Dokument erstellt	n.a.

Kollaboratives Werkzeug von IHE APSR

Durch IHE AP wurde für die APSR-Entwicklung, speziell die weitere Entwicklung der Interface-Terminologie PathLex, folgendes Werkzeug in einer beta Version zur verfügung gestellt:

http://termapp.davidouagne.com

Organspezifischer Pathologiebefundbericht

Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 - 20 (AP APSR 6.2.3.2)
General Description	In diesem Template werden die Daten zum organspezifischen Pathologiebefundbericht übermittelt.
Status	identisch zu IHE
LOINC Code	Opt.	Description
11526-1	R2	Pathology Study

Definition und Zweck

Dieses Template definiert bisher die Grundlage für die organspezifischen Einschränkungen von strukturierten Pathologiebefundberichten mit Tumordiagnosen. Das Parent Template ist 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 (Pathologiebefundbericht), von dem es alle Eigenschaften erbt. Zukünftig wird es nur ein generisches Parenttemplate geben, in das durch verschiedene Problem organizer Templates generische oder läsionsspezifische AP Observation Templates eingebunden werden können. Diese sind durch eine Ontologie (OntoPathLex) definiert.

Beispiel

<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
  <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/> 
  <!-- conformance to a generic APSR content module -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1'/>
  <!-- conformance to a breast content module -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1'/>

  <!-- remainder of the header not shown, similar to the header content of a generic APSR -->
    <component>
      <structuredBody>
       <!—Same hierarchy of sections and entries as in generic APSR -->
      </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>

Spezifikation

Die organspezifischen Document Content Module berücksichtigen die Hierarchie von <section> und <entry> Elementen des generischen Document Content Moduls sowie die Beschränkungen ihrer Parent-Templates.

Jedes organspezifische Document Content Modul besteht aus einer Vokabularsatzbeschränkung für die Content Module "AP Observation" und "Specimen Collection Procedure", welche in jedem der <entry> Elemente dieses Document Content Moduls verschachtelt sein können.

Insbesondere werden die organspezifischen Observations bezüglich invasiver und nichtinvasiver maligner Tumoren anhand von sog. Cancer Checklists (z.B. CAP, deutsche S3-Leitlinien, Empfehlungen der Dt.Ges.f.Pathologie, etc.) spezifiziert. Die dazugehörigen Value sets sind im APSR Value Sets Appendix aufgeführt. Für den deutschsprachigen Raum werden diese weiter ergänzt bzw. ihre Verwendung begrenzt (National Extension).

Offene Punkte

Codesysteme vervollständigen
fehlende Abschnitte:
- n.n.
Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
..

Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id:	Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl:	Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis:	Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004:	ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien:	Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen:	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief:	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen) http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf
Wiley:	TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

#	Datum	Art	Bedingung (bezogen auf #)	im Krankenhaus	im Labor	HL7 V3 (CDA später)
1	Auftragserfassung	Beginn		x		Order
2	Auftragserfassung	Ende	1 < 2	x
3	Auftragsfreigabe	TS	2 < 3	x
4	Auftragsübermittlung	TS	3 < 4	x
5	Probenentnahme	von/bis		x		Specimen Specimen Collection Process
6	Probenversand (Ausgang)	TS	5 < 6	x
7	Auftragseingang	TS	4 < 7		x	Acknowledgement
8	Auftragsbestätigung	TS	7 < 8		x	Promise
9	Probeneingang	TS	6 < 9		x	Specimen-> Specimen Process Step
10	Probenuntersuchung	Beginn	9 < 10 7 < 10		x	documentationOf ServiceEvent-> Specimen
11	Probenuntersuchung	Ende	10 < 11		x
12	Befundung	Beginn	10 < 12		x	Specimen-> ObservationEvent author.time
13	Befundung	Ende	12 < 13		x
14	Niederschrift Befund	Beginn	13 < 14		x	dataEnterer.time
15	Niederschrift Befund	Ende	14 < 15		x
16	Freigabe Befund	TS	15 < 16		x	legalAuthenticator .time
17	Übermittlung Befund	TS	16 < 17		x	Wrapper
18	Befundeingang	TS	17 < 18	x		Wrapper
19	Befund gelesen	TS	18 < 19	x		-

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).

Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.

Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme	Resektat
Kalk histologisch	Ja
Kalk (mm)	0,2

Oder in XML:

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Anlagen

Digitale Bilder

Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes