Body

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Inhaltsverzeichnis

CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte <section>
  • Paragrafen <paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
  • Überschriften <caption>
  • Tabellen <table>
  • Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

  • Zeilenumbrüche <br>
  • Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
  • Hoch- und Tiefstellung von Text
  • Fußnoten
  • Symbole
  • Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Level 3 Modell

Abbildung 5: Level-3-Modell

Abschnitte ("Sections")

Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

Anrede

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Anrede formuliert. Daten sind keine Enthalten. Dieser Abschnitt ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
LOINC Code Opt. Description
???? O 
<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.?????'/>
 <code code='?????' displayName=’??????'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>Anrede</title>
 <text>Sehr geehrter Herr Kollege, ... </text>
</section>

Vorbefunde

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zu Vorbefunden übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

Klinische Information / Fragestellung

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.

IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor: 

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
    <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
            <text>Breast mass - left breast</text>
        </section>
    </component>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title> History of present illness </title>
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.left UOQ breast mass.</text>
        </section>
    </component>
</section>
Information icon.svg Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen. Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden

Grundleiden/Todesursache (klin.)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung Diagnosetext Zeitdauer
zwischen Krankheit
und Tod		 ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache) Ia) 1..1 0..1 1..1
Vorausgegangene Ursache Ib) 0..1 0..1 0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden) Ic) 0..1 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 0..1 
Was ist hier mit den Codes gemeint?

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung Diagnosetext ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache) Ia) 1..1 1..1
Vorausgegangene Ursache Ib) 0..1 0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden) Ic) 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1
Begleitkrankheit II 0..1 0..1 
Was ist hier mit den Codes gemeint?

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Äußere Leichenschau

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O


tbd

Innere leichenschau

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

tbd

Material

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zum Material übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Dieser Abschnitt spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes.

Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien synoptisch behandeln.

Das Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders".

Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.

Die verschiedenen Funktionen und Ausprägungen finden sich auch in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1. Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group of specimens)

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde fast vollständig übernommen werden:

Feld Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode) Art der Gewinnung
Specimen ID Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer) Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar Kommentar
Qualität Kommentar zur Materialqualität

Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen Codes entwickelt bzw. übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!!

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also dreigliedrig möglich sein:

Struktur tbd


Material-Hauptkategorie SNOMED CT Material-Subkategorie SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe 309072003 Bewegungsapparat, allgemein 309104000
Muskel 119331003
Knochen 430268003
Sehnen, Bänder, Gelenke 309107007
Weichgewebe allgemein 309072003
Brustdrüse / Axilla Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System Hämatopoetisches System, allgemein
Blut
Thymus
Tonsille/Adenoide
Knochenmark
Lymphatisches System, allgemein
Lymphknoten
Milz
etc. 
GH:in HL7 v26_appendix_a.pdf (Data definition tables) werden Kapitel 17.4.2 und 17.4.7 referenziert, die ich bisher nicht finden konnte!

Materialaufbereitung

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6).

Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.

Diese Section beschreibt die Materialaufbereitung: Repräsentative Proben und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken.

Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm title 1..1 required
1 act elm text 1..1 required Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information lesbar enthält.
1 act elm code CD 1..1 required
2 act att @code="46059-2" 1..1 required
2 act att @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required
2 act att @displayName="Special treatments and procedures section" 1..1 required
2 part elm 1..1 required
3 role elm author 1..1 required Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.


4 ent elm Person 0..1 optional Arzt

Diese Section enthält keine Subsections oder Entries.


Beispiel: 

<component>
  <section>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
    <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
     codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
    <title>PROCEDURE STEPS</title>
    <text>
      Probe 1 (bezeichnet mit  “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
      Restgewebe für Paraffinhistologie. 
      Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
    </text>
  </section>
</component>
Codes für immunhistochemische Färbungen

Antikörper

Code Antikörper Bedeutung
40563-9 Aktin(glattmuskulär)) reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8 Amyloid A reagiert mit Amyloid vom Typ AA
???? CD45 reagiert mit LCA
u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)


Antikörperklone

Klon (Code) Bedeutung
1A4 monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
mc1 monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
2B11 monoklonaler Maus-AK gegen LCA
PD7/26 monoklonaler Maus-AK gegen LCA
u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Antikörperhersteller

OID Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987 DAKO
2.16.840.1.113995 Roche
???? Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868 Ventana
1.3.6.1.4.1.492 DCS
u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????) 

