Material-Section (Template)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Material

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zum Material übermittelt.
Status	mit IHE abgleichen
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes.

Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien synoptisch behandeln.

Das Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders".

Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.

Die verschiedenen Funktionen und Ausprägungen finden sich auch in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1. Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group of specimens)

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde fast vollständig übernommen werden:

Feld	Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens	Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type	Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort	Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode)	Art der Gewinnung
Specimen ID	Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer)	Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar	Kommentar
Qualität	Kommentar zur Materialqualität

Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen Codes entwickelt bzw. übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!!

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also dreigliedrig möglich sein:

Struktur tbd

Material-Hauptkategorie	SNOMED CT	Material-Subkategorie	SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe	309072003	Bewegungsapparat, allgemein	309104000
		Muskel	119331003
		Knochen	430268003
		Sehnen, Bänder, Gelenke	309107007
		Weichgewebe allgemein	309072003
Brustdrüse / Axilla		Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis		Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System		Hämatopoetisches System, allgemein
		Blut
		Thymus
		Tonsille/Adenoide
		Knochenmark
		Lymphatisches System, allgemein
		Lymphknoten
		Milz
etc.