Mikroskopie-Section (Template)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Inhaltsverzeichnis
Section: Mikroskopische Beschreibung
| Template ID | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4 (AP APSR 6.2.4.4) | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Mikroskopischen Beschreibung übermittelt. | |
| Status | identisch zu IHE | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| 22635-7 | R | Mikroskopische Beschreibung |
Definition und Zweck
Die mikroskopische Beschreibung erfolgt als Freitext. Je Material (Specimen) ist eine Section Mikroskopische Beschreibung notwendig. Optional können mehrere Materialien (Specimens) zusammengefasst werden. Ergebnisse von Spezialfärbungen, histochemischen, immunhistochemischen, molekularpathologischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungen werden freitextlich in die beschreibung eingebunden und optional über Entries im CDA-Level 3 kodiert.
Beispiel
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4'/>
<code code='22635-7'displayName='Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>MIKROSKOPIE-SECTION</title>
<text>
Histologisch erweist sich der makroskopisch beschriebene Knoten als ein überwiegend
trabekulär wachsender, zu weniger als 10% tubuläre Formationen ausbildender adenomatöser
Tumor mit mäßiggradiger Zell- und Kernpolymorphie und einer durchschnittlichen Kerngröße
von mehr als 3 Erythrozytendurchmessern. Pro 10 HPF finden sich 8 Mitosefiguren.
Einbrüche in Lymph- oder Blutgefäße sind nicht nachweisbar. Geringgradige peritumorale
lymphoidzellige Stromareaktion. Kein Mikrokalk. Am Rande des Tumors zeigt sich ein
strichförmiges Gebiet von Blutungsresiduen und einem frischeren Granulationsgewebe
(Stichkanal der Stanzbiopsie).
</text>
<entry> <--! tbd --> </entry>
</section>
Spezifikation
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
@code="22635-7" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Mikroskopische Beschreibung"
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
Die Section SOLLTE so viele Material Mikroskopische Beschreibung Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
Die Section enthält keine Subsections.
Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten
| Name | Typ | Opt. | Card. | Template ID | Quelle |
| Specimen Microscopic Observation Entry | Entry | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.4 | PAT TF-3:6.2.5.5 |
| Author of the Section | Child | C | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 | PAT TF-3:6.2.6.2 |
Als weiter Entries sind vorgesehen
Immunhistologie
| Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ???? | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt. | |
| Status | genuin | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| ???? | O | |
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.
Elektronenmikroskopie
| Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ???? | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt. | |
| Status | genuin | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| ???? | O | |
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.
Molekularpathologie
| Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ???? | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt. | |
| Status | genuin | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| ???? | O | |
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.
Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.
Präparatradiographie
| Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ???? | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt. | |
| Status | identisch zu cdaab2??? | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| ???? | O | |
Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.
Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.