Die Hersteller werden über die Klasse Entity mit @id identifiziert. Insofern wird diese Tabelle so nicht benötigt.

Antikörperklasse

Code Antikörperklasse Bedeutung
1 Klasse I AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie,

die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.

2 Klasse II AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit

direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.

3 CE AK mit CE-Kennzeichnung.

Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)


Protokoll der Färbung

Protokoll-ID
xyz
abc
u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????) 

Woraus ergibt sich diese Information? Wird die generiert? Dann ist es eine Instanz-ID!

GH: Wird vom Färbeautomaten via Pathologiesystem geliefert (wenn vorhanden)

Färbeintensität

Code Färbeintensität Bedeutung
0 keine keine Reaktion
1 schwach schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2 mittel mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3 stark starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbemuster

Code Färbemuster Bedeutung
0 keine Färbung keine Reaktion
1 nukleär Kerne gefärbt
2 zytoplasmatisch Zytoplasma gefärbt
3 membranständig_komplett Zellmembran vollständig gefärbt
4 membranständig_partiell Zellmembran teilweise gefärbt
5 Kombination aus 1-3 oder 4 mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code Verteilungsmuster Bedeutung
0 keine Färbung keine Objekte gefärbt
1 diffus homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2 fokal Objekte nur herdförmig gefärbt
3 basal Basalzellschicht gefärbt
4 luminal lumenseitige Zellschicht gefärbt
5 mosaik Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Anteil gefärbter Objekte

Anteil positiver Objekte Bedeutung
Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????) 

Sollte als physical quantity übermittelt werden.

Gewebetyp

Code Gewebetyp Bedeutung
1 Normalgewebe nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2 Tumorgewebe Tumorgewebe (Läsion)
3 Zellinie Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4 Positive Gewebskontrolle (extern) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5 Positive Gewebskontrolle (intern) Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6 Negative Gewebskontrolle (intern) Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7 Negative Färbekontrolle Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8 Externe Gewebskontrolle (separat) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9 Externe Gewebskontrolle (on-slide) Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Färbeergebnis

Code Färbeergebnis Bedeutung
0 negativ keine diagnostische Färbung
1 fraglich positiv unsichere diagnostische Färbung
2 positiv diagnostische Färbung
9 nicht auswertbar diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Fixierung und Einbettung

Code Fixierung Bedeutung
0 unfixiert frisches oder gefrorenes Gewebe
1 FFPE formalifixiert, paraffineingebettet
2 andere andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Bildanalyseprogramm

Programmname Hersteller Verwendungszweck
ImmunoRation http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III DAKO Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS Ventana/Roche Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)


Score-Typ

Code Name Bedeutung
1 Remmele-Stegner Hormonrezeptorexpression
2 Allred Hormonrezeptorexpression
3 Her-2-neu-Brust Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4 Her-2-neu-Magen Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????) 

FO: Scores und die Ergebnisse sollten gemäß Scores und Assessment DSTU übermittelt werden!

Score-Ergebnis

Score-Code Ergebnis Bedeutung
1 0 endokrin nicht responsiv
1 1 endokrin fraglich responsiv
1 2-12 endokrin responsiv
3 0 und 1+ keine Überexpression
3 2+ fragliche Überexpression
3 3+ Überexpression
u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????) 


Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?

Makroskopische Beschreibung

Intraoperativer Schnellschnitt
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description intraoperativer Schnellschnitt
LOINC Code Opt. Description
???? O


Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.

Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??

Mikroskopische Beschreibung

Die Abschnitte zur werden einzeln gemäß nachfolgender Spezifikation dargestellt, d.h. die entsprechenden Abschnitte werden nicht ineinander verschachtelt.

Immunhistologie
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.


Präparatradiographie
Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.

Unterbeauftragung

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

  • welches Material
  • welche Untersuchung
  • an wen gesandt

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

Diagnosen

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Diagnosen übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[1] zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1) 

Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!

Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden eine ausführliche kritische Gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O 
genauer klären, wie dieser Abschnitt heißen soll bzw. was darin enthalten ist!

Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Nach IHE_APSR ist sie Subsection der Diagnose.

Turmorformel

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden der Tumorformel übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel

In der Regel ist es für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig, die sog. Tumorformel nach dem Diagnoseleitfaden zu verschlüsseln.

Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Konsiliarpartners übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.

Weitergabemodus

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zum Weitergabemodus übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

tbd

Gruß

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt wird der Gruß übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Anlagen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung Datentyp OID
Antikörper (Kurzbezeichnung) Code oder String?? 2.16.840.1.113883.6.1
Klon String 1.2.276.0.76.5.????
Hersteller Code oder String?? 1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse CD ????
Protokoll-ID II 1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster CD 1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster CD 1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen PQ ??
Gewebetyp CD 1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis CD 1.2.276.0.76.5.????
Fixierung CD 1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm String 1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ vgl. Scores & Assessment DSTU
Score-Ergebnis vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Beispiel
Anti- körper Klon Her- steller AK- Klasse Proto- koll- ID Reak- tions-stärke Färbe- muster Vertei- lungs- muster %pos. Zellen Gewebe- typ Färbe- er- gebnis Fixie- rung Bild- analyse Score- Typ Score-Ergebnis
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz stark nukleär diffus 9 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio
Ki67 30-9 Ventana 2 xyz keine keine keine 0 neg.Färbe- kontrolle negativ FFPE
CK5/6 D5/16B4 DAKO 1 uvw mittel membran- st. komplett basal Tumor positiv FFPE
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 87 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio Rem- mele endokrin responsiv
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc stark nukleär diffus 95 ext. Positiv
on-slide-kontrolle		 positiv FFPE Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc mittel nukleär fokal 30 int. Positiv
kontrolle		 positiv FFPE Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX 1D5 / ER 2-123 DAKO 3 abc keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle		 negativ FFPE
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def mittel nukleär diffus 38 Tumor positiv FFPE Immuno- Ratio Rem- mele endokrin
responsiv
ER/PR pharmDX PgR 1294 DAKO 3 def keine keine keine 0 neg.Färbe
kontrolle		 negativ FFPE
Abbildung in CDA
Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.

 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Klon</th>
        <th>Hersteller</th>
        <th>AK-Klasse</th>
        <th>Protokoll-ID</th>
        <th>Reaktionsstärke</th>
        <th>Färbemuster</th>
        <th>Verteilungsmuster</th>
        <th>% pos. Zellen</th>
        <th>Gewebetyp</th>
        <th>Färbeergebnis</th>
        <th>Fixierung</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
        <td><content ID="d4"> </content></td>
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Fixierung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Gewebe" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>
Digitale Bilder

Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).

Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.

Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme Resektat
Kalk histologisch Ja
Kalk (mm) 0,2

Oder in XML: 

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Beispiele für Befunde

Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:

Beispiel 1

Material:

Zystenbalg Regio 38

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift


Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht

Material:

Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift



1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).


Unterschrift


Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht

Material:

1. Sentinel-LK re. 2. Segmentresektat Mamma re.

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3


Unterschrift


1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift


Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört. 


 <StructuredBody>
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    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
          Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
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    </section>
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    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title>Beurteilung</title>
      <text>
 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
 (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
 <br>
 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
 geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
 und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
 immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
 Tumorzellen. <br>
 Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
 Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
 das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
 (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
 nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
 sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
 mindestens die Abtragungsebene.<br>
 <br>
 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
 herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
 mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
 Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
 Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
 Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
 Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
 und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
 nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
 sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
 <br>
 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
 <br>
 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
 <br>
 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
 <br>
 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
      </text>
    </section>
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    <section>
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      <text>
 Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
 rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
 Schädigung zerstört.
      </text>
    </section>
  </component>
</StructuredBody>

Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Die Liste der Kodesysteme wurde auf eine eigene Seite ausgelagert.

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Befundinterpretation im Kontext

Code Codename Bedeutung
negativ nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
positiv zutreffend (z.B. für Malignität)
zweifelhaft nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)

Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

z.B. in folgendem Beispiel

Code Codename ja nein unsicher nicht bestimmbar keine Aussage
Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung x x x x
Übereinstimmung mit Referenzdiagnose x x x x
etc.

Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code Codename Bedeutung
2257 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision with wire-guided localization
2256 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Excision without wire-guided localization
662 Breast-Specimen-Specimen collection procedure Total mastectomy (including nipple and skin)
666 Breast-Specimen-Target site Lower inner quadrant
663 Breast-Specimen-Target site Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code Codename Bedeutung
EX expired verfallen
QS quantity not sufficient Menge nicht ausreichend
RB broken container Einsendegefäß zerbrochen
RE missing collection date fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R missing patient ID fehlender Patientencode
RE missing patient name fehlender Patientenname
etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code LOINC Code Name
22637-3 Path report.final diagnosis
33746-9 Pathologic findings
22636-5 Path report.relevant Hx
22633-2 Path report.site of origin
22634-0 Path report.gross description
22635-7 Path report.microscopic observation
22638-1 Path report.comments
22639-9 Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)


Cancer Check Lists

OID Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1 Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2 Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3 Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)

Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)

zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??
Name IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID
Material 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1 Generic-Specimen Collection Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
RR_Infiltration_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement BL
RR_Infiltration_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141 Generic-In situ neoplasm-Margins involvement BL
RR_Infiltration 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142 Generic-Lesion-Margins involvement BL
Fokalität_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
TNM-Deskriptoren 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
Abstand_Nächster_RR_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
Abstand_Nächster_RR_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146 Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
Lymphgefäßinvasion 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion BL
Lymphknotensampling 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling BL
Ausdehnung 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
Histol_Grad_2Stufig 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
Histol_Grad_WHO 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
Perineuralscheideninvasion 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion BL
Lokalisation_RR 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
Lokalisation_Läsion_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
Lokalisation_Lymphknoten 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
Lymphknoten_befallen 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved INT
Lymphknoten_untersucht 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined INT
pM 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
pN 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
Probengewicht_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight PQ
pT 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
Behandlungseffekt 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
Läsionsgröße_Zusatzdimension 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension PQ
Läsionsgröße_größteDimension 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension PQ
Probengröße_Zusatzdimension_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension PQ
Probengröße_größteDimension_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension PQ
HistologischerTyp_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
MakroskopischerTyp_INV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168 Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
Lokalisation_Läsion_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169 Generic-In situ neoplasm-Lesion site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
HistologischerTyp_CIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170 Generic-In situ neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
Fokalität 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171 Generic-Lesion-Lesion focality 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
Lokalisation 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172 Generic-Lesion-Lesion site 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
HistologischerTyp 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173 Generic-Lesion-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
Probenintegrität 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174 Generic-Specimen-Specimen integrity 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2

Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)

ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5 801 Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5 802 Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6 1597 Multiple primary tumors
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6 1598 Recurrent
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6 1599 Post-treatment
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245 623 High grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245 624 Low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246 569 G1: Well differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246 570 G2: Moderately differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246 571 G3: Poorly differentiated"
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9 1433 Concept pM UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8 1432 Concept pN UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7 1431 Concept pT UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 734 No residual tumor (complete response, grade 0)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 735 Moderate response (grade 2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 736 No definite response identified (grade 3, poor or no response)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10 2271 Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3 799 Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3 800 Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333 ?? ??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2 797 Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2 798 Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)

Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID
DCIS_CRM_DIST 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419 Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
DCIS_GRAD 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444 Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446 Breast-In situ neoplasm-Histologic type 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442 Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension PQ
DCIS_MARG_INVOLV 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414 Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension BL
DCIS_NECROSIS 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429 Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin PQ
INV_ER 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416 Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method) 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32
etc. 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x

Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)


ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 743 low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 744 intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23 745 high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2308 Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2309 Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2557 DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2558 DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2559 DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2560 DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2561 DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254 2562 DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2168 Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2169 Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253 2170 Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 1602 No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 2269 Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31 2270 Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 740 No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 2267 Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34 2268 Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 741 Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 742 Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32 1925 Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x yy etc.

Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID

TBD

Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)

ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value

TBD

Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)

Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome

Name_LL IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID IHE_PAT_Element_name ValueSetID

TBD

Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)

ValueSetID PathLex_Code PathLex_Value

TBD

Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)

Beispieldokument

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          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
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        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
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        <component> <!-- Anrede -->
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          <text>
             <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
             <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                        des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
              </paragraph>
          </text>
        </section>
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      <component> <!-- Fragestellung -->
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          <code code="X-RFR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <title>Fragestellung</title>
          <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
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        <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
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          <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
          <text>
             <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
             </paragraph>
          </text>
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          <!--
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          <title>xxxx</title>
          <text>xxxxxx</text>
        </section>
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        <!-- Empfehlung -->
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          <title>Weitergabe</title>
          <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
        </section>
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      <component> <!-- Schlusstext -->
        <section>
          <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
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